■ 湯 佳 王長(zhǎng)青 費(fèi)文勇 宋 慧 蔡 濱 束余聲

日間手術(shù)作為醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療資源、縮短平均住院日的重要一環(huán)，近年來受到眾多學(xué)者和醫(yī)院管理專家的重視。日間手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是減少患者住院時(shí)間，縮短患者手術(shù)等待時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。德魯克目標(biāo)管理理論中最核心的觀點(diǎn)是目標(biāo)激勵(lì)，由相應(yīng)目標(biāo)設(shè)置提出相關(guān)目標(biāo)激勵(lì)方案。德魯克理論把“以工作為中心”和“以人為中心”相結(jié)合，在調(diào)動(dòng)職工工作熱情的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)組織的既定目標(biāo)[1]。本文基于德魯克目標(biāo)管理理論，對(duì)蘇北人民醫(yī)院的日間手術(shù)目標(biāo)激勵(lì)管理進(jìn)行梳理和分析，以期構(gòu)建較完善的醫(yī)院日間手術(shù)管理體系。

1 德魯克目標(biāo)管理理論的條件

1954年，現(xiàn)代管理之父德魯克在《管理實(shí)踐》一書中最先提出了“目標(biāo)管理”的概念和體系，尤其突出需要員工共同參與目標(biāo)制定，他把目標(biāo)管理的實(shí)施分為3個(gè)階段，即制定目標(biāo)、實(shí)施目標(biāo)和檢驗(yàn)成果。目標(biāo)管理作為激勵(lì)員工的有效手段，其組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與個(gè)人價(jià)值的實(shí)現(xiàn)結(jié)合在一起，以此來滿足個(gè)人的成就感。

要使德魯克理論的目標(biāo)管理獲得成功，必須具備以下6個(gè)條件：（1）高層領(lǐng)導(dǎo)人需參與制定并實(shí)現(xiàn)單位的戰(zhàn)略目標(biāo)；（2）員工需被吸引并積極參與到目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)過程中來；（3）員工需及時(shí)掌握目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中各方面的相關(guān)信息；（4）管理層需對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的手段有控制權(quán)；（5）對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過程中要給予員工充分的激勵(lì)；（6）管理層應(yīng)充分信任員工，讓員工參與管理。

2 蘇北人民醫(yī)院開展日間手術(shù)目標(biāo)激勵(lì)措施

德魯克目標(biāo)管理理論把目標(biāo)作為先導(dǎo)和核心，其后的措施都是為了圍繞實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而制定。2019年蘇北人民醫(yī)院通過全院調(diào)研提出完成日間手術(shù)10 000例的目標(biāo)，2020年提出完成15 000例的目標(biāo)，2021年提出完成16 500例的目標(biāo)，通過目標(biāo)設(shè)置來激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員共同參與目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，以完成既定的日間手術(shù)數(shù)量為中心來打造完整和系統(tǒng)的日間手術(shù)管理體系，是德魯克理論的現(xiàn)實(shí)應(yīng)用。

2.1 納入年度目標(biāo)任務(wù)

蘇北人民醫(yī)院黨委、院部將深化日間手術(shù)開展納入職代會(huì)目標(biāo)任務(wù)、年度專項(xiàng)工作，要求2021年完成16 500例日間手術(shù)，三四級(jí)手術(shù)率70%，24小時(shí)出入院占比80%，并對(duì)每個(gè)科室提出具體日間手術(shù)完成數(shù)量。成立專項(xiàng)工作小組，搭建日間手術(shù)三級(jí)管理組織結(jié)構(gòu)，形成院長(zhǎng)-分管院領(lǐng)導(dǎo)-職能處室負(fù)責(zé)人-手術(shù)科室科主任護(hù)士長(zhǎng)的組織框架。由院領(lǐng)導(dǎo)主抓，醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)牽頭，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人配合的體系。如信息處完善信息系統(tǒng)；護(hù)理部協(xié)調(diào)日間手術(shù)室，深化日間病房管理；績(jī)效核算辦對(duì)日間手術(shù)勞務(wù)費(fèi)進(jìn)行測(cè)算并發(fā)放；宣傳處加大對(duì)外宣傳等。

2.2 鼓勵(lì)日間手術(shù)病種開展

為進(jìn)一步擴(kuò)大日間手術(shù)病種范圍，醫(yī)院在加強(qiáng)培訓(xùn)、仔細(xì)調(diào)研的基礎(chǔ)上，根據(jù)“日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄”，本著成熟一個(gè)開展一個(gè)原則，目前已覆蓋白內(nèi)障、肝囊腫、聲帶息肉、子宮內(nèi)膜息肉等210個(gè)病種，涵蓋普外甲乳外科、眼科、骨科、婦科、泌尿外科等24個(gè)科室。

