杜彭 天津市第四中心醫(yī)院腎內(nèi)科 （天津 300140）

內(nèi)容提要： 慢性腎臟病向終末階段逐漸進(jìn)展即為終末期腎?。‥SRD），目前主要采取透析治療以維持生命。腹膜透析（PD）與血液透析（HD）各有優(yōu)缺點(diǎn)，例如與PD相比，HD更加充分，但不適用于伴隨出血性疾病、嚴(yán)重血管病變或心臟疾病者。透析技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟使終末期腎病患者的生存期逐漸延長(zhǎng)，但透析治療仍會(huì)引起諸多并發(fā)癥，導(dǎo)致透析患者仍有較高的病死率?，F(xiàn)從萬方、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中查閱大量資料，將HD與PD治療ESRD的研究進(jìn)展綜述如下。

目前全球范圍內(nèi)ESRD患者數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，資料稱[1]我國(guó)有10.8%為慢性腎臟?。–KD）患者，其中向ESRD進(jìn)展者約為1%。腎移植、PD及HD為ESRD主要替代療法，其中腎移植最為理想，但受限于患者自身經(jīng)濟(jì)水平與腎源不足等因素而無法推廣，透析治療為目前主要選擇。HD與PD各有優(yōu)勢(shì)，其中PD被提倡作為ESRD的首選療法，因其對(duì)殘余腎功能的保護(hù)作用較為突出。但隨著PD時(shí)間不斷延長(zhǎng)，其透析充分性與腹膜功能也會(huì)隨之下降，長(zhǎng)期開展單一的PD難以充分清除液體與溶質(zhì)，而增加透析液劑量可增強(qiáng)效果，但是會(huì)引起腹膜功能衰竭或纖維化而導(dǎo)致殘余腎功能丟失等?；诖?，臨床逐漸采取HD聯(lián)合PD（PHD）的方式，兼具PD與HD的優(yōu)勢(shì)，不僅可將患者臨床癥狀有效減輕，還可改善預(yù)后，并提高生存質(zhì)量。本文先分析HD與PD的應(yīng)用情況，再綜述PHD治療ESRD的應(yīng)用情況。

1.HD與PD

1.1 HD

HD與PD均為經(jīng)由半透膜將體內(nèi)多余水分、代謝廢物清除并維持酸堿平衡與水電解質(zhì)平衡的方法，目前我國(guó)HD患者數(shù)量占86.04%，PD患者占13.96%。HD使用的透析器主要由中空纖維組成，透析溶液接近于身體濃度，對(duì)半透膜原理予以利用，經(jīng)擴(kuò)散后將各種多余的代謝廢物或有害物質(zhì)及過多的電解質(zhì)等向體外移出。研究稱[2]HD患者普遍存在容量超負(fù)荷，增加外周血管阻力與心臟輸出量，誘發(fā)高血壓后引起左心室肥厚，增加病死率，因此需要采取系列新技術(shù)以評(píng)估容量狀態(tài)，但需要大樣本、長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)以驗(yàn)證，并輔助延長(zhǎng)HD時(shí)間與限制鈉攝入，有利于維持容量平衡并達(dá)到理想的干體重。谷常虹等[3]對(duì)42例糖尿病腎病行HD治療，發(fā)現(xiàn)提前開展HD可將糖尿病腎病向ESRD的進(jìn)展速度減緩并減少并發(fā)癥；董晶瑩等[4]對(duì)老年ESRD患者分別采取HD與PD治療，結(jié)果顯示二者療效相當(dāng)，但PD在減少系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與維持營(yíng)養(yǎng)狀況方面更有利?？梢奌D雖然治療ESRD有一定效果，但整體療效還是不及PD。

1.2 PD

聶晨等[5]比較ESRD患者分別采取HD與PD治療的醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)PD的直接醫(yī)療費(fèi)用比HD更低。近年來臨床推廣自動(dòng)腹膜透析技術(shù)，患者只需每日管理管路，操作更加簡(jiǎn)易，且有確切療效。但目前國(guó)內(nèi)多使用國(guó)外進(jìn)口的自動(dòng)腹膜透析機(jī)，價(jià)格昂貴，不符合我國(guó)國(guó)情?；诖宋覈?guó)研發(fā)出國(guó)產(chǎn)杰瑞自動(dòng)腹膜透析機(jī)，氣壓驅(qū)動(dòng)原理設(shè)計(jì)先進(jìn)，且性能指標(biāo)、結(jié)構(gòu)與進(jìn)口機(jī)器一致。趙慧萍等[6]對(duì)維持性PD患者使用杰瑞自動(dòng)腹膜透析機(jī)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其達(dá)到主要與次要有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，且符合安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)其安全性與有效性與Baxter腹膜透析機(jī)相當(dāng)。賴汝楠等[7]設(shè)計(jì)一款智能腹膜透析機(jī)，主要面向社區(qū)與家庭，可實(shí)現(xiàn)智能化控制，將人為操作減少以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，還能實(shí)現(xiàn)PD遠(yuǎn)程會(huì)診，不僅可滿足廣大尿毒癥患者需求，而且還可將國(guó)外品牌壟斷現(xiàn)象打破，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療器械的發(fā)展。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)等編制《自動(dòng)化腹膜透析中國(guó)專家共識(shí)》[8]，其中提到自動(dòng)化腹膜透也會(huì)引起并發(fā)癥，如腹透液引出有腹痛癥狀、透析管移位或網(wǎng)膜包裹、透析充分性不達(dá)標(biāo)、氣腹、腹膜炎等，還需臨床深入研究并不斷更新，以最大限度規(guī)避上述并發(fā)癥。

