■ 王顯榮 王佳卉 夏宇軒 賀 新 周香琴

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，衛(wèi)生健康意識(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化，對(duì)醫(yī)療健康越來(lái)越重視。因此，人們不僅注重傳統(tǒng)的疾病診療、預(yù)防方式和保健知識(shí)，也更趨向全方位的健康保健，包括對(duì)診療過(guò)程中一些輔助性治療或檢查檢驗(yàn)報(bào)告專業(yè)性解讀的需求，如放射影像的判讀、臨床用藥指導(dǎo)、護(hù)理治療措施及其他臨床專科衛(wèi)生保健知識(shí)等，由此催生全國(guó)大醫(yī)院相關(guān)醫(yī)技科室、護(hù)理科室開(kāi)設(shè)?？崎T診的意愿。浙江省人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)也根據(jù)社會(huì)群眾需求開(kāi)設(shè)了醫(yī)技、藥學(xué)和護(hù)理?？崎T診，現(xiàn)將有關(guān)實(shí)踐情況及想法總結(jié)如下。

1 政策背景

2021年5月14日國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，文件中明確提出“堅(jiān)持以人民健康為中心，加強(qiáng)公立醫(yī)院主體地位，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，堅(jiān)持醫(yī)防融合、平急結(jié)合、中西醫(yī)并重，以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，強(qiáng)化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，力爭(zhēng)通過(guò)5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，為更好提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)、建設(shè)健康中國(guó)提供有力支撐”，其中著重提出模式創(chuàng)新，文件中針對(duì)模式創(chuàng)新又進(jìn)一步明確“推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新。開(kāi)設(shè)合理用藥咨詢或藥物治療管理門診，開(kāi)展精準(zhǔn)用藥服務(wù)?！蔽募鞔_了藥學(xué)部（藥劑科）可以開(kāi)設(shè)專科門診。這與以往理念、管理要求完全不一樣?！吨腥A人民共和國(guó)醫(yī)師法》規(guī)定，只有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生才能有資格在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診開(kāi)診并接診、處理患者。在新的政策環(huán)境下，既不違反現(xiàn)有法律法規(guī)，也能與時(shí)俱進(jìn)滿足人民群眾的醫(yī)療需求，相信國(guó)家會(huì)對(duì)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》作進(jìn)一步的司法條文解釋，或者為各大醫(yī)院在開(kāi)設(shè)醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理?？崎T診時(shí)的診療行為松綁，以適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展變化。

2 目前醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理科室開(kāi)設(shè)?？崎T診現(xiàn)狀

目前全國(guó)各大醫(yī)院為滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的診療需求，提升患者醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)感，已經(jīng)嘗試開(kāi)設(shè)醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理?？崎T診。比如很多大醫(yī)院開(kāi)設(shè)了護(hù)理的經(jīng)皮外周靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)、尿失禁護(hù)理、生殖健康咨詢、遺傳咨詢門診、淋巴水腫護(hù)理門診、糖尿病教育門診、傷口造口門診，這些主要集中在教育、指導(dǎo)和咨詢方面，且側(cè)重于慢性病、婦幼保健和PICC[1]；放射科的放射影像讀片門診，特別注重于疑難疾病的影像判讀；藥學(xué)部主要開(kāi)設(shè)以醫(yī)師與藥師聯(lián)合門診、藥學(xué)綜合門診和藥學(xué)?？崎T診等[2]，如腎病用藥聯(lián)合門診、藥物咨詢門診、抗凝藥學(xué)門診等，均取得了很好的效果，解決了患者及家屬在護(hù)理、治療、醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的難題或疑問(wèn)，贏得廣大患者的歡迎。

