劉靜昀 張家立 梁小鑫 孔慶峰

后縱韌帶骨化癥(thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是指多因素導(dǎo)致的異位骨質(zhì)增生和后縱韌帶鈣化的一種慢性進(jìn)展性疾病[1]?？梢鹱倒塥M窄，椎間孔容積變小，進(jìn)而壓迫脊髓和神經(jīng)根導(dǎo)致脊髓的損傷和神經(jīng)根刺激癥狀的出現(xiàn)[2]。OPLL主要發(fā)生于東亞人群，這可能與基因、飲食及生活習(xí)慣有關(guān)，其中日本的OPLL發(fā)病率尤其高，為1.9%～4.3%[3]。有研究表明，大概有70%的OPLL發(fā)生于頸椎，15%發(fā)生于胸椎[4]。胸椎后縱韌帶骨化癥(T-OPLL)多見(jiàn)于中上段胸椎，且常合并黃韌帶骨化造成脊髓的前后方同時(shí)壓迫，椎管狹窄癥狀較頸椎更為明顯，由于此病起病隱匿，不像頸椎OPLL那樣容易被發(fā)現(xiàn)，而大多數(shù)患者初次就診時(shí)往往是因?yàn)槌霈F(xiàn)了嚴(yán)重的壓迫表現(xiàn)。T-OPLL患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性的神經(jīng)根受壓及脊髓損傷癥狀，保守治療效果欠佳，往往需要采用徹底的手術(shù)減壓來(lái)治療。但胸椎后凸的生理結(jié)構(gòu)、薄弱的血供系統(tǒng)以及壓迫主要來(lái)自胸脊髓的腹側(cè)等原因讓這類(lèi)手術(shù)成為脊柱手術(shù)的難點(diǎn)之一。目前關(guān)于胸椎OPLL的術(shù)式呈現(xiàn)多樣化，但各種術(shù)式的適用范圍及療效尚不十分明確。本文對(duì)T-OPLL的診斷、分布分型、術(shù)式及術(shù)后并發(fā)癥等的研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 胸椎OPLL的診斷

T-OPLL的診斷主要依賴(lài)于影像學(xué)檢查。理論上來(lái)說(shuō)，側(cè)位X線片能夠觀察到椎體后緣后縱韌帶的情況，但因?yàn)樾刈堤幱欣吖堑恼趽酢?dǎo)致該處的影像表現(xiàn)不明顯，難以區(qū)分肋骨與骨化的后縱韌帶。因此X線片不作為T(mén)-OPLL的診斷手段，CT具有比X線片更高的敏感度，能夠更好地觀察T-OPLL的內(nèi)部情況，矢狀位的CT掃描可以通過(guò)觀察后縱韌帶骨化的形態(tài)來(lái)進(jìn)行分型分類(lèi)，CT三維重建可以進(jìn)一步明確T-OPLL的形態(tài)[5]。Fujimori等[6]報(bào)道T-OPLL的CT檢出率為1.6%，且能在軸位CT上明顯的觀察到骨化韌帶的大小及椎管狹窄的程度，三維重建能夠更清晰的觀察到骨化韌帶的分布情況，對(duì)于醫(yī)生對(duì)病變程度的把握以及后續(xù)制定治療方案都有重大意義。Hida等[7]認(rèn)為CT上所表現(xiàn)的“單層征”、“雙層征”征象能夠表明硬脊膜受累鈣化或者骨化，“單層征”提示骨化塊呈現(xiàn)均勻的高密度；“雙層征”在CT上表現(xiàn)為中間低密度的肥厚的后縱韌帶把前后兩個(gè)高密度區(qū)分隔開(kāi)，與“單層征”相比，“雙層征”征象更能反映硬脊膜的骨化。通過(guò)CT檢查出T-OPLL后進(jìn)行磁共振成像(MRI)也是必需的，雖然MRI對(duì)于T-OPLL的檢出的準(zhǔn)確率不高，但磁共振可以反映脊髓的受壓程度、脊髓信號(hào)的改變以及椎間孔狹窄的情況。

