李 巧，肖 沖，由鳳鳴,，祝 捷,，金 釗，嚴(yán) 然,

(1成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2成都中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤研究所，四川 成都 610072)

結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移是多因素、多途徑介導(dǎo)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，是導(dǎo)致結(jié)腸癌患者死亡的主要原因[1]。結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移在歷代中醫(yī)學(xué)著作中并無(wú)統(tǒng)一的病名，據(jù)現(xiàn)代相關(guān)論述可將其歸屬“腸澼”“腸風(fēng)”“積聚”“傳舍”等范疇，病位在腸，與脾密切相關(guān)。脾為土臟，灌四旁，運(yùn)化精微物質(zhì)，充養(yǎng)四肢百骸。外泌體通過(guò)傳送蛋白質(zhì)、核酸、脂質(zhì)等功能分子而成為細(xì)胞間的“信使”，介導(dǎo)相關(guān)信號(hào)通路，改變周圍微環(huán)境，這無(wú)疑是“脾為之使”的微觀投射。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，外泌體可以調(diào)控腫瘤微環(huán)境，與結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系。本文通過(guò)外泌體在結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移過(guò)程中的作用特點(diǎn)，探討“脾為之使”與結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的關(guān)系，以此豐富“脾為之使”理論內(nèi)涵，也為中醫(yī)藥防治結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移提供新的研究思路。

1 外泌體與結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移

外泌體特指一種細(xì)胞外囊泡，包裹著大量來(lái)自宿主細(xì)胞的各種生物活性物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，廣泛存在于血液、尿液、腦脊液等體液中，進(jìn)行細(xì)胞間物質(zhì)的交流和傳遞[2]。近年來(lái)研究表明，外泌體在結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移過(guò)程中扮演著重要角色，外泌體介導(dǎo)結(jié)腸癌細(xì)胞和靶向組織細(xì)胞之間的分子傳遞，參與建立轉(zhuǎn)移前微環(huán)境(pre-metastatic niche，PMN)，促使結(jié)腸癌細(xì)胞在合適的微環(huán)境下迅速增殖形成轉(zhuǎn)移灶。

1.1 外泌體介導(dǎo)PMN的構(gòu)建

PMN是在PAGET提出的“種子-土壤學(xué)說(shuō)”基礎(chǔ)上延伸出的新概念[3]，即原發(fā)癌細(xì)胞釋放信號(hào)分子，誘導(dǎo)信息傳導(dǎo)轉(zhuǎn)化，營(yíng)造適宜癌細(xì)胞定植的腫瘤微環(huán)境。遠(yuǎn)處待轉(zhuǎn)移部位在結(jié)腸癌細(xì)胞的操控下會(huì)發(fā)生一系列變化，為結(jié)腸癌細(xì)胞準(zhǔn)備適合定植的微環(huán)境，而外泌體是結(jié)腸癌細(xì)胞與轉(zhuǎn)移龕之間動(dòng)態(tài)聯(lián)系的重要介質(zhì)。外泌體具有原癌細(xì)胞的遺傳異質(zhì)性,外泌體能夠靶向定位于轉(zhuǎn)移器官、組織,通過(guò)促進(jìn)腫瘤血管生成/增加血管通透性、參與免疫抑制、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、影響細(xì)胞代謝等方面參與并推動(dòng)PMN的構(gòu)建。

