李茜 陳志剛 高芳 吳志松 任珊

1 病例摘要

患者，男，82歲，1957年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼無(wú)力，伴吞咽困難及四肢無(wú)力，呼吸困難，于外院明確診斷為“重癥肌無(wú)力”，口服溴吡斯的明治療數(shù)月后癥狀完全緩解。2021年1月患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)吞咽障礙，咀嚼無(wú)力，伴雙眼眼瞼無(wú)力，四肢無(wú)力，休息后可稍減輕，遂就診于北京某三甲醫(yī)院，行新斯的明試驗(yàn)(+)，胸CT(2021年1月24日)：未見(jiàn)胸腺瘤及胸膜增厚，診斷為“重癥肌無(wú)力”。予溴吡斯的明60 mg tid口服，患者自覺(jué)癥狀無(wú)明顯緩解，伴有腹瀉，遂拒絕口服此藥物?；颊卟∏橹饾u加重，為求進(jìn)一步診治收入本院我科病房。

2021年2月1日初診：患者雙眼瞼無(wú)力，吞咽障礙，咀嚼無(wú)力，只能進(jìn)食流食，時(shí)有飲水嗆咳，四肢無(wú)力，雙下肢為重，臥床狀態(tài)，咳嗽咳痰，咳痰無(wú)力，膀胱造瘺術(shù)后，小便黃，便干，近1個(gè)月體重下降約10 kg，神疲乏力，氣短懶言，舌淡苔薄黃，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：全身型重癥肌無(wú)力；中醫(yī)診斷：痿證(脾腎不足，濁毒熱蘊(yùn))?；颊吒啐g、貧血、消化道潰瘍病史，暫予以靜注人免疫球蛋白靜點(diǎn)5天。

2021年2月6日二診：患者無(wú)力癥狀未見(jiàn)明顯緩解，精神差，乏力，面色無(wú)華，聲音低微，咳嗽咳痰無(wú)力，小便黃，大便干，舌淡苔薄黃，脈細(xì)弱。中醫(yī)辨證：脾腎不足，濁毒熱蘊(yùn)證，治以補(bǔ)益脾腎，清熱化濁，予以補(bǔ)中益氣湯合并地黃飲子加以清熱化濁藥物，處方：生炙黃芪各45 g、人參20 g、生白術(shù)25 g、淮山藥15 g、鹿角片12 g、當(dāng)歸12 g、半枝蓮25 g、蜂房12 g白花蛇舌草15 g、黃芩10 g、熟地12 g、山萸肉20 g、肉蓯蓉20 g、甘草6 g，7劑，水煎服，2次/日，250 mL/次。

2021年2月18日三診：欣然求治，患者無(wú)力癥狀較前好轉(zhuǎn)，雙眼瞼能持續(xù)抬舉1分鐘，能自主翻身，可咀嚼一些較軟食物，不能自行坐起，咳嗽咳痰仍無(wú)力，痰黃量多難咯，小便偏黃，大便可，舌淡苔薄黃，脈細(xì)弱滑。前方加浙貝母15 g、炙紫苑30 g、竹茹15 g、清半夏9 g，黃芩加至15 g，繼服。

2021年3月5日四診：患者全身無(wú)力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眼瞼能持續(xù)抬舉3分鐘，能自主翻身，可咀嚼一些較軟食物，可進(jìn)行梳頭等活動(dòng)，能坐起但不能行走，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，口干口渴 ，小便少，大便干，舌淡紅少苔，脈較前有力。前方減浙貝母15 g、炙紫苑30 g、竹茹15 g，黃芩減至10 g，加麥冬15 g、石斛15 g，繼服。

2021年3月16日五診：患者全身無(wú)力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咀嚼食物有力，可進(jìn)行刮胡子等活動(dòng)，攙扶下可行走，偶有咳嗽咳痰，小便可，大便偏干，舌淡紅苔薄白，脈有力。效不更方，繼前前方。經(jīng)過(guò)中藥治療，此患者病情明顯好轉(zhuǎn)，囑其出院后堅(jiān)持口服中藥控制病情，定期我科門診復(fù)診調(diào)整口服中藥。

2 分析與討論

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是由自身抗體介導(dǎo)的獲得性神經(jīng)—肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病[1]，治療手段有限，存在藥物禁忌癥或者用藥療效不佳的患者屬于難治性MG。MG屬中醫(yī)“痿證”范疇，古代醫(yī)家認(rèn)為脾氣不足為導(dǎo)致四肢痿廢無(wú)為的病因，應(yīng)從脾胃論治。但難治性MG病位深、病情重、病程纏綿難愈的類型，我團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，患者正虛邪伏，更易受外邪引觸，中醫(yī)辨證及治療有其特點(diǎn)。