但是CT和MRI對(duì)于早期的T-OPLL病變不夠敏感，且成本較高，因此也需要一些花費(fèi)較低同時(shí)也能起到初步診斷的檢查手段進(jìn)入臨床。電生理檢查被認(rèn)為是可以評(píng)估T-OPLL患者椎管的狹窄程度的一種輔助手段。Chiodo等[8]認(rèn)為嚴(yán)格的肌電圖檢查能夠在T-OPLL患者M(jìn)RI檢查后進(jìn)一步篩選，減少誤診的可能性。Sakayama等[9]發(fā)現(xiàn)T-OPLL患者腦脊液中的透明質(zhì)烷水平遠(yuǎn)高于正常人，因此他認(rèn)為腦脊液檢查可以作為診斷該病的一種輔助手段。目前對(duì)于該病的診斷還是以影像學(xué)檢查為主，輔以其他檢查來(lái)進(jìn)行明確診斷，明確的診斷是后續(xù)的治療方案制定的重要基礎(chǔ)。

2 胸椎OPLL的分布及分型

脊髓的血供非常豐富，大根的根動(dòng)脈主要分布在C6、T9、L2節(jié)段[10]。Matsumoto等[11]通過(guò)對(duì)154例胸椎OPLL患者回顧性研究得出：T1～T4為骨化頻率最高的節(jié)段，T5～T次之，T9～T12相對(duì)最少。李危石等[12]也得出大致相同的結(jié)論，這可能與胸段的血供薄弱有關(guān)。從解剖上看，胸椎椎管大致呈現(xiàn)一個(gè)圓形，橫徑大致在15～20 mm，矢狀徑在14～15 mm，其中胸4～10的在整個(gè)脊柱椎管中無(wú)論是矢狀徑還是橫徑都是最小的，在這個(gè)范圍的椎管內(nèi)硬脊膜占據(jù)了整個(gè)椎管的2/3，加上胸椎后凸的生理特性，這就導(dǎo)致這個(gè)范圍的緩沖余地小[13]。

CT及MRI通過(guò)觀察骨化的形態(tài)、節(jié)段分布、脊髓受壓的程度可以確診胸椎后縱韌帶骨化癥并對(duì)其進(jìn)行分型。為了加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，日本學(xué)者Sartip等[14]于1994年基于OPLL的形態(tài)分為鳥(niǎo)嘴型、線狀型、連續(xù)波浪型、連續(xù)柱狀型和混合型，這也是目前應(yīng)用最為廣泛的一種分類(lèi)方式。Matsumoto等[11]在一項(xiàng)多中心調(diào)查中對(duì)154例T-OPLL患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中鳥(niǎo)嘴型為29.2%，線狀型為5.2%，連續(xù)波浪型為29.9%，連續(xù)柱狀型為16.9%，混合型為8.8%，由此可見(jiàn)骨化灶不但局限于一個(gè)椎體，往往會(huì)累計(jì)多個(gè)椎體。一項(xiàng)中國(guó)北方多中心的流行病學(xué)調(diào)查顯示OPLL患者以連續(xù)型和鳥(niǎo)嘴型最為多見(jiàn)[15]。但由于這種分類(lèi)方法基于動(dòng)力學(xué)來(lái)進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)意義不是很大，于是劉嘯等[16]基于患者的MRI、CT特征及T-OPLL對(duì)相應(yīng)節(jié)段壓迫范圍、骨化后的后縱韌帶所屬分型提出一種新的分類(lèi)方法：Ⅰ型為上胸椎(T1～4)壓迫1～2個(gè)節(jié)段； Ⅱ型為中下胸椎(T5～12)壓迫1～2個(gè)節(jié)段， 其中Ⅱ型還細(xì)分為ⅡA型和ⅡB型 前者指后縱韌帶骨化的節(jié)段不合并黃韌帶骨化(OLF)，ⅡB型則合并OLF；Ⅲ 型為骨化灶≥3個(gè)節(jié)段；Ⅳ型為跳躍型 OPLL，ⅣA 型為間隔≥3個(gè)節(jié)段，ⅣB型為間隔<3個(gè)節(jié)段。Ⅰ型、ⅡB 型均采用“涵洞塌陷法”360°環(huán)形減壓術(shù)；ⅡA型采用側(cè)前方胸膜外入路胸脊髓腹側(cè)減壓術(shù)；Ⅲ型先行椎板切除術(shù)，如術(shù)中超聲提示仍有前方壓迫，進(jìn)一步行脊髓前方骨化后縱韌帶的減壓；ⅣA 型原則上優(yōu)先解除上位壓迫或壓迫重的或神經(jīng)體征定位明確的節(jié)段，ⅣB 型治療原則同Ⅲ型。Kurosa等[17]提出可以根據(jù)在矢狀位CT上測(cè)量出椎管狹窄率最高節(jié)段的分布情況來(lái)對(duì)T-OPLL進(jìn)行分型：(1)位于頸椎與胸椎過(guò)渡處“S”形節(jié)段部分；(2)位于“S”形最高節(jié)段以上的節(jié)段；(3)位于“S”形最高節(jié)段以上的節(jié)段且合并位于最高節(jié)段以下節(jié)段的黃韌帶骨化。他們認(rèn)為第1型無(wú)論是后方還是前方減壓都適用，對(duì)于第2型后路減壓的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，無(wú)論胸椎后凸的程度如何都應(yīng)首選前方入路進(jìn)行骨化灶的切除，第3型經(jīng)胸脊髓前方減壓手術(shù)往往由于其他術(shù)式。