2.3 優(yōu)化日間手術(shù)績(jī)效

醫(yī)院對(duì)開展日間手術(shù)的團(tuán)隊(duì)給予勞務(wù)費(fèi)的相應(yīng)傾斜，分為普通日間手術(shù)和醫(yī)保日間手術(shù)。開展日間手術(shù)的團(tuán)隊(duì)，除了常規(guī)績(jī)效外，參與的臨床、護(hù)理、麻醉團(tuán)隊(duì)按參與例數(shù)給予獎(jiǎng)勵(lì)。另外醫(yī)保日間手術(shù)在適用以上獎(jiǎng)勵(lì)的基礎(chǔ)上，還按病種給予收支結(jié)余提比補(bǔ)助，空額部分按照15%的比例給予獎(jiǎng)勵(lì)，超額部分則按照20%的比例給予處罰。普通日間手術(shù)對(duì)于患者住院小于24小時(shí)，按照一級(jí)到四級(jí)手術(shù)分別給予50元/例、200元/例、300元/例、500元/例，若住院在24～48小時(shí)，則參照住院小于24小時(shí)的80%分別給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2.4 強(qiáng)化考核指標(biāo)手段

在日間手術(shù)數(shù)量急速增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)院有一系列考核指標(biāo)保障日間手術(shù)的安全，包括急危重癥入院指標(biāo)、預(yù)出院準(zhǔn)確率指標(biāo)、有效與處置率指標(biāo)、圍手術(shù)期管理考核指標(biāo)、臨床路徑考核指標(biāo)等，職能部門定期開展日間手術(shù)監(jiān)管，并進(jìn)行檢查情況通報(bào)。同時(shí)嚴(yán)格把握日間手術(shù)的適應(yīng)證，保障日間手術(shù)安全有效開展[2]。

2.5 嘉獎(jiǎng)先進(jìn)科室及個(gè)人

為了推進(jìn)日間手術(shù)的快速開展，醫(yī)務(wù)部每年多次召開日間手術(shù)分析會(huì)，與臨床科室一同分析日間手術(shù)指標(biāo)的完成情況并適度調(diào)整部分病種的考核完成數(shù)量。在每年醫(yī)師節(jié)評(píng)選出日間手術(shù)開展先進(jìn)科室及個(gè)人，并在醫(yī)師節(jié)上給予表彰，進(jìn)一步提升了醫(yī)務(wù)人員從事日間手術(shù)的參與度和榮譽(yù)感，體現(xiàn)了其價(jià)值感。

3 蘇北人民醫(yī)院開展日間手術(shù)的保障措施

除了設(shè)置目標(biāo)，加大激勵(lì)措施以外，醫(yī)院還通過流程改進(jìn)、醫(yī)保報(bào)銷、加強(qiáng)軟硬件設(shè)施等方面給予日間手術(shù)開展充分的支持，以促進(jìn)目標(biāo)較好較快實(shí)現(xiàn)。

3.1 縮短術(shù)前等候時(shí)間

為了最大限度地降低日間手術(shù)患者的住院天數(shù)，簡(jiǎn)化日間手術(shù)流程，醫(yī)院將手術(shù)前的檢查移至門診環(huán)節(jié)進(jìn)行，在入院服務(wù)中心登記并抽血，由檢查服務(wù)中心安排預(yù)約各項(xiàng)目的具體檢查時(shí)間，患者只需按照通知在規(guī)定時(shí)間完成檢查。檢查報(bào)告發(fā)出后，再由入院服務(wù)中心通知患者入院，由圍手術(shù)期管理中心進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、麻醉訪視、知情同意書簽訂等[3]。

3.2 推進(jìn)快速康復(fù)技術(shù)

日間手術(shù)對(duì)快速康復(fù)的要求比一般手術(shù)要求更高，包括術(shù)前的宣教、縮短術(shù)前禁食和禁飲時(shí)間、圍手術(shù)期的飲食管理、麻醉的評(píng)估和優(yōu)化、術(shù)中控制性輸液、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療和術(shù)后惡心嘔吐反應(yīng)的預(yù)防、預(yù)防性應(yīng)用止痛藥、術(shù)后早進(jìn)食、早下床等。醫(yī)院將在日間手術(shù)領(lǐng)域中引入快速康復(fù)理念，通過一整套圍術(shù)期優(yōu)化舉措，大大降低了外科應(yīng)激反應(yīng)，有效加速術(shù)后患者康復(fù)，降低醫(yī)療成本，縮短住院時(shí)間，提升患者舒適度，真正造福患者[4]。

3.3 推動(dòng)基層康復(fù)技術(shù)

以醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合病房和?？坡?lián)盟為載體，將日間手術(shù)醫(yī)療模式向基層醫(yī)院延伸對(duì)接，出院后需康復(fù)者在基層康復(fù)治療和健康管理。同時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，首診醫(yī)院專家對(duì)基層醫(yī)院患者進(jìn)行音視頻問診，線上開立醫(yī)囑，實(shí)時(shí)查看基層查房患者病歷資料、檢查結(jié)果及影像，以此來實(shí)現(xiàn)與基層醫(yī)院的同質(zhì)化管理，有助于患者日間手術(shù)后在基層醫(yī)院的康復(fù)治療。

3.4 提速信息功能

日間手術(shù)較一般手術(shù)操作時(shí)間短，因此總量多。為了減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，制定了日間手術(shù)電子病歷模板，手術(shù)科室按照病種制定同質(zhì)化的預(yù)處置醫(yī)囑，醫(yī)務(wù)部審核后形成路徑模板，組套模板內(nèi)嵌入門診電子病歷中，方便醫(yī)生一鍵開立。通過手術(shù)進(jìn)程的3次自動(dòng)短信提醒醫(yī)生，減少醫(yī)生無效等待接臺(tái)手術(shù)的時(shí)間，合理安排自己的工作時(shí)間，打破手術(shù)日概念，再結(jié)合績(jī)效方案的調(diào)整，醫(yī)生接臺(tái)手術(shù)變被動(dòng)為主動(dòng)，從而提高手術(shù)臺(tái)的利用率。

3.5 啟用日間手術(shù)中心

醫(yī)院為促進(jìn)日間手術(shù)開展，2020年6月啟用了新建的日間手術(shù)中心，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、眼科、普外甲乳等科室的日間手術(shù)，含63張病床、20張日間手術(shù)椅、8間日間手術(shù)室。日間手術(shù)中心制定了統(tǒng)一的運(yùn)行模式，診療工作由各臨床科室醫(yī)療組負(fù)責(zé)，日常業(yè)務(wù)管理由運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、眼科和普外甲乳等科室的值班人員負(fù)責(zé)，大大提高了運(yùn)行效率，保障了專業(yè)性及安全性。

3.6 報(bào)銷日間醫(yī)保費(fèi)用

醫(yī)院與揚(yáng)州市醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商并達(dá)成共識(shí)，患者在入院服務(wù)中心、檢查服務(wù)中心、圍手術(shù)期服務(wù)中心產(chǎn)生的日間手術(shù)預(yù)處置費(fèi)用，在實(shí)際入院手術(shù)后可納入住院費(fèi)用并且按醫(yī)保政策報(bào)銷，此項(xiàng)舉措有效降低了患者的手術(shù)費(fèi)用，鼓勵(lì)患者選擇日間手術(shù)術(shù)式。

4 成效

通過目標(biāo)設(shè)定、手段激勵(lì)、考核控制、員工參與，并在流程改進(jìn)、醫(yī)保報(bào)銷、軟硬件設(shè)施等方面給予了充分的支持，充分有效發(fā)揮了德魯克理論在日間手術(shù)中的激勵(lì)與導(dǎo)向作用，特別是在常態(tài)化防控疫情期間，能夠有效提升員工士氣，激發(fā)科室和職工個(gè)人的積極性和主動(dòng)性，醫(yī)院日間手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量、平均住院日、患者滿意度等數(shù)據(jù)都逐漸向好。

4.1日間手術(shù)數(shù)量質(zhì)量快速提升

2018年醫(yī)院日間手術(shù)量為2 816例，2019年醫(yī)院日間手術(shù)量為10 348例，2020年由于疫情原因，2～3月開展例數(shù)較少，未達(dá)到原計(jì)劃15 000例日間手術(shù)目標(biāo)，實(shí)際完成12 983例，同比增長(zhǎng)25.5%，2021年雖然有近兩個(gè)月的疫情影響，但全年完成超過目標(biāo)數(shù)16 500例，達(dá)到16 905例，其中三四級(jí)手術(shù)量占比73.55%。

除此之外，在此次進(jìn)博會(huì)上，因品牌首發(fā)而驚艷世人的還有一輛來自斯洛伐克的“會(huì)飛的汽車”。它身長(zhǎng)5.9米，寬2.2米，高1.1米，奔跑速度160千米/時(shí)，可以在3分鐘內(nèi)完成“變身”，振翅欲飛，時(shí)速可達(dá)到360千米/時(shí)。正是這次極具科幻味道的亮相，讓人們記住了汽車領(lǐng)域的斯洛伐克品牌——AeroMobil。雖然它身價(jià)不菲，售價(jià)高達(dá)120萬歐元（約合952萬元人民幣），卻最終在進(jìn)博會(huì)上與寶能汽車牽手，留駐中國。

