王倩怡，孫國珍，高敏，彭元元，溫高芹，王琴

心力衰竭(Heart Failure)，是心血管病領(lǐng)域最后的戰(zhàn)場，嚴(yán)重威脅人類健康，預(yù)防和延緩心力衰竭進(jìn)展已成為研究熱點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全有效，被各國心衰管理指南列為IA類推薦[1-3]。運(yùn)動(dòng)所帶來的益處有賴于患者長期的運(yùn)動(dòng)依從，但運(yùn)動(dòng)依從性差仍然是全球普遍性問題[4]，對康復(fù)效果造成嚴(yán)重制約[5]。因此，鼓勵(lì)患者參與運(yùn)動(dòng)并提高運(yùn)動(dòng)依從性，是亟待解決的慢病健康管理問題。國外開展心血管病患者的運(yùn)動(dòng)研究較早，模式相對成熟[6]，但心力衰竭患者的“運(yùn)動(dòng)依從性”概念至今無統(tǒng)一描述和探討。本研究借助Walker和Avant概念分析法[7]，依照探索的需要從選定概念、明確概念分析目的、確定概念在文獻(xiàn)中的應(yīng)用、確定定義屬性、構(gòu)建范例、分析前因和后果以及提供實(shí)證測評指標(biāo)等重要步驟對運(yùn)動(dòng)依從性進(jìn)行概念分析，旨為開展相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 概念定義及在文獻(xiàn)中的描述

1.1概念和相關(guān)術(shù)語的詞典定義 “運(yùn)動(dòng)依從性”的概念包括“運(yùn)動(dòng)”和“依從性”兩個(gè)子概念。《漢典》(2013)將“運(yùn)動(dòng)”定義為可促進(jìn)身體健康的身體活動(dòng)?！掇o?！?第7版)將“運(yùn)動(dòng)”解釋為體育的基本手段，包括各種游戲、專門運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和鍛煉方法，也泛指身體活動(dòng)的過程?！掇o?！?第7版)對“依從”解釋為依照、順從，認(rèn)為其屬于人際影響過程的一種。具體表現(xiàn)為在人際交往中，接受他人請求、滿足別人需要的行為；亦或由于外在壓力而表現(xiàn)出違反自己意愿的表面行為上的相符，其實(shí)內(nèi)心并不樂意這樣做?！冬F(xiàn)代漢語分類大詞典》(2007)認(rèn)為“依從”隸屬于“行為·態(tài)度”類目，傾向于解釋為順從。《現(xiàn)代漢語詞典》(第7版)指出“性”常作為后綴，加在名詞、動(dòng)詞或形容詞之后構(gòu)成抽象名詞或?qū)傩栽~，表示事物的某種性質(zhì)或性能。故從字面上看，運(yùn)動(dòng)依從性或可初步理解為研究對象依照他人指導(dǎo)從事體育活動(dòng)的行為和態(tài)度。

1.2概念在文獻(xiàn)中的定義和描述

1.2.1依從性 世界衛(wèi)生組織將“依從性”定義為個(gè)人的行為(服藥、飲食和/或生活方式)與醫(yī)務(wù)人員提供建議的相符程度[8]。治療的有效性由治療方案本身和患者對治療的依從性程度共同決定，最佳的治療方案也可能因依從性差而達(dá)不到應(yīng)有的效果。于明坤等[9]認(rèn)為開展臨床試驗(yàn)需要研究對象與醫(yī)生密切合作，如堅(jiān)持服藥，這種研究對象與醫(yī)生合作的好壞程度稱作依從性，且依從性高低的監(jiān)測主要靠主持試驗(yàn)的醫(yī)師來完成。1987年，Leventhal等[10]對相關(guān)研究進(jìn)行綜述，概括出關(guān)于依從性的5個(gè)主要理論，包括生物醫(yī)學(xué)模型、社會學(xué)習(xí)理論、信念理論、溝通理論以及自我調(diào)節(jié)理論。這些行為科學(xué)理論雖然能夠?yàn)槔斫庖缽男蕴峁┮恍└拍羁蚣埽恳环N都有其優(yōu)缺點(diǎn)，沒有任何一種理論或模型可以輕易轉(zhuǎn)化為對依從性的全面理解和干預(yù)。依從性是一個(gè)由多個(gè)相互作用的因素決定的復(fù)雜行為過程，它發(fā)生在患者必須嘗試去應(yīng)對的與治療相關(guān)要求的背景下[8]，不同患者滿足這些要求的能力不同，可用條件和環(huán)境也有所不同，他們往往被要求學(xué)習(xí)新的行為，改變?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣、忍受不適和不便等，故或許可以將依從性理解為患者為達(dá)到治療要求作出努力行為的過程。表面上看依從性是患者的行為問題，但相關(guān)因素卻不局限于患者個(gè)人。2003年，世界衛(wèi)生組織構(gòu)建了依從性影響因素概念模型[8]，包括5大維度：社會-經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素、衛(wèi)生系統(tǒng)/醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)相關(guān)因素、治療相關(guān)因素、條件相關(guān)因素以及患者相關(guān)因素，這為改善患者依從性的最佳實(shí)踐策略提供了重要指導(dǎo)和支持。