當(dāng)然所有目前提出的分型都是為了給后續(xù)治療方案的制定提供幫助，各種分型方法的提出也說(shuō)明了目前的分型方法還是存在一定的缺陷，還需要更科學(xué)的分型方法來(lái)指導(dǎo)臨床上手術(shù)方案的制定。

3 胸椎OPLL的外科治療

胸椎后縱韌帶骨化癥不同于頸椎后縱韌帶骨化癥，T-OPLL可長(zhǎng)期無(wú)明顯癥狀，臨床上容易發(fā)生誤診、漏診，但一旦出現(xiàn)癥狀，往往已經(jīng)處于比較嚴(yán)重的階段，且由于胸椎活動(dòng)度小，一旦出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，以靜臥為主的保守治療效果很不理想且容易導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，因此手術(shù)進(jìn)行減壓是目前最好的治療方式。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)胸椎OPLL主要分為直接減壓和間接減壓，直接減壓是指通過(guò)直接切除壓迫脊髓的骨化的后縱韌帶，術(shù)式包括前方劈胸骨或鎖骨入路減壓術(shù)，側(cè)前方入路減壓術(shù)，后方入路的360°環(huán)形減壓術(shù)及前后方聯(lián)合入路減壓術(shù)。間接減壓通過(guò)間接擴(kuò)大椎管內(nèi)容積以達(dá)到減輕脊髓壓迫，擴(kuò)大脊髓飄動(dòng)范圍達(dá)到減壓效果，目前術(shù)式有后壁切除加植骨融合術(shù)，后路椎板切除術(shù)[18]。

3.1 前路直接減壓 經(jīng)前方入路直接進(jìn)行骨化后縱韌帶的切除具有徹底清除病灶，達(dá)到完全解壓的效果，是目前公認(rèn)為治療T-OPLL首選[19]。前方入路分為劈胸骨或鎖骨入路和經(jīng)胸膜外和腹膜外進(jìn)入進(jìn)行椎體切除術(shù)，前者適用于上胸椎(T1～T3)，后者主要用于中下胸椎(T4～T11)[20]。但前入路的手術(shù)方式需要暴露的視野較大，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，且由于手術(shù)操作區(qū)域較深，操作視野小，需要使用的器械較多，這無(wú)形中給術(shù)者帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。后縱韌帶骨化后往往會(huì)與硬脊膜形成粘連[21]，因此在切除病灶時(shí)容易損傷硬脊膜、神經(jīng)根，造成不可逆的后遺癥。Min等[22]通過(guò)對(duì)行前路減壓的19例胸椎OPLL患者平均27個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)有2例(10.5%)脊髓病變惡化和6例(31.6%)腦脊液漏。并發(fā)癥的總體發(fā)生率為42.1%，術(shù)后有6例(31.6%)患者自訴癥狀沒(méi)有改善或者改善不明顯。Yu等[23]報(bào)道了2例通過(guò)微小切口經(jīng)胸側(cè)前方進(jìn)行減壓，他們認(rèn)為這種術(shù)式可以提供后路手術(shù)所不能提供的脊髓前方以及側(cè)方的視野，可以在肉眼直視下切除骨化灶，最大可能的不損傷神經(jīng)根，且因?yàn)椴恍枰獌?nèi)固定保證了胸椎的穩(wěn)定性，但同時(shí)他們也提出這種術(shù)式只適用于中下胸椎最多兩個(gè)椎體的病變，上胸椎進(jìn)行該種術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)較大，不建議使用。趙建民等[24]通過(guò)對(duì)20例行前路減壓植骨融合治療患者進(jìn)行平均26個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)有5例出現(xiàn)了脊髓癥狀。