4.2 平均住院日顯著減少

2018年醫(yī)院平均住院日為7.92天，2019年為7.33天，2020年為7.06天，2021年為6.74天；2018年術(shù)前平均住院日為2.31天，2019年術(shù)前平均住院日為1.91天，2020年為1.86天，2021年為1.77天。

4.3 患者滿意度明顯提升

日間手術(shù)的開展進(jìn)一步優(yōu)化了治療流程，同時(shí)患者的住院時(shí)間短、費(fèi)用低、不良反應(yīng)發(fā)生率低，因此患者的滿意度較高。日間手術(shù)的普遍開展也適應(yīng)常態(tài)化防控疫情下患者的手術(shù)要求，疫情防控的要求使得患者住院期間必須降低對(duì)陪護(hù)的要求，日間手術(shù)的普遍開展適應(yīng)新形勢(shì)下的患者需求。2018-2021年住院患者滿意度分別為94.45%、95.76%、97.56%和98.12%，患者滿意度明顯提升。

4.4 均次醫(yī)療費(fèi)用有效降低

住院時(shí)間的縮短使得床位費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接醫(yī)療成本和家屬陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等間接醫(yī)療成本均得到降低，日間手術(shù)費(fèi)用比住院手術(shù)大幅度降低。

4.5 社會(huì)美譽(yù)度廣泛傳播

由于日間手術(shù)的開展卓有成效，蘇北人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次在國家、省衛(wèi)生健康委工作會(huì)議上進(jìn)行主旨分享，相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)登載于媒體報(bào)道。

5 思考

5.1 及時(shí)調(diào)整日間手術(shù)的獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)

在日間手術(shù)持續(xù)發(fā)展階段，需要考慮日間手術(shù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)考核過程中出現(xiàn)的問題，根據(jù)公平理論進(jìn)行靈活調(diào)整，個(gè)人工作主動(dòng)性不僅與其實(shí)際報(bào)酬有關(guān)，同時(shí)與報(bào)酬分配公平正義更為密切。隨著日間手術(shù)的普遍開展和獎(jiǎng)勵(lì)制度的初顯成效，醫(yī)生往往選擇手術(shù)級(jí)別低而收費(fèi)較高的手術(shù)，或者僅開展級(jí)別低難度小的手術(shù)，以手術(shù)數(shù)量取勝，來得到更多的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，這時(shí)應(yīng)及時(shí)減少一二級(jí)日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)措施甚至取消獎(jiǎng)勵(lì)，加大對(duì)三四級(jí)日間手術(shù)的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效提升日間手術(shù)的構(gòu)成質(zhì)量。

5.2 日間手術(shù)護(hù)理績(jī)效應(yīng)有所提高

護(hù)理績(jī)效分值主要來源于換藥、輸液等具體操作性工作，而日間手術(shù)的護(hù)理操作大部分是進(jìn)行宣教，而宣教的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于普通手術(shù)，因此為提高日間手術(shù)的護(hù)理積極性，醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)提升日間手術(shù)護(hù)理宣教的績(jī)效分值。

5.3 應(yīng)注重內(nèi)在的價(jià)值追求

5.4 應(yīng)建立日間手術(shù)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系

日間手術(shù)在我國開展的時(shí)間較短，尚沒有包括日間手術(shù)臨床路徑在內(nèi)的統(tǒng)一規(guī)范的質(zhì)量評(píng)估管理體系，質(zhì)量安全不能完全保證，效率效能不能準(zhǔn)確評(píng)估。應(yīng)從國家層面加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，有較為完善的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系以促進(jìn)日間手術(shù)的安全穩(wěn)步發(fā)展。監(jiān)督評(píng)價(jià)體系應(yīng)囊括日間手術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益和質(zhì)量安全的指標(biāo)，包括投入產(chǎn)出指標(biāo)、效率效能指標(biāo)、患者體驗(yàn)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)和手術(shù)難易程度評(píng)估指標(biāo)等[6]。

綜上所述，蘇北人民醫(yī)院以德魯克理論的目標(biāo)管理對(duì)日間手術(shù)的開展起到了極其重要的推動(dòng)作用，但蘇北人民醫(yī)院開展日間手術(shù)僅有4年時(shí)間，屬于經(jīng)驗(yàn)積累階段，很多高難度的日間手術(shù)病種尚未能開展，因此還需要在完成數(shù)量目標(biāo)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升技術(shù)水平，強(qiáng)化質(zhì)量?jī)?nèi)涵，同時(shí)更要注重監(jiān)督評(píng)估體系的應(yīng)用，嚴(yán)格保障日間手術(shù)患者的圍手術(shù)期醫(yī)療安全。