3 我院實(shí)踐情況

我院自2010年開(kāi)展PICC門診，受到很多慢性病患者的歡迎，目前日門診40～60位患者。門急診部專門設(shè)置“PICC門診”號(hào)別，對(duì)外獨(dú)立預(yù)約掛號(hào)?！皞谠炜陂T診”和“淋巴水腫護(hù)理門診”也是近幾年設(shè)立，分別掛靠在肛腸外科和乳腺外科下面對(duì)外預(yù)約掛號(hào)。由于近年來(lái)儀器設(shè)備及檢查技術(shù)的提升，人群中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)越來(lái)越多，放射科與呼吸內(nèi)科設(shè)立“肺結(jié)節(jié)聯(lián)合門診”，患者需求很大，肺結(jié)節(jié)聯(lián)合門診號(hào)源一號(hào)難求。同時(shí)，放射科還專門開(kāi)設(shè)影像讀片門診，雖然其門診量較少，與“肺結(jié)節(jié)聯(lián)合門診”形成巨大反差，但由于專家認(rèn)真、細(xì)致、到位的解讀，解決了患者涉及診斷的核心問(wèn)題和心中的疑惑，讓他們對(duì)自己的疾病有了更深的了解，也達(dá)到了預(yù)期門診效果。藥學(xué)部與腎臟病科設(shè)立“延緩腎衰聯(lián)合門診”，同時(shí)又單獨(dú)開(kāi)設(shè)“咳喘藥學(xué)服務(wù)門診”“抗凝藥學(xué)門診”和“腎病藥學(xué)門診”，患者就診人數(shù)正逐步增長(zhǎng)。從我院實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，目前設(shè)置該類醫(yī)技、藥學(xué)和護(hù)理門診，國(guó)家醫(yī)療行政主管部門沒(méi)有相關(guān)規(guī)定，特別是對(duì)于人員資質(zhì)、工作范圍、診療規(guī)范等，都是醫(yī)院門診管理部門參照現(xiàn)有醫(yī)務(wù)、門診的管理制度與開(kāi)設(shè)科室進(jìn)行磋商，大家摸著石頭過(guò)河，沒(méi)有形成統(tǒng)一制度。如護(hù)理門診號(hào)別管理，有的是獨(dú)立設(shè)置，有的是掛靠在某個(gè)臨床科室下面；另外，人們對(duì)于醫(yī)技、藥學(xué)和護(hù)理門診就醫(yī)理念還沒(méi)有完全確立，總認(rèn)為看病只能到臨床?？频墓潭ㄋ季S，對(duì)于到輔助科室就診沒(méi)有這個(gè)理念。最主要是社會(huì)宣傳有待加強(qiáng)，患者對(duì)醫(yī)技、藥學(xué)和護(hù)理此類門診的知曉率明顯偏低，甚至很多醫(yī)務(wù)人員都不知曉，患者到收費(fèi)窗口及服務(wù)臺(tái)咨詢此類門診時(shí)，工作人員都沒(méi)有予以正確引導(dǎo)。PICC門診由于經(jīng)過(guò)多年運(yùn)行，現(xiàn)逐步被廣大患者所接受和認(rèn)可。

4 實(shí)踐中的問(wèn)題及原因分析

綜合國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院在開(kāi)設(shè)醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理?？崎T診所遇到的問(wèn)題，結(jié)合我院實(shí)踐情況，概括起來(lái)主要受政策環(huán)境、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)范管理和診療理念等因素影響。

4.1 政策環(huán)境

目前開(kāi)設(shè)醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理專科門診，國(guó)內(nèi)沒(méi)有專門政策予以明確規(guī)定，因此對(duì)于醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理?？崎T診出診人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)也沒(méi)有要求和規(guī)定，醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理門診的業(yè)務(wù)范圍、工作規(guī)范、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等更無(wú)明確規(guī)定[3]。首先，醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理科室能不能開(kāi)設(shè)門診？因?yàn)椤吨腥A人民共和國(guó)醫(yī)師法》規(guī)范的主體是醫(yī)生，同時(shí)這些醫(yī)生的注冊(cè)執(zhí)業(yè)類別為臨床醫(yī)學(xué)、口腔、公共衛(wèi)生和中醫(yī)，尤以前者為主，其執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科、外科、兒科、耳鼻咽喉科等一級(jí)科目，而醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理出診人員如果沒(méi)有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，不是上述4種執(zhí)業(yè)類別人員，就不能執(zhí)業(yè)注冊(cè)，因而引發(fā)大家對(duì)醫(yī)技及護(hù)理人員是否有資格開(kāi)設(shè)門診的疑問(wèn)。同時(shí)，如允許開(kāi)設(shè)這些門診，出診人員的資質(zhì)又有何要求？如何甄別哪些人有資質(zhì)出診，哪些人不能出診，就擺在門診管理者的面前。