理論上來(lái)說(shuō)胸椎OPLL的壓迫主要來(lái)自前方，經(jīng)前方入路可以對(duì)病灶完全切除、充分解壓，此種術(shù)式應(yīng)該是最合理的。但相關(guān)文獻(xiàn)很多都提到了前路減壓后不可避免的出現(xiàn)了或多或少的并發(fā)癥[25,26]，在剝離與硬脊膜粘連的后縱韌帶時(shí)容易損傷且不易清楚干凈，破壞硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏的現(xiàn)象也有不少報(bào)道，因此對(duì)于這種術(shù)式的適應(yīng)范圍尚有很大爭(zhēng)議。不過(guò)目前普遍認(rèn)為前路減壓對(duì)短節(jié)段的OPLL療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段，長(zhǎng)節(jié)段的減壓術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，手術(shù)效果較差。前路減壓手術(shù)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于后路手術(shù)，且對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段的胸椎后縱韌帶骨化癥并不適用，總體來(lái)說(shuō)前路直接減壓優(yōu)缺點(diǎn)都很明顯，臨床醫(yī)生在制訂方案的時(shí)候需要綜合患者情況來(lái)適當(dāng)選擇是否采用前路直接減壓。

3.2 后路間接減壓 后路減壓作為一種不直接對(duì)T-OPLL進(jìn)行切除，而是對(duì)椎體后方的椎板以及可能存在的骨化的黃韌帶進(jìn)行切除，使脊髓向后漂移的空間變大，避免前方骨化韌帶壓迫脊髓而后方不能留有空間進(jìn)行移動(dòng)，以達(dá)到間接減壓的效果，但因?yàn)樾刈岛笸沟纳硖攸c(diǎn)，胸段的脊髓向后漂移的空間有限，前方骨化的后縱韌帶作為壓迫的主要來(lái)源并沒(méi)有得到解決，所以后路減壓效果往往不佳[27,28]。

目前后路間接減壓應(yīng)用最為廣泛的是單純椎板切除術(shù)和后路減壓融合術(shù)，有研究對(duì)18例患者進(jìn)行單純椎板減壓術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有12例患者并沒(méi)有得到充分的減壓，其中還有2例出現(xiàn)了腦脊液漏，1例的神經(jīng)根發(fā)生難以恢復(fù)的損害[29]。Yamazaki等[30]通過(guò)一項(xiàng)針對(duì)51例T-OPLL患者分別采用三種不同術(shù)式回顧性分析，來(lái)評(píng)估各種術(shù)式的術(shù)后療效，行前路減壓術(shù)的患者有16例，行椎管后壁切除間接減壓術(shù)的有18例，行后路減壓加融合術(shù)的有17例，并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪，最后發(fā)現(xiàn)行椎管后壁切除間接減壓術(shù)平均恢復(fù)率僅為41.9%，遠(yuǎn)低于前路減壓術(shù)組的62.1%和后路減壓加融合術(shù)組的59.3%，他們認(rèn)為單純后路椎板切除術(shù)破壞了脊柱的穩(wěn)定性，胸椎后凸角度不但沒(méi)有得到糾正還因力學(xué)特征脊髓向后移動(dòng)，導(dǎo)致脊髓功能進(jìn)一步的惡化，在他們的研究病例中都出現(xiàn)了術(shù)后立即以及晚期脊髓、神經(jīng)的惡化，因此他們認(rèn)為任何分型的T-OPLL都應(yīng)該在后路減壓的基礎(chǔ)上加融合器。Yamazaki等[31]認(rèn)為胸脊髓血供較差，脊柱序列的輕微改變都可能造成嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)損傷，通過(guò)椎板切除后進(jìn)行損傷節(jié)段的固定融合手術(shù)效果明顯優(yōu)于單純后路椎板切除術(shù)，因此減壓并融合是減少術(shù)后并發(fā)癥行之有效的術(shù)式。Ando等[32]對(duì)10例T-OPLL患者行后路減壓并內(nèi)固定融合治療，術(shù)后患椎部分的后凸角降至21°，比術(shù)前下降了14°，且未有1例出現(xiàn)脊髓損傷現(xiàn)象，患者的恢復(fù)了高達(dá)六成，所以他們認(rèn)為這種術(shù)式不僅達(dá)到了減壓的目的還防止了胸椎后凸的加重，而單純的后路椎板切除術(shù)破壞了脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能損害的風(fēng)險(xiǎn)性增加。