結(jié)腸癌源性外泌體的靶向性與遺傳異質(zhì)性決定了PMN的形成。KAPLAN等[4]發(fā)現(xiàn)早在腫瘤細(xì)胞到達(dá)靶器官與周圍環(huán)境發(fā)生作用之前，腫瘤分泌因子已經(jīng)動(dòng)員骨髓來(lái)源的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1陽(yáng)性的造血祖細(xì)胞在轉(zhuǎn)移靶器官中形成富含纖維連接蛋白的斑塊[5]。ROTHMAN等[6]發(fā)現(xiàn)外泌體通過(guò)特殊的蛋白質(zhì)復(fù)合物精確定位靶細(xì)胞。HOSHINO等[7-8]揭示腫瘤源性外泌體膜上特異整合素蛋白驅(qū)使外泌體向轉(zhuǎn)移器官富集，啟動(dòng)轉(zhuǎn)移前生態(tài)位的建立，為腫瘤細(xì)胞的定植創(chuàng)造條件。越來(lái)越多的研究表明，腫瘤來(lái)源外泌體攜帶多種母細(xì)胞的遺傳活性分子，通過(guò)影響腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性，重塑合適的微環(huán)境以使轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞移入并定植。DAI等[9]證實(shí)，結(jié)腸癌細(xì)胞外泌體遞送的miR-10b通過(guò)PI3K/Akt/mTOR通路抑制CyclinD1表達(dá)，使成纖維細(xì)胞活化，從而重塑結(jié)腸癌細(xì)胞生長(zhǎng)的環(huán)境。結(jié)腸癌細(xì)胞來(lái)源的miR-934通過(guò)下調(diào)PTEN表達(dá)和激活PI3K/Akt信號(hào)通路誘導(dǎo)M2巨噬細(xì)胞極化，極化的M2巨噬細(xì)胞分泌CXCL13誘導(dǎo)PMN的形成，并促進(jìn)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的形成[10]。結(jié)腸癌源性外泌體通過(guò)將信號(hào)肽、非編碼RNA或DNA靶向轉(zhuǎn)移到鄰近或遠(yuǎn)處的細(xì)胞、組織中，改變其生物活性或影響能量代謝重編程，是PMN形成的重要因素。

1.2 PMN重塑是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的前提

原發(fā)性腫瘤在轉(zhuǎn)移細(xì)胞到達(dá)之前，會(huì)影響到某些遙遠(yuǎn)器官的支持性、轉(zhuǎn)移性微環(huán)境的發(fā)展。循環(huán)結(jié)腸癌細(xì)胞進(jìn)入繼發(fā)性或遠(yuǎn)處的器官組織，這一步驟受到局部微環(huán)境的嚴(yán)重影響，從而決定了腫瘤細(xì)胞定植是否可以發(fā)生。與腫瘤微環(huán)境類似，轉(zhuǎn)移前器官的局部PMN為結(jié)腸癌細(xì)胞提供適宜生長(zhǎng)的“土壤”，是結(jié)腸癌細(xì)胞在遠(yuǎn)端器官持續(xù)存活、增殖的重要條件。

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤源性外泌體動(dòng)員骨髓來(lái)源細(xì)胞及特定免疫細(xì)胞募集到遠(yuǎn)端位點(diǎn)，進(jìn)一步分泌促腫瘤轉(zhuǎn)移的炎性因子與生長(zhǎng)因子等，共同重塑炎癥、免疫抑制性、血管新生、胞外基質(zhì)的PMN后，循環(huán)結(jié)腸癌細(xì)胞才能夠在此黏附和生長(zhǎng)，發(fā)展形成遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移灶。PMN中血管生成及血管通透性的增加為腫瘤提供了豐富的血液灌注及營(yíng)養(yǎng)支持，是轉(zhuǎn)移的起始步驟。巨噬細(xì)胞上的GPR35建立了一個(gè)高濃度的血管生成因子CXCL-1和VEGF的微環(huán)境，觸發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞的萌發(fā)，從而啟動(dòng)血管生成[11]。在轉(zhuǎn)移前生態(tài)位中，結(jié)直腸癌衍生的外泌體miR-25-3p通過(guò)靶向KLF2/4調(diào)節(jié)VEGFR2、ZO-1、occludin和Claudin5在內(nèi)皮細(xì)胞中的表達(dá)，增加血管通透性，從而促進(jìn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移[12]。已有研究證實(shí)在PMN中許多細(xì)胞和分子成分參與結(jié)腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞受結(jié)直腸癌細(xì)胞分泌的VEGF-A影響產(chǎn)生CXCL1，轉(zhuǎn)移前肝組織中CXCL1的升高招募CXCR2陽(yáng)性的骨髓源性抑制細(xì)胞形成PMN，最終促進(jìn)肝轉(zhuǎn)移[13]。在肝PMN形成的過(guò)程中，TNF受體-2通過(guò)支持骨髓源性抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫逃逸，促進(jìn)結(jié)腸癌細(xì)胞在肝臟的定植和生長(zhǎng)[14]。

2 對(duì)“脾為之使”的再認(rèn)識(shí)

2.1 “脾為之使”與結(jié)腸源性外泌體生理相關(guān)