目前臨床充分證實(shí)PD治療ESRD的整體療效優(yōu)于HD。卓建欽[9]的研究結(jié)果顯示與HD相比，PD對(duì)ESRD患者心臟功能與結(jié)構(gòu)的影響更小，這可能關(guān)聯(lián)于HD會(huì)損傷殘余腎功能并引起貧血、血流動(dòng)力學(xué)與血壓不穩(wěn)定等因素，因此PD是更理想的透析方式。靳敬偉等[10]認(rèn)為與HD相比，PD治療 ESRD的總體療效更顯著，突出表現(xiàn)在殘余腎功能的保護(hù)、血糖與血壓控制及生活質(zhì)量改善方面。可能關(guān)聯(lián)于PD的透析膜主要為腹膜，可分離腹腔內(nèi)的血液與注入的透析液，有利于清除毒素，將內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且操作簡(jiǎn)易，不會(huì)明顯影響血流動(dòng)力學(xué)，且超濾時(shí)連續(xù)與緩慢，可將大中分子物質(zhì)更好去除，為殘余腎功能提供更好保護(hù)。賀麗娟等[11]選取173例持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）患者作為研究對(duì)象，以轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%為界分組，結(jié)果顯示≥20%組的1年生存率為97.22%，3年累積生存率為94.22%，高于＜20%組83.94%與78.83%，且鐵代謝異常危險(xiǎn)因素可能為前白蛋白、Hb、年齡等。朱雪麗等[12]選取200例ESRD患者，分別開展HD與PD治療，結(jié)果顯示PD組療效更好，且炎癥因子水平、血脂及氧化應(yīng)激水平改善更明顯，與劉愛英等[13]的結(jié)果一致。原因在于HD雖然可對(duì)機(jī)體鈣磷代謝紊亂予以維持，將營(yíng)養(yǎng)不良與貧血狀態(tài)改善，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，但無法有效改善血脂。而PD的半滲透膜為腹膜，可利用濃度梯度差持續(xù)更換，將毒素與廢物更好清除，將血脂代謝紊亂糾正，將機(jī)體中分子物質(zhì)清除的同時(shí)調(diào)節(jié)與抑制炎癥因子與氧化應(yīng)激指標(biāo)。但臨床實(shí)踐表明PD時(shí)間延長(zhǎng)后效果會(huì)下降，還會(huì)對(duì)機(jī)體糖脂代謝產(chǎn)生影響，且因透析不充分而出現(xiàn)系列癥狀，因此臨床開始采取PHD治療模式。

2.PHD的研究進(jìn)展

2.1 PHD的適應(yīng)癥

PHD治療模式由日本于上世紀(jì)90年代引進(jìn)，國(guó)家腎臟基金會(huì)-透析結(jié)果質(zhì)量倡議推薦其適應(yīng)證為每周肌酐清除率（WCC）在60L/1.73m2。HD進(jìn)行1次的肌酐清除率等同于PD2～3次，因此對(duì)于沒有達(dá)到WCC標(biāo)準(zhǔn)者可在PD基礎(chǔ)上將HD次數(shù)增加。接受長(zhǎng)期PD治療者若殘余腎功能丟失導(dǎo)致效果不佳，若要將PD透析劑量增加，則可將PHD作為過渡期療法，便于后續(xù)開展腎移植或轉(zhuǎn)HD治療。對(duì)于已經(jīng)將透析量增加但溶質(zhì)仍然清除不足者也需實(shí)施PHD治療。PD最常見的死亡原因?yàn)槌瑸V衰竭，最常見的退出原因?yàn)橥肝霾怀浞?，因此?duì)生物不相容透析液導(dǎo)致的腹膜功能衰竭或腹膜纖維化者也要盡早實(shí)施PHD治療。PHD既將PD居家治療的便利性保留下來，也將HD治療次數(shù)增加，確保透析充分性。此外，對(duì)于住址偏遠(yuǎn)無法頻繁往返醫(yī)院、行動(dòng)不便及高齡患者而言，PHD將原有治療習(xí)慣最大限度保留。張席軍等[14]選取100例ESRD患者均實(shí)施不低于3個(gè)月的透析治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HD組2例轉(zhuǎn)換成PD，5例需腎移植，死亡41例；PD組5例轉(zhuǎn)成HD，4例需腎移植，死亡37例；多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)HD生存率主要影響因素為CCI值≥5、糖尿病腎病及≥80歲，PD的影響因素為為前白蛋白＞30g/L、血漿白蛋白＜35g/L及≥80歲，故而推薦對(duì)高齡患者實(shí)施PHD治療。