2.1 難治性MG正虛以脾腎虧虛為核心

難治性MG患者因稟賦不足，后天失養(yǎng)或者疾病失治，明顯存在明顯本虛基礎(chǔ)，且本虛貫穿疾病始終。古代醫(yī)家認(rèn)為肌肉的疾病應(yīng)從脾胃進(jìn)行論治。鄧鐵濤教授[2-3]提出的“臟腑體用論”中指出MG的病因病機(jī)為脾胃虛弱，氣虛下陷，五臟受累，精血不足導(dǎo)致肌肉失養(yǎng)。我團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，難治性MG本虛當(dāng)以脾腎虧虛為主要病機(jī)。《脾胃論》曰：“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當(dāng)急去之。不然，則下焦元?dú)饨弑M而成軟癱，必腰下不能動(dòng)，心煩冤而不止也?！逼楹筇熘?，腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，腎陰不足，精血虧虛，經(jīng)脈及肌肉失養(yǎng)，發(fā)為痿證。朱丹溪曰：痿之所不足者，乃陰血也。有學(xué)者通過(guò)整理近十年相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)，本病發(fā)病與脾、胃、腎、肝關(guān)系密切，其中以脾、腎最為關(guān)鍵[4]。李庚和等[5]認(rèn)為MG屬中醫(yī)虛勞范疇, 病因病機(jī)為脾腎虛損、真氣不足, 臨床可分為脾虛氣弱、脾腎氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛3種證型。

因此，在難治性MG中，應(yīng)注重脾腎互相榮養(yǎng)、互相影響、互為因果的特點(diǎn)，腎精若先天不足，更依賴于后天水谷精微的補(bǔ)充。但同時(shí)脾氣不足，不能運(yùn)化水谷精微，久而加重腎精虧虛，故MG患者往往為脾腎不足。郭蓉娟教授[6]認(rèn)為MG患者存在明顯脾腎不足。王松齡教授[7]指出MG發(fā)病源于脾腎兩虛，自創(chuàng)的起痿健脾益腎壯督散臨床療效顯著。

2.2 伏邪內(nèi)藏，毒邪留滯是難治性MG的病機(jī)特點(diǎn)

伏邪又稱伏氣，是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[21]。狹義伏邪特指《內(nèi)經(jīng)》中伏寒化溫及后世溫病之說(shuō)，廣義伏邪包括外感六淫及其他病邪。王燕昌云“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、淤血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”。邪伏有兩個(gè)原因，一曰感受外邪，二曰正虛，使邪留體內(nèi)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病，蓋無(wú)虛”。但此邪不是太盛，正氣亦非過(guò)虛，故不會(huì)立即發(fā)病，而潛伏于體內(nèi)。

伏邪代指廣泛，《王氏醫(yī)存》曰：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之；《丹溪心法》指出，痿證有濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血。張靜生等[8]認(rèn)為，脾腎虛損貫穿本病病程，常夾燥、夾火、夾風(fēng)、夾濕、夾瘀。團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，難治性MG患者長(zhǎng)期處于正氣不足，在此基礎(chǔ)上若遭遇毒邪侵襲，易導(dǎo)致發(fā)病或急性加重。毒邪乃四時(shí)不正之氣，其特點(diǎn)為病位較深，不能自行消除，時(shí)發(fā)時(shí)止，這與難治性MG反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的臨床特點(diǎn)一致，在毒邪基礎(chǔ)上，可兼有痰濕、瘀熱等，每遇人體正氣虛時(shí)，體表腠理疏松，不能抵御外邪，毒邪伺機(jī)而發(fā)導(dǎo)致本病發(fā)生。或感邪時(shí)正氣與邪氣無(wú)法抗衡，邪氣在人體內(nèi)逐漸蓄積，對(duì)人體的損害持續(xù)増加，從而發(fā)病；或正氣與毒邪實(shí)力不相上下，但再次感受外邪后，外邪引動(dòng)內(nèi)邪，繼而發(fā)病。李慶和[9]指出MG急性發(fā)作期患者臨床多見(jiàn)舌質(zhì)紅苔黃厚，考慮存在中焦?jié)駸岫咎N(yùn)，用藥應(yīng)重視化濕解毒。況時(shí)祥[10]亦認(rèn)為MG是毒邪致病，治療當(dāng)扶正解毒。