1.2.2運(yùn)動(dòng)依從性 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要包括耐力、抗阻和呼吸訓(xùn)練[11]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為心臟病學(xué)的一種治療手段始于20世紀(jì)50年代[12]，而作為慢性心力衰竭的治療手段(即心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng))則見于1979年Lee等[13]首次報(bào)道。吳燕等[14]認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)依從性是患者持之以恒地堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)程序的狀況。Duncan等[15]將運(yùn)動(dòng)依從性定義為在規(guī)定的水平上繼續(xù)參與鍛煉計(jì)劃。同年，Piepoli等[11]指出，在理解運(yùn)動(dòng)依從性時(shí)，首先應(yīng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提供者遵守相關(guān)的臨床指南(即指南依從)，其次才是患者遵守提供者的建議(即患者依從)，這意味著醫(yī)護(hù)人員對心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)認(rèn)識與掌握程度的重要性。

1.2.3心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從性 2012年，歐洲心臟病學(xué)會[5]指出，心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)依從性是根據(jù)既定運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)間隔以及運(yùn)動(dòng)療程，患者實(shí)際完成的占比。這一定義被其他學(xué)者[16-20]認(rèn)同并延用；同義詞“運(yùn)動(dòng)持久性”則是指從開始到停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間，傾向于用時(shí)間指標(biāo)(如周/月數(shù)等)來衡量。Deka等[17]參考“服藥依從性”定義，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)應(yīng)至少達(dá)到建議鍛煉劑量的80%才是依從，這與2020年Do Nascimento等[21]給出“運(yùn)動(dòng)依從”的界定一致?？傮w來講，絕大多數(shù)國內(nèi)外研究者均認(rèn)可將個(gè)體完成既定運(yùn)動(dòng)處方的80%作為心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從的判斷標(biāo)準(zhǔn)，這在一定程度上能夠反映患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為達(dá)標(biāo)的情況，但無法體現(xiàn)患者對運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、態(tài)度等的內(nèi)在體驗(yàn)。

2 心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從性的定義屬性

明確定義屬性是概念分析的核心步驟[22]。通過上述回顧與分析，研究者從實(shí)踐角度出發(fā)，歸納提取出運(yùn)動(dòng)依從性的定義屬性。主要包括：①本質(zhì)上是心力衰竭患者接受專業(yè)醫(yī)師運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后行為的改變；②目的是維持運(yùn)動(dòng)治療的積極效果；③運(yùn)動(dòng)依從性是具有主觀意識的行為概念，體現(xiàn)過程與結(jié)果特征，過程為心力衰竭患者啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)的決定與努力堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的態(tài)度和行為，結(jié)果是心力衰竭患者完成既定運(yùn)動(dòng)處方的程度，包含運(yùn)動(dòng)形式、時(shí)間、頻率與強(qiáng)度的依從。