后路間接減壓由于無(wú)需直接剝離骨化的后縱韌帶與硬脊膜之間的黏連，減少了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)視野較前路大，降低了手術(shù)操作難度，又能對(duì)骨化的黃韌帶一并切除，適合前路減壓風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大的T-OPLL患者或者長(zhǎng)節(jié)段的T-OPLL，但該類(lèi)術(shù)式并沒(méi)有對(duì)骨化的后縱韌帶進(jìn)行切除，存在一定的復(fù)發(fā)隱患，因此它的效果也不及其他術(shù)式理想，但因?yàn)楹舐肥中g(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥較前路較為少見(jiàn)，被認(rèn)為是一種適用于前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，多個(gè)椎體連續(xù)的T-OPLL的手術(shù)方式。

3.3 后路環(huán)形直接減壓 對(duì)于T-OPLL合并有嚴(yán)重的OLF患者，單純的后路或者前路減壓都不能取得良好的減壓效果，近年來(lái)有許多學(xué)者提出了經(jīng)后路環(huán)形減壓術(shù)的手術(shù)方式，這種術(shù)式的 所有操作都是在直視下進(jìn)行，一定程度上減少了因手術(shù)視野不佳導(dǎo)致的脊髓神經(jīng)損傷。Hu等[33]對(duì)26例T-OPLL行后路環(huán)形減壓術(shù)的患者進(jìn)行了2年的隨訪，最后得出平均JOA評(píng)分從(4.5±1.8)分提高到(8.3±2.3)分(P<0.05)，術(shù)后的平均回收率為60.4%，所有患者的神經(jīng)功能均較術(shù)前改善，由此他們認(rèn)為該術(shù)式對(duì)治療多節(jié)段的T-OPLL是具有較好的遠(yuǎn)期療效。陸向東等[34]采用后路經(jīng)椎間隙脊髓環(huán)形減壓術(shù)治療了21例嚴(yán)重T-OPLL患者，所有患者得到了完整的隨訪，隨訪時(shí)間 12～82 個(gè)月，末次隨訪時(shí)優(yōu)14例，良6例，可1例，差0例；優(yōu)良率為95.24%。楊保輝等[35]對(duì)患者采用后路360°環(huán)形減壓的療效觀察也取得了良好的反饋。但Onishi等[36]報(bào)道了5例行環(huán)形加壓+后方融合的病例，神經(jīng)功能未能改善或下降的有2例(60%)。由此認(rèn)為該術(shù)式對(duì)神經(jīng)功能改善并無(wú)明顯效果。