2.3 外邪引觸伏邪是難治性MG的發(fā)病因素

伏邪留滯體內(nèi)，一則損耗正氣，二則易受外邪引觸發(fā)病。此“外邪”意指應(yīng)激性事件，患者若思慮過(guò)度、情志不舒，或飲食勞倦，或失治誤治等可以觸動(dòng)內(nèi)邪而發(fā)??；季節(jié)、氣候更替變化，“同氣相求”，可引動(dòng)伏邪而發(fā)，“五運(yùn)”太過(guò)不及和六氣變化引觸內(nèi)邪發(fā)病?！陡凶C輯要》曰：“精血、精液、陰氣、陽(yáng)氣乃虛，劫奪者何？非情志內(nèi)傷，即邪氣外侵?！苯y(tǒng)計(jì)顯示，感染史、用藥不當(dāng)、身體異常、過(guò)度勞累、精神創(chuàng)傷是MG患者病情復(fù)發(fā)或加重的危險(xiǎn)因素[11]。

情志變化、飲食勞倦與自身免疫病的疾病發(fā)展關(guān)系密切。馬勝男等[12]認(rèn)為，情志可產(chǎn)生“虛氣、火邪、寒邪”；謝鳳瑛[13]認(rèn)為，情志異動(dòng)戕傷正氣，能增強(qiáng)人體對(duì)外邪的易感性或誘發(fā)伏邪發(fā)病。飲食不節(jié)，勞倦失養(yǎng)，傷及脾胃，亦可使病情波動(dòng)。金·李東垣的《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“夫飲食不節(jié)則胃病……形體勞役則脾病?！标悋?guó)中等[14]指出本病脾胃虛損，清陽(yáng)下陷。脾胃失能，生化乏源，久而成痿。難治性MG患者脾腎不足之本虛較重，若遇情志刺激及飲食勞倦，更易產(chǎn)生病情復(fù)發(fā)或加重。

《內(nèi)經(jīng)》云：“虛邪之風(fēng), 與其身形, 兩虛相得, 乃客其形?！睂O光偉等[15]認(rèn)為，伏邪體質(zhì)即為兩虛相逢、同氣相求。季節(jié)變化，疾病受氣候、物候影響波動(dòng)，為五運(yùn)太過(guò)或不足。《素問(wèn)·氣交變大論篇》曰：“歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛，清厥、意不樂(lè)、體重?zé)┰⑸蠎?yīng)鎮(zhèn)星。甚則肌肉痿，足痿不收行，善瘈，腳下痛、飲發(fā)中滿、食減、四肢不舉”，“土不及……其臟脾，其病內(nèi)舍心腹，外在肌肉四肢”[22]。五運(yùn)六氣體現(xiàn)一年四季、氣候變化規(guī)律，人體與自然相呼應(yīng)，影響人體臟腑氣化與生克乘侮、寒熱虛實(shí)。外感邪氣如風(fēng)熱、風(fēng)寒等侵襲人體，若外邪內(nèi)舍本虛臟腑或經(jīng)絡(luò)，屬“同氣相求”，又可變生濕熱、痰瘀，繼而發(fā)病。

基于伏邪致病理論，能很好地解釋MG患者的發(fā)病及癥狀特點(diǎn)。此類患者每遇著各種感染、過(guò)度勞累、精神刺激等病情加重，時(shí)發(fā)時(shí)止，病情發(fā)作期與緩解期相交替。其癥狀特點(diǎn)為肌肉易疲勞，具有晨輕暮重的現(xiàn)象。并且由于MG患者本虛，不能徹底驅(qū)邪外出，邪氣長(zhǎng)時(shí)間潛伏體內(nèi)，纏綿難解，故MG患者又有著難治的特點(diǎn)。

2.4 治療當(dāng)重視補(bǔ)益脾腎，扶正貫穿始終

基于MG的伏邪致病論，針對(duì)難治性MG治療原則為重視補(bǔ)益脾腎，扶正貫穿病程始終。根據(jù)病程進(jìn)展特點(diǎn)把針對(duì)此類患者的治療方案分為急性期、緩解期和鞏固期。(1)急性期：急性期由于外邪引觸，患者M(jìn)G相關(guān)癥狀出現(xiàn)急性加重，同時(shí)可伴有發(fā)熱、咳嗽咳痰等，此時(shí)應(yīng)在補(bǔ)益脾腎基礎(chǔ)上，適當(dāng)應(yīng)用祛邪之法，而祛邪以清熱化濁為主。補(bǔ)清兼施，扶正與驅(qū)邪并舉。(2)緩解期：緩解期患者病情趨于穩(wěn)定，MG相關(guān)癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，外邪逐步祛除，患者正氣恢復(fù)，治療以補(bǔ)為主，逐漸減少祛邪類藥物。(3)鞏固期：鞏固期患者正氣漸盛，可以抵御外邪，MG相關(guān)癥狀較前取得較大改善，癥狀趨于穩(wěn)定，可采用重癥肌無(wú)力定量評(píng)分等量表評(píng)價(jià)患者病情狀況，此時(shí)治療以補(bǔ)益脾腎，扶助正氣為法，防止復(fù)發(fā)。