3 心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從性的模型案例

模型案例是通過提供一個(gè)清晰的實(shí)際生活案例，表達(dá)該概念在學(xué)科中的使用。李晴歌等[7]通過綜述描述了概念分析法及其在護(hù)理科學(xué)中的應(yīng)用，并指出經(jīng)典概念分析法允許在某些情況下案例由分析人員進(jìn)行構(gòu)建。如某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭患者住院及出院隨訪階段的運(yùn)動(dòng)依從性如下：在住院過程中，心血管?？漆t(yī)師評估患者的病史、體格檢查、心血管危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、肌力和協(xié)調(diào)性等，康復(fù)醫(yī)生則陪同患者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等專項(xiàng)評估，共同制訂了個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，并作出針對性的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和調(diào)整，幫助患者認(rèn)識到運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性，學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)鍛煉相關(guān)技巧和注意事項(xiàng)?；颊咴趧傞_始運(yùn)動(dòng)的階段，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)使用醫(yī)療設(shè)備監(jiān)測其心電、血氧、血壓、呼吸等生理指標(biāo)，保障運(yùn)動(dòng)安全。經(jīng)治療后患者病情平穩(wěn)，出院前護(hù)士與其建立微信聯(lián)系，并建立個(gè)人健康檔案。在出院后1年內(nèi)，患者亦自覺使用可穿戴設(shè)備監(jiān)測自身運(yùn)動(dòng)情況并主動(dòng)報(bào)告給醫(yī)護(hù)人員，護(hù)理人員主要通過電話或微信隨訪的方式，檢查患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)情況?；颊呙刻爝M(jìn)行1 h戶外慢跑或打太極拳。偶爾因乏力想“偷懶”時(shí)，家人會鼓勵(lì)、陪同和督促，患者相信自己能直面困難，一直鍛煉下去。并且患者自述堅(jiān)持跑步后體力比以前好，心情也比較舒暢。上述案例是符合心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從性概念所有定義屬性的典型案例，即模型案例，可幫助臨床更好地應(yīng)用該概念。

4 心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從性的前因后果

4.1心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從性的前因和影響因素 前因是發(fā)生于此概念之前的事件或預(yù)先存在的情境[22]。運(yùn)動(dòng)依從性前置因子仍不明確，相關(guān)影響因素的研究較多，主要集中在促進(jìn)、障礙兩方面。專業(yè)的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)、患者有改善身體素質(zhì)的需求、良好的家庭和社會支持以及一份量身定制的運(yùn)動(dòng)處方等是心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從的先決條件。目前，我國心血管醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)，心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)常處于兩極分化狀態(tài)，大部分患者運(yùn)動(dòng)不達(dá)標(biāo)甚至不敢運(yùn)動(dòng)，少部分患者又運(yùn)動(dòng)過量。為了更好地幫助患者進(jìn)行和維持適宜的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，本研究重點(diǎn)闡述影響運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)因素。Piepoli等[11]認(rèn)為，實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練障礙可能存在于衛(wèi)生保健系統(tǒng)與患者自身兩方面。歐洲心臟病學(xué)會[5]指出,心力衰竭患者的年齡、性別、心功能、并發(fā)癥、社會支持及運(yùn)動(dòng)自我效能可能與其家庭運(yùn)動(dòng)行為密切相關(guān)，其中，運(yùn)動(dòng)自我效能感是運(yùn)動(dòng)依從性的最強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)[23]。此外，Deka等[17]研究發(fā)現(xiàn)潛在的影響因素還包括：患者的運(yùn)動(dòng)環(huán)境和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間。Warehime等[24]對22名完成運(yùn)動(dòng)干預(yù)(為期18個(gè)月)的心力衰竭患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談并提煉出關(guān)于堅(jiān)持鍛煉的5個(gè)促進(jìn)因素：患者感知的健康狀況、社會支持、鍛煉知識、鍛煉動(dòng)機(jī)/毅力以及計(jì)劃(使鍛煉成為日常的一部分)。不難看出，運(yùn)動(dòng)依從性是一個(gè)多維現(xiàn)象，堅(jiān)持通常很難實(shí)現(xiàn)，因?yàn)橹荚诟纳埔缽男缘母深A(yù)措施可能很復(fù)雜，需要同時(shí)關(guān)注行為改變和社會支持等多方面[25]。

4.2心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從性的后果 后果是發(fā)生于此概念之后的事件或概念存在后導(dǎo)致的情境，即此概念的結(jié)果[22]。國內(nèi)外已越來越重視對慢性心力衰竭患者實(shí)施心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)，安全科學(xué)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力、改善癥狀和心功能等[26-27]。亦有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善心力衰竭患者的睡眠質(zhì)量和心理狀況[28-30]。Warehime等[24]在分析運(yùn)動(dòng)健康相關(guān)結(jié)果時(shí)得到3個(gè)主題，分別是：72.7%的患者認(rèn)為能改善身體健康(耐力、活力和能量)、40.9%認(rèn)為可改善心理健康狀況(壓力和焦慮)，亦有31.8%覺得運(yùn)動(dòng)后存在不良反應(yīng)或是無效。但這些效果的顯現(xiàn)均取決于心力衰竭患者長期的堅(jiān)持，一旦患者運(yùn)動(dòng)依從性不理想，即使細(xì)致全面的運(yùn)動(dòng)方案也無法體現(xiàn)其本身的價(jià)值。