針對(duì)傳統(tǒng)后路環(huán)形減壓術(shù)手術(shù)難度大，對(duì)硬脊膜牽拉過(guò)度，劉曉光等[37]提出“涵洞塌陷法”360° 脊髓環(huán)形減壓術(shù)，該術(shù)式首先對(duì)患段椎板切除達(dá)到后方減壓效果，再通過(guò)B超定位前方后縱韌帶仍壓迫明顯的節(jié)段，對(duì)關(guān)節(jié)突進(jìn)行完整的切除，再經(jīng)椎弓根斜向后至椎體通過(guò)器械挖出一個(gè)雙向通透的“涵洞”?！昂础北趧t用剝離器壓塌，最后從側(cè)前方取出壓塌的OPLL骨塊，達(dá)到前方與后方減壓的效果，不過(guò)在壓塌涵洞之前要小心的將硬脊膜與OPLL進(jìn)行剝離，在此過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免因動(dòng)作過(guò)大損傷脊髓。他們對(duì)26例T-OPLL患者采用了該術(shù)式，術(shù)后除了2例發(fā)生了短暫性的脊髓功能障礙加重，其余患者癥狀均較術(shù)前改善。在對(duì)這些患者進(jìn)行平均14個(gè)月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)26例患者各項(xiàng)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，無(wú)1例出現(xiàn)下肢癱瘓，因此他們認(rèn)為“涵洞塌陷法”360° 脊髓環(huán)形減壓術(shù)是能較完美的解決前后方的壓迫，并且具有較高的安全性，是值得嘗試的一種術(shù)式，但同時(shí)他們也提出該術(shù)式對(duì)>4個(gè)節(jié)段的T-OPLL效果欠佳，且風(fēng)險(xiǎn)較大，不建議采用該種手術(shù)。后路環(huán)形減壓是一種能夠一次性切除骨化的黃韌帶和后縱韌帶，由于其不需要進(jìn)入胸腔，避免了行前路手術(shù)所帶來(lái)的并發(fā)癥，同時(shí)兼具了前路手術(shù)所需求的前方減壓效果，在長(zhǎng)期隨訪中取得了滿(mǎn)意的臨床療效[38，39]。但其仍然存在不適合長(zhǎng)節(jié)段的T-OPLL，手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，操作要求高的缺點(diǎn)，需要在今后不斷完善。

3.4 分階段后-前聯(lián)合減壓 由于單一的前路和后路減壓都存在明顯的優(yōu)缺點(diǎn)，且大部分T-OPLL患者不單單只有后縱韌帶的骨化，常常合并黃韌帶也存在骨化灶，單純一個(gè)入路的手術(shù)方式并不能徹底解決壓迫，基于此國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家提出了分階段后-前聯(lián)合減壓的方式來(lái)取得更好的臨床療效。此類(lèi)術(shù)式是先經(jīng)后路將椎板并骨化的黃韌帶切除以達(dá)到后方減壓效果，再根據(jù)患者一期手術(shù)療效選擇二期手術(shù)時(shí)間，二期采用經(jīng)前路減壓，這樣就結(jié)合了2中術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，較大可能的避免了單一術(shù)式的危險(xiǎn)[40]。Kawahara等[41]對(duì)11例患者進(jìn)行分階段后-前聯(lián)合減壓，一期采用后路椎板切除減壓術(shù)，一期手術(shù)時(shí)在硬脊膜附近挖出弧形溝槽，使骨化的后縱韌帶充分暴露，為二期前路減壓做好充分的準(zhǔn)備。4周后對(duì)這些患者復(fù)查MRI，對(duì)MRI結(jié)果上顯示有脊髓受壓征象的患者，無(wú)論癥狀是否改善都進(jìn)行前路OPLL切除手術(shù)，并進(jìn)行植骨融合。術(shù)后僅出現(xiàn)1例神經(jīng)功能惡化?；颊叩腏OA評(píng)分從術(shù)前平均4分上升到平均9.1分。所以他們認(rèn)為該術(shù)式療效好于單純前路或后路手術(shù)。Choi等[42]報(bào)道了1例因T2～9嚴(yán)重OPLL的患者在行后路椎板切除加內(nèi)固定術(shù)后36小時(shí)出現(xiàn)截癱，他們考慮是因?yàn)樾g(shù)后血腫。然而，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫或可能壓迫脊髓后方的組織，因此他們決定緊急進(jìn)行前路減壓術(shù)，通過(guò)左側(cè)胸腔入路，對(duì)T6、T7椎體部分切除減壓在把切除的肋骨用于T6～8植骨融合，術(shù)后3個(gè)月患者可以拄拐行走，1年后活動(dòng)自如，JOA評(píng)分也提高到9分。但是一期術(shù)后二期前路手術(shù)時(shí)間爭(zhēng)論不一。Matsuyama等[43]認(rèn)為對(duì)于行一期后路間接減壓術(shù)的患者，如果半年后癥狀未見(jiàn)明顯改善者應(yīng)進(jìn)行二期前路手術(shù)。Matsuyama等[44]認(rèn)為在行后路減壓術(shù)時(shí)，如果術(shù)中監(jiān)測(cè)提示有脊髓功能障礙，應(yīng)盡快嘗試前路減壓手術(shù)。分階段后-前聯(lián)合減壓避免了單純后路及前路手術(shù)的一些缺點(diǎn)，能夠最大可能的減輕壓迫，但同時(shí)我們也要認(rèn)識(shí)到因?yàn)檫@種術(shù)式需要分期，創(chuàng)傷較大，脊髓2次損傷風(fēng)險(xiǎn)性高，有的患者不愿意接受分期手術(shù)，特別是跨度比較大的分期，同時(shí)分期手術(shù)也加大了患者的治療費(fèi)用。