4.2 運(yùn)行機(jī)制的探索

開(kāi)設(shè)醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理門診需要人力、物力和財(cái)力的持續(xù)投入，但如何保證這些門診的長(zhǎng)期運(yùn)行？開(kāi)設(shè)科室與其原來(lái)科室的隸屬關(guān)系，還是依照放射科模式，分診斷組（診療組）與技術(shù)組？同時(shí)，如何收取門診診察費(fèi)？由于醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理專科門診既往沒(méi)有出診先例，也沒(méi)有范例可借鑒，現(xiàn)在增設(shè)其門診診察費(fèi)是參照普通門診診察費(fèi)還是專家門診診察費(fèi)收取，一直成為討論熱點(diǎn)。主要涉及收費(fèi)的合法性及合理性問(wèn)題。

4.3 規(guī)范診療的摸索

開(kāi)設(shè)醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理專科門診，如何規(guī)范診療行為，如何保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？對(duì)于這些醫(yī)技及護(hù)理人員出診，由于他們以往沒(méi)有出診經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理接診的診療規(guī)范，大家都處于摸索階段，勢(shì)必影響到門診診療服務(wù)質(zhì)量，這些也成為管理者迫切需要考慮的問(wèn)題。

4.4 診療理念的束縛

由于醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理專科門診打破了傳統(tǒng)思維理念，以往總認(rèn)為這些科室屬于輔助科室，不能獨(dú)立自主地向患者開(kāi)放門診并做出獨(dú)立的醫(yī)療處置意見(jiàn)和建議。這些想法在百姓的就診思維中根深蒂固，甚至在醫(yī)護(hù)人員也是同樣的思維定式，以致醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理開(kāi)設(shè)?？崎T診難以短期在百姓中得到認(rèn)同，門診量偏少。

5 思考與建議

針對(duì)上述問(wèn)題，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療和保證醫(yī)療質(zhì)量安全的管理角度考慮，我院在實(shí)踐中總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)提出一些思考和建議，旨在規(guī)范行業(yè)醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)門診管理更加規(guī)范，進(jìn)一步提升門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

5.1 明確開(kāi)設(shè)機(jī)構(gòu)，逐步納入規(guī)范管理

首先，根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和現(xiàn)有政策，醫(yī)技、藥學(xué)和護(hù)理科室開(kāi)設(shè)?？崎T診是可行的，并沒(méi)有違背相關(guān)法律法規(guī)，只是人們受《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》思維束縛，認(rèn)為只有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格才能出門診，其實(shí)很多醫(yī)技及護(hù)理出診人員只是提供專業(yè)知識(shí)的咨詢或按照醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行治療操作，并不獨(dú)立開(kāi)具用藥、檢查等診療醫(yī)囑。其次，對(duì)于開(kāi)設(shè)醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理?？崎T診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡量要求二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)以上機(jī)構(gòu)在人員素質(zhì)、技術(shù)能力、應(yīng)急救治等方面具有優(yōu)勢(shì)和保障。第三，開(kāi)設(shè)醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理專科門診，其科室必須屬于編制內(nèi)的核定科室；護(hù)理必須具有?？谱o(hù)理資質(zhì)的護(hù)理單元。