5 運(yùn)動(dòng)依從性的測評指標(biāo)

測評指標(biāo)是指用何種指標(biāo)測量概念的定義性特征，即在實(shí)際中的標(biāo)記物[22]。既往研究表明，測量運(yùn)動(dòng)依從性比測量服藥或使用設(shè)備進(jìn)行治療的依從性具有更大的挑戰(zhàn)[31]。在各研究中，依從性已經(jīng)以許多不同的方式被操作化，差異較大。有的研究將運(yùn)動(dòng)依從性描述為運(yùn)動(dòng)方案的完成程度，等于實(shí)際鍛煉情況除以鍛煉目標(biāo)，以百分比表示。各文獻(xiàn)關(guān)于心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案并不一致，這意味著運(yùn)動(dòng)依從性的性質(zhì)和意義會根據(jù)特定方案的具體要求而改變。歷年研究使用了各種參數(shù)來定義“adherence”，包括每周特定的運(yùn)動(dòng)分鐘數(shù)、平均遵守每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、計(jì)步器步數(shù)變化的百分比等。Duncan等[15]通過每周完成的運(yùn)動(dòng)課程次數(shù)、有氧運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間和有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度來測量依從性。歐洲心臟病學(xué)會[5]建議從多角度評估心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)依從性：運(yùn)動(dòng)頻率(frequency)、強(qiáng)度(intensity)、時(shí)間(time)和類型(type)的依從性，即FITT原則。Cooper等[32]通過測量每周運(yùn)動(dòng)的時(shí)間來評估運(yùn)動(dòng)依從性，分為依從性差、部分依從或完全依從。Piotrowicz等[16]將堅(jiān)持規(guī)定培訓(xùn)次數(shù)和持續(xù)時(shí)間≥80%的患者納入完全依從組，<20%為不依從組，剩下的人群則歸入部分依從組。Pozehl等[33]在此基礎(chǔ)上細(xì)化評估方法，通過參與者每天完成的鍛煉日記收集相關(guān)信息，每周至少達(dá)到80%中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的建議(標(biāo)準(zhǔn)為每周150 min)才算運(yùn)動(dòng)依從。Deka等[25]在一項(xiàng)基于互聯(lián)網(wǎng)、旨在提高心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從性的試點(diǎn)研究中，根據(jù)患者鍛煉日記來計(jì)算運(yùn)動(dòng)依從性(實(shí)際每周鍛煉分鐘數(shù)/每周目標(biāo)值150 min)，也是根據(jù)80%和20%進(jìn)行分類，多位學(xué)者就此延用。除通過客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行測量，目前國內(nèi)外鮮有包含心力衰竭患者認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、態(tài)度等主觀維度的運(yùn)動(dòng)依從性評估工具。張亞坤等[34]自制慢性心力衰竭患者康復(fù)訓(xùn)練依從性調(diào)查問卷評估患者院外康復(fù)訓(xùn)練依從性，包含3個(gè)部分：與身體鍛煉相關(guān)的依從、與鍛煉效果監(jiān)測相關(guān)的依從和鍛煉過程中主動(dòng)尋求建議相關(guān)的依從。該問卷在一定程度上擴(kuò)充了評估內(nèi)涵，但其僅對30例慢性心力衰竭患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，未報(bào)告規(guī)范的量表開發(fā)過程，適用性及可靠性仍待進(jìn)一步考量。綜上，準(zhǔn)確評估運(yùn)動(dòng)依從行為對臨床治療非常重要，然而，迄今仍缺乏既能反映患者客觀行為又能體現(xiàn)患者主觀態(tài)度的評價(jià)工具，缺乏對運(yùn)動(dòng)依從性評價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這給臨床康復(fù)實(shí)踐和開展科學(xué)研究帶來一定的難度。

6 小結(jié)

本研究對心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從性概念進(jìn)行了全面梳理，確定此概念的演變和相關(guān)用途，最終提取出3種定義屬性，并對其案例、先決條件、后果、測量指標(biāo)等進(jìn)行了明確，這對于指導(dǎo)臨床實(shí)踐和研究具有重要指導(dǎo)意義。建議將來針對我國心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從性開發(fā)恰當(dāng)?shù)脑u價(jià)工具，形成統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，為開展心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供更清晰的理論、實(shí)踐指導(dǎo)和支持。