潛方用藥方面，補(bǔ)益脾腎以補(bǔ)中益氣湯合并地黃飲子為基礎(chǔ)，方中多用黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、山藥、肉蓯蓉、山茱萸等。李少紅等運(yùn)用益氣溫陽(yáng)法，重用黃芪治療MG取得較好療效[16]。王曉燕治療全身型MG重用溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精益髓之品?？色@效[17]。祛邪以清熱化濁類中藥為主，我團(tuán)隊(duì)多用半枝蓮、萆薢、白花蛇舌草等。半枝蓮有抑菌抗炎、祛痰利濕、免疫調(diào)節(jié)等作用[18]，白花蛇舌草具有較好的抗菌抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[19]。

2.5 基于伏邪理論分析本案論治特色

全身型MG患者表現(xiàn)為多個(gè)肌群無(wú)力，病情往往較重，西醫(yī)治療此類疾病的藥物有限。有些患者經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療效果不佳，屬于難治性MG。本例患者18歲被確診為全身型重癥肌無(wú)力，患者或先天腎氣不足，或后天失養(yǎng)，受外邪侵襲，正氣不足抵御而發(fā)病，經(jīng)治療后癥狀完全緩解，但由于患者正虛，邪氣藏匿于體內(nèi)，雖未發(fā)病，但邪氣久留，病位逐漸深入，同時(shí)損傷正氣?，F(xiàn)患者再次發(fā)病，或因外邪引觸，或因勞累、情志，或因患者高齡而正氣虛弱等，癥狀較第一次發(fā)病更為嚴(yán)重，并呈進(jìn)行性加重，且常規(guī)治療方案無(wú)效。因此，基于中醫(yī)伏邪理論，我們認(rèn)為此患者稟賦不足，老年脾腎虧虛明顯，邪氣蓄積體內(nèi)，潛伏待發(fā)，遇外感、勞累、情緒等因素，外邪引動(dòng)內(nèi)邪，繼而發(fā)病。

本案患者為全身型MG患者，存在眼肌、全身骨骼肌、咽喉肌無(wú)力。因自身原因不能口服常規(guī)治療肌無(wú)力的西藥，因禁忌癥不能激素沖擊。入院后予以靜注人免疫球蛋白后效果欠佳，屬于難治性全身型MG，因此西醫(yī)常規(guī)治療陷入瓶頸。中醫(yī)方面，本病患者病屬“痿證”，脾主肌肉，胞瞼為肉輪，亦屬脾土，脾主中焦，脾氣虛弱，氣血生化不足，故患者眼瞼下垂，四肢萎軟等；腎陽(yáng)不足，腎氣虛弱，不能溫煦，故患者神疲乏力，脈細(xì)弱。本次患者急性起病，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，苔黃，是外邪引觸內(nèi)伏毒邪，化生濕熱。四診合參，中醫(yī)辨證為脾腎不足，濁毒熱蘊(yùn)證，治以補(bǔ)益脾腎，清熱化濁，予以補(bǔ)中益氣湯合并地黃飲子加以清熱化濁藥。

方中生黃芪與炙黃芪并用，固表與補(bǔ)脾兼顧；參芪二藥相需使補(bǔ)氣作用更強(qiáng)；補(bǔ)益藥物與祛邪藥物同用，扶正祛邪并重。MG患者既具有衛(wèi)外不固、易受外邪的特點(diǎn)，又有脾氣不足、中氣下陷，故常生黃芪和炙黃芪同用。參類以人參為代表，其功效主要為大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津，安神益智。參芪二藥合用，加強(qiáng)大補(bǔ)元?dú)庵π?。因氣血同源，精血同源，氣足則血生，血?dú)獬渥阋宰甜B(yǎng)腎精，促進(jìn)精生髓的作用。半枝蓮清熱解毒，利水消腫；白花蛇舌草清熱解毒、利濕化濁。病程發(fā)展過(guò)程中，此患者因咳痰無(wú)力，痰積于肺，久而蘊(yùn)熱，后出現(xiàn)痰多而黃，適當(dāng)加用清熱化痰中藥，之后癥狀好轉(zhuǎn)。而后期患者的口干口渴癥狀突出，則加用養(yǎng)陰清肺中藥。所以，在中藥基礎(chǔ)治療方案上，可根據(jù)患者的不同癥狀隨時(shí)做出調(diào)整。

本團(tuán)隊(duì)于伏邪致病理論，運(yùn)用扶正祛邪，分期論治較多例MG患者，積累了較多臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)藥在急性期能控制病情進(jìn)展，在緩解期改善患者的生活質(zhì)量，在鞏固期預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，在有效性和安全性上優(yōu)勢(shì)突出。本病案是本團(tuán)隊(duì)治療難治性全身型MG的成功案例之一，再次印證中醫(yī)藥治療此疾病的顯著效果。