2.2 PHD的主要優(yōu)勢(shì)

PHD治療模式的主要優(yōu)勢(shì)在于以下幾點(diǎn)：其一，可將腹膜超濾功能減退延緩。長(zhǎng)期PD腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)異常主要指超濾衰竭，第1年發(fā)生率為2.6%，第2年為9.5%，第6年超過30%。PD患者若腹膜長(zhǎng)期在高滲葡萄糖透析液中暴露會(huì)加速超濾功能衰退，導(dǎo)致腹膜硬化癥風(fēng)險(xiǎn)增加，而PHD可有效規(guī)避此缺陷。其二，PHD可對(duì)容量平衡予以調(diào)節(jié)。慢性液體超負(fù)荷密切關(guān)聯(lián)于透析治療患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與致死率。PD患者殘余腎功能喪失后液體超負(fù)荷更易發(fā)生，基于容量控制層面，PD對(duì)殘余腎功能的依賴程度高于HD，而每次開展HD治療時(shí)PHD均能將過量液體清除，且PHD可將HD治療頻率降低，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)缺乏穩(wěn)定性的患者而言更加適用。透析患者并發(fā)癥中以心血管疾病最嚴(yán)重，透析液體超負(fù)荷為主要原因，而PD向PHD轉(zhuǎn)換可對(duì)心血管疾病予以有效預(yù)防，進(jìn)而將心腎功能與血壓水平有效改善與調(diào)節(jié)。其三，PHD還可對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況予以有效改善，因長(zhǎng)期丟失蛋白、慢性疾病消耗及攝入量下降等因素，透析患者多數(shù)存在營(yíng)養(yǎng)不良與貧血癥狀，而PHD可將透析充分性與蛋白攝入量增加，進(jìn)而將營(yíng)養(yǎng)狀況改善。其四，與PD相比，PHD的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

2.3 PHD的應(yīng)用情況

常規(guī)而言PHD治療1周即可，其中PD為5～6d，HD為1d且4h/次，透析器使用高通量膜。顧怡鈺等[15]認(rèn)為將PD充分性提升有利于將心室重構(gòu)延緩，對(duì)心臟功能的維持具有重要意義。魯乃紅等[16]認(rèn)為PHD可有效提高PD透析的充分性，進(jìn)而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，其選取80例PD不充分的ESRD患者，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)良好率從31.25%提升至63.75%，且甲狀旁腺激素從（363.75±36.58）ng/L降低至（188.47±18.63）ng/L，Kt/V從（1.51±0.12）提升至（1.93±0.15），血白蛋白水平從（37.07±3.28）g/L提升至（40.89±4.02）g/L，血磷、肌酐等指標(biāo)則明顯下降，尿量、血壓及每周EPO用量也顯著降低，HD的并發(fā)癥從17.5%降低至2.5%。趙靜瑜等[17]選取50例老年ESRD患者，分別實(shí)施HD、PD及PHD，結(jié)果顯示PHD組心功能改善更明顯，腎衰竭也得以明顯延緩，并發(fā)癥顯著降低，可見PHD更有利于提高生存率并延緩疾病進(jìn)展。曾穎等[18]選取43例容量負(fù)荷增加且透析不充分的PD患者實(shí)施PHD治療，結(jié)果顯示患者營(yíng)養(yǎng)狀況與貧血癥狀得以明顯改善，且有效保護(hù)心臟功能與結(jié)構(gòu)及腹膜；劉歡等[19]選取97例尿毒癥患者，分別開展PD與PHD治療，結(jié)果顯示PHD組患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心腎功能得以明顯改善，透析并發(fā)癥也顯著下降。PHD還有利于改善透析患者生活質(zhì)量，陳敬涵[20]選取64例PD改PHD治療者，顯示SF-36生活質(zhì)量評(píng)分明顯提升，但目前大樣本高質(zhì)量的研究報(bào)道較少。此外，與PD相比，PHD的腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很低，可能關(guān)聯(lián)于PHD治療會(huì)減少PD操作次數(shù)，改善微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)后將機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，但在PHD治療期間仍要密切關(guān)注患者殘余腎功能的變化。

3.結(jié)論與展望

HD與PD治療ESRD各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但PHD可對(duì)單一透析技術(shù)的缺陷予以彌補(bǔ)并為殘余腎功能提供保護(hù)。臨床還需開展深入研究以明確PHD的應(yīng)用時(shí)機(jī)，并探討在HD治療但容量管理能力差及新發(fā)ESRD患者中的應(yīng)用價(jià)值。PHD可作為PD患者轉(zhuǎn)為HD或等待腎移植的橋梁，但PHD的醫(yī)保問題亟待解決。此外，還要了解PHD治療期間患者的真實(shí)感受比如身心舒適度，以適應(yīng)生物-心理-社會(huì)的新型醫(yī)學(xué)模式。