5.2 明確出診人員資質(zhì)和要求

醫(yī)技科室門診（包括醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)、病理、神經(jīng)電生理、心電功能等）必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且具有相關(guān)專業(yè)副高以上職稱；護(hù)理人員出診必須具有護(hù)理執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格、已有兩年及以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)且具有省級(jí)及以上?？谱o(hù)士培訓(xùn)資格證書或副高以上職稱有5年及以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)；藥學(xué)人員必須經(jīng)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)并獲臨床藥師崗位培訓(xùn)證或具備“藥物治療管理”資格證書或具有主管藥師且從事臨床藥學(xué)工作3年以上人員。這些人員在臨床上具有豐富經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，正是門診患者及家屬在醫(yī)療服務(wù)需求上最想要得到幫助的專業(yè)人員。

5.3 明確門診業(yè)務(wù)范圍及診療規(guī)范

5.3.1 明確門診業(yè)務(wù)范圍。根據(jù)各醫(yī)技、藥學(xué)和護(hù)理?？铺匦源_定業(yè)務(wù)范圍，如醫(yī)技科室設(shè)置的門診，主要解決疑難病例的判讀和答疑解惑，為患者提供專業(yè)的專家級(jí)服務(wù)；藥學(xué)門診主要以聯(lián)合門診、綜合門診為主，僅個(gè)別項(xiàng)目可單獨(dú)開(kāi)設(shè)專科門診；護(hù)理專科門診主要解決護(hù)理治療過(guò)程中?？萍夹g(shù)突出、專業(yè)性強(qiáng)、治療效果好的服務(wù)，非一般護(hù)理人員能解決的護(hù)理工作。護(hù)理?？崎T診主要與臨床?？泼芮邢嚓P(guān)，是專科治療后延續(xù)性服務(wù)，須有完善的護(hù)理?？崎T診管理制度及流程，包括治療和咨詢。治療室環(huán)境需符合醫(yī)院感控要求。護(hù)理專科門診僅個(gè)別項(xiàng)目可單獨(dú)開(kāi)設(shè)門診。護(hù)理門診目前遇到最主要的困難是沒(méi)有獨(dú)立的處方權(quán)[4]。醫(yī)生的處方權(quán)主要在于疾病的診斷與治療，而護(hù)士的處方權(quán)更注重于護(hù)理領(lǐng)域的非藥物處方，或在醫(yī)生醫(yī)囑范圍內(nèi)的延續(xù)性治療藥物處方權(quán)。建議國(guó)家對(duì)具有?？谱o(hù)理資質(zhì)的護(hù)理人員可以適當(dāng)開(kāi)放一定的醫(yī)囑處方權(quán)限，即限于沖洗藥品、相關(guān)耗材及操作項(xiàng)目。

5.3.2 明確診療規(guī)范，確保門診服務(wù)質(zhì)量。為了保證門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》等行業(yè)規(guī)章、規(guī)范，要求所有醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理?？瞥鲈\的人員必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行記錄，此記錄作為法律文書予以留檔保存。根據(jù)上述科室出診醫(yī)生是否具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格做相應(yīng)要求，如醫(yī)技科室出診的人員具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，其門診必須按照規(guī)范書寫門診病歷；而護(hù)理?？崎T診、藥學(xué)相關(guān)門診的出診人員沒(méi)有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，其相關(guān)護(hù)理治療經(jīng)過(guò)、?？谱o(hù)理咨詢、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢意見(jiàn)以文字形式如實(shí)記錄，并納入該患者的門診病歷即可。

5.4 明確規(guī)范收費(fèi)

針對(duì)醫(yī)技、藥學(xué)及護(hù)理?？崎T診診察費(fèi)，根據(jù)出診人員是否具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，如有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，按照其職稱收取診察費(fèi)，如沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，參照普通門診收取診察費(fèi)也就是咨詢費(fèi)或指導(dǎo)費(fèi)，才能真正落實(shí)“開(kāi)設(shè)合理用藥咨詢或藥物治療管理門診”的政策要求。

5.5 嚴(yán)格遵守門診管理制度

無(wú)論醫(yī)技科室、護(hù)理?？?、藥學(xué)等門診，統(tǒng)一納入醫(yī)院門診管理，對(duì)科室、出診人員的管理要嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門及各醫(yī)院相關(guān)制度，為患者提供優(yōu)質(zhì)的門診醫(yī)療服務(wù)。