“脾為之使”肇源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·刺禁論》，其中有言：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！辈鸲鲋捌ⅰ闭?，《說(shuō)文解字·肉部》釋“土藏也，從肉卑聲”，脾五行屬土?！盀椤碑?dāng)“是”之意?！爸敝复拔奶岬摹案?、肺、心、腎”四臟。“使”在《說(shuō)文解字》中釋“使，伶也；伶者，令也”，故“使”的本義為命令，在此處應(yīng)為名詞，“使者”之義。合而考之，脾藏猶如被派遣辦事的使者，為肝、肺、心、腎四臟傳遞一些重要的信息，起到溝通諸臟的作用[15]。

“結(jié)腸”屬于中醫(yī)的“大腸”，與“脾”的關(guān)系密切。大腸主傳導(dǎo)、變化糟粕，主津，即大腸將糟粕排出體外，吸收水分營(yíng)養(yǎng)全身，而這個(gè)過(guò)程依賴于脾氣的運(yùn)化作用。脾臟為五臟之使，是后天運(yùn)化之本，“使”并非局限于轉(zhuǎn)運(yùn)的功能，亦囊括生化之義。脾之運(yùn)化功能，先于“運(yùn)”，再于“化”?！墩f(shuō)文解字》云“運(yùn)，遷徙也”，“運(yùn)”體現(xiàn)在將物質(zhì)從此處轉(zhuǎn)移到彼處?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論篇》云“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也”，脾五行屬土，居中央，將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至五臟六腑、四肢百骸。《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》提出“物生謂之化”與“能生非類曰化”，“化”體現(xiàn)的是由此物轉(zhuǎn)變?yōu)楸宋锏倪^(guò)程[16]?！夺匝伦鹕珪?shū)·卷六》云“五臟之氣，皆繞于脾”，脾為五臟氣之源，脾傳遞精微物質(zhì)至五臟之地，化生為五臟之氣。結(jié)腸源性外泌體轉(zhuǎn)運(yùn)母細(xì)胞來(lái)源的特異性蛋白、核酸以及脂質(zhì)等成分于靶器官，通過(guò)相關(guān)信號(hào)通路進(jìn)而調(diào)節(jié)受體細(xì)胞的生物學(xué)活性，廣泛參與組織細(xì)胞間的信息交流過(guò)程，這無(wú)疑是脾“運(yùn)”和“化”功能的微觀映射。因此，結(jié)腸源性外泌體作為“信使”影響鄰近區(qū)域或遠(yuǎn)處細(xì)胞的生物學(xué)行為與“脾為之使”理論生理功能相關(guān)。

2.2 “脾使失司，惡土妄生”與結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移

《國(guó)語(yǔ)·越語(yǔ)》說(shuō)“唯地(土)能包萬(wàn)物以為一，其事不失，生萬(wàn)物，容畜禽獸，然后受其名而兼其利”；《管子·水地》云“地者，萬(wàn)物之本原，諸生之根苑也”，道出“土”是萬(wàn)物的核心和基礎(chǔ)；《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)“脾胃者，倉(cāng)稟之官，五味出焉”，高度概括了脾臟化生精微的生理功能，而這一認(rèn)識(shí)與“土生萬(wàn)物”“土養(yǎng)萬(wàn)物”的觀察非常相似。因此，中醫(yī)用以類比象思維將“脾”比作“土”。

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云“脾胃大腸小腸三焦膀胱者……通于土氣”，脾與大腸同歸屬于“土”?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行”，脾為后天之本，升散精微，將氣血津液布散四周，是動(dòng)態(tài)聯(lián)系臟腑官竅、形體百骸的“使者”?！秴问洗呵铩と蔚仄吩啤暗乜墒狗?，又可使棘”?！墩f(shuō)文解字》亦言“壤，柔土也，無(wú)塊曰壤”，在病理狀態(tài)下，脾虛則土地貧瘠，包塊橫生，積聚成癌。脾虛則脾使失司，則脾失去精微物質(zhì)輸布全身的功能，氣機(jī)升降障礙，癌毒隨氣升降播散全身，定植于適合癌毒生長(zhǎng)的“惡土”，導(dǎo)致結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。因此，脾虛是結(jié)腸癌發(fā)生之根本，進(jìn)展之原由，貫穿于結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之始終[17]。1889年英國(guó)外科醫(yī)生PAGET[18]提出“種子-土壤”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“土壤”是腫瘤微環(huán)境，其提供的信號(hào)是腫瘤細(xì)胞獲得轉(zhuǎn)移能力的調(diào)節(jié)劑，是增強(qiáng)癌細(xì)胞侵襲性的重要環(huán)節(jié)。結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的發(fā)生取決于“原生土壤”及“次生土壤”兩方面因素，“原生土壤”因素即原發(fā)腫瘤微環(huán)境，通過(guò)提供信號(hào)的方式增強(qiáng)“種子”的轉(zhuǎn)移能力，從而促進(jìn)轉(zhuǎn)移；“次生土壤”因素即遠(yuǎn)處器官(轉(zhuǎn)移)微環(huán)境，肺、肝、骨、腦等轉(zhuǎn)移靶器官的內(nèi)源性微環(huán)境中含有特殊的促進(jìn)轉(zhuǎn)移的細(xì)胞和分子成分。兵馬未動(dòng)，糧草先行，外泌體是運(yùn)輸“糧草”的重要工具，對(duì)于促進(jìn)癌細(xì)胞定植和轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)起著關(guān)鍵作用，故結(jié)腸癌微環(huán)境無(wú)疑是“惡土”的跨域映射，PMN即為“惡土妄生”的結(jié)果?！皭和痢鄙┒?，癌毒等致病因子隨氣升降,游竄人體臟腑經(jīng)絡(luò)各處,是腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵機(jī)制，這與“脾使失司”病理功能在“原生土壤”和“次生土壤”之間的動(dòng)態(tài)聯(lián)系密切相關(guān)。