4 胸椎OPLL手術(shù)并發(fā)癥

胸椎OPLL術(shù)后并發(fā)癥包括脊髓損傷、腦脊液漏、腸梗阻、硬脊膜損傷、神經(jīng)功能惡化及硬膜外血腫等[45]。脊髓損傷作為T(mén)-OPLL手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥常見(jiàn)原因有以下幾點(diǎn)：(1)減壓過(guò)程中器械操作不當(dāng)及失誤在不經(jīng)意間損傷脊髓。(2)減壓術(shù)后因冰無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液對(duì)脊髓浸泡時(shí)間不夠?qū)е录顾鑿埩υ龃蠹霸俟嘧p傷。(3)內(nèi)固定的固定位置不當(dāng)，造成對(duì)脊髓的直接侵害。與前路相關(guān)的并發(fā)癥多為腦脊液漏及腸梗阻等胸腔、腹腔臟器的損傷。前路手術(shù)由于視野問(wèn)題，在操作過(guò)程中無(wú)意間造成撕裂[46]，此外前路手術(shù)采用經(jīng)腹腔胸腔入路對(duì)前方臟器的干擾容易導(dǎo)致腸梗阻等并發(fā)癥。骨化的后縱韌帶有時(shí)會(huì)與硬脊膜粘連嚴(yán)重，在減壓的過(guò)程中因分離不當(dāng)導(dǎo)致硬脊膜撕裂不在少數(shù)[47，48]。術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能惡化發(fā)生率不低，且其發(fā)生的機(jī)制尚沒(méi)有統(tǒng)一的定論，目前普遍認(rèn)為單純后路減壓因?yàn)槭中g(shù)不直接觸碰硬化灶，神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率較前路及環(huán)形減壓低，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)功能惡化現(xiàn)象應(yīng)立即進(jìn)行MRI檢查尋找原因。因?yàn)榧怪浇胸S富的血管，在術(shù)中如果對(duì)靜脈叢不能進(jìn)行徹底的止血可能引起硬膜外血腫，一旦明確是血腫導(dǎo)致的惡化應(yīng)立即手術(shù)補(bǔ)救。由于胸椎的特殊生理結(jié)構(gòu)，在手術(shù)中所導(dǎo)致的并發(fā)癥往往比較嚴(yán)重且多見(jiàn)，因此精細(xì)的手術(shù)操作、術(shù)中及術(shù)后生命指標(biāo)的嚴(yán)密監(jiān)控、出院后門(mén)診定期的復(fù)診等一系列措施能一定程度上減少脊髓功能惡化的發(fā)生。

5 評(píng)析與展望

胸椎OPLL起病隱匿，但一旦出現(xiàn)癥狀往往是比較嚴(yán)重且進(jìn)展快速，此時(shí)的保守治療基本是無(wú)效的，進(jìn)行手術(shù)減壓治療是患者唯一的選擇。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新，目前針對(duì)該病出現(xiàn)了多種術(shù)式，但由于胸椎及其脊髓解剖上的特殊性，仍沒(méi)有一種術(shù)式能夠安全、有效的完全解除脊髓壓迫。因此胸椎OPLL仍是脊柱外科手術(shù)難度極大，風(fēng)險(xiǎn)很高的一類(lèi)疾病，目前各種術(shù)式都存在明顯的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于胸椎OPLL手術(shù)選擇應(yīng)在影像學(xué)特征基礎(chǔ)上結(jié)合手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)來(lái)為患者選擇最合適的手術(shù)方式。