3 從外泌體探討運(yùn)用“脾為之使”理論防治結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移

中醫(yī)從脾論治結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移在臨床上已取得較好的療效，但中醫(yī)對(duì)于結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的病機(jī)幾乎局限于脾虛。結(jié)合現(xiàn)代分子生物學(xué)研究，對(duì)“脾為之使”理論剖析，可以更好地理解、擴(kuò)展該理論內(nèi)涵，使其更好地指導(dǎo)臨床。PMN在結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移中起著非常關(guān)鍵的作用，以類比象與中醫(yī)的“惡土”類似，與“脾為土屬”關(guān)系密切。PMN的形成受諸多因素調(diào)控，其中外泌體是其中一大影響因子，且外泌體促進(jìn)結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移主要通過(guò)重塑PMN來(lái)實(shí)現(xiàn)。結(jié)腸癌源性外泌體作為“原生土壤”和“次生土壤”之間的“信使”，是“脾為之使”功能失常的微觀映射。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·脾病源流》言：“蓋脾統(tǒng)四臟，脾有病，必波及之；四臟有病，亦必待養(yǎng)于脾。故脾氣充，四臟皆賴煦育；脾氣絕，四臟不能自生?！逼⒆鳛椤笆拐摺保瑸榕K腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)化精微物質(zhì)，與脾主運(yùn)化功能關(guān)系密切，脾運(yùn)化功能正常與否，直接影響其余臟腑組織是否形成轉(zhuǎn)移灶。脾虛是結(jié)腸癌的內(nèi)在根本，脾失健運(yùn)是結(jié)腸癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，因此防治結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移這一環(huán)節(jié)則應(yīng)以運(yùn)脾為主線。運(yùn)脾的藥物及方劑治療結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移在臨床上取得了一定的療效，但對(duì)其具體的作用機(jī)制研究仍不夠深入。因此，可以通過(guò)外泌體來(lái)探討“脾為之使”理論與結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的關(guān)系，為運(yùn)用運(yùn)脾法防治結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移提供新的研究思路，也使“脾為之使”理論可以更好地被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所理解和認(rèn)可。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)從“脾為之使”理論與外泌體功能的相似性出發(fā)，根據(jù)外泌體在結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的作用與PMN關(guān)系密切，并且與脾的運(yùn)化功能存在一定的相關(guān)性，說(shuō)明可以通過(guò)外泌體來(lái)探討“脾為之使”理論防治結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的科學(xué)性。通過(guò)外泌體加深對(duì)“脾為之使”理論的研究，豐富其內(nèi)涵，促進(jìn)中醫(yī)理論與現(xiàn)代研究相結(jié)合，為結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移提供更多的思路與指導(dǎo)。通過(guò)現(xiàn)代分子生物學(xué)研究理解中醫(yī)理論可以使中醫(yī)經(jīng)典理論更具有科學(xué)性，但終究不能完全體現(xiàn)中醫(yī)理論的內(nèi)涵。希望在今后的研究中，會(huì)有更好的辦法可以深入挖掘中醫(yī)理論的內(nèi)涵，使其得到更好的傳承和發(fā)展。