呂允鳳 鄧剛 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心 （北京 100081）

內(nèi)容提要： “類案同判”是指法官正在審理的案件，應(yīng)當(dāng)與其所在法院和上一級(jí)法院已經(jīng)審結(jié)的或者其他具有指導(dǎo)意義的同類案件裁判尺度一致。同樣，對(duì)于醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)來(lái)說(shuō)，相同品種的審評(píng)尺度應(yīng)當(dāng)把握一致，也是保證審評(píng)審批公正性的必要要求。醫(yī)療器械產(chǎn)品具有品種多、發(fā)展快、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，如何建立更為準(zhǔn)確、覆蓋面更廣的審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系，使得審評(píng)更科學(xué)、更有原則，可以借鑒“類案同判”的法治思維，將審評(píng)要點(diǎn)的體系與指導(dǎo)原則體系相結(jié)合，建立動(dòng)態(tài)更新的審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系。

醫(yī)療器械產(chǎn)品具有品種多、發(fā)展快、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，如何建立更為準(zhǔn)確、覆蓋面更廣的審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系，使得審評(píng)更科學(xué)、更有原則一直是醫(yī)療器械監(jiān)管的重要工作之一?！邦惏竿小笔侵阜ü僬趯徖淼陌讣?yīng)當(dāng)與其所在法院和上一級(jí)法院已經(jīng)審結(jié)的或者其他具有指導(dǎo)意義的同類案件裁判尺度一致。同樣，對(duì)于醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)而言，相同品種的審評(píng)尺度應(yīng)把握一致亦是保證審評(píng)、審批公正性的必要要求，可以借鑒“類案同判”的法治思維，將審評(píng)要點(diǎn)的體系與指導(dǎo)原則體系相結(jié)合，建立動(dòng)態(tài)更新的審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系。

1.醫(yī)療器械分類情況

醫(yī)療器械產(chǎn)品種類繁多，按照2017年8月31日國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布的《醫(yī)療器械分類目錄》分為22個(gè)子目錄，22個(gè)子目錄項(xiàng)下分為206個(gè)一級(jí)產(chǎn)品類別和1157個(gè)二級(jí)產(chǎn)品類別，每個(gè)二級(jí)產(chǎn)品類別下還包括典型品名舉例共計(jì)6609個(gè)[1]?！夺t(yī)療器械分類目錄》不包括體外診斷試劑的分類，我國(guó)體外診斷試劑分類目前主要依據(jù)《6840體外診斷試劑分類子目錄（2013版）》進(jìn)行分類，目前該目錄中包含766個(gè)品類的體外診斷試劑，每個(gè)品類下覆蓋不同的方法學(xué)。醫(yī)療器械主要依據(jù)產(chǎn)品描述與預(yù)期用途進(jìn)行分類，相同品名下的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)組成等也會(huì)存在差異。因此，現(xiàn)有目錄內(nèi)產(chǎn)品種類數(shù)量可觀。另外，每年由國(guó)家藥監(jiān)局標(biāo)準(zhǔn)管理中心組織進(jìn)行的新產(chǎn)品分類也逐年增加。

2.醫(yī)療器械審評(píng)面臨的挑戰(zhàn)

品類繁多、原理多樣、用途覆蓋面廣，帶來(lái)的是醫(yī)療器械涉及的專業(yè)及技術(shù)的復(fù)雜性，給醫(yī)療器械的監(jiān)管帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。如上市前技術(shù)審評(píng)環(huán)節(jié)，不同的醫(yī)療器械需要的專業(yè)性均較高，在對(duì)產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)、驗(yàn)證確認(rèn)資料進(jìn)行審評(píng)的過(guò)程中，不同品類的產(chǎn)品按照有源、無(wú)源、體外診斷分不同的部門進(jìn)行審評(píng)。所有產(chǎn)品在技術(shù)審評(píng)過(guò)程中除依據(jù)法規(guī)規(guī)章進(jìn)行合規(guī)性審核之外，技術(shù)審評(píng)的主要任務(wù)是依據(jù)醫(yī)療器械安全和性能基本原則進(jìn)行技術(shù)審評(píng)。每種品類的產(chǎn)品因產(chǎn)品結(jié)構(gòu)組成、基本原理、預(yù)期用途、性能等的不同，技術(shù)審評(píng)涉及的專業(yè)與安全有效性證據(jù)均不同。而對(duì)于同品類產(chǎn)品、不同的生產(chǎn)企業(yè)在注冊(cè)申報(bào)中能夠提交的安全有效性證據(jù)也參差不齊，對(duì)于審評(píng)環(huán)節(jié)來(lái)說(shuō)，判定產(chǎn)品是否符合安全和性能基本原則，需要掌握相對(duì)統(tǒng)一的尺度，以確保同類產(chǎn)品均能夠達(dá)到目前認(rèn)知水平下臨床使用要求。

針對(duì)產(chǎn)品的技術(shù)審評(píng)技術(shù)規(guī)范，國(guó)際通行做法是發(fā)布針對(duì)某個(gè)產(chǎn)品、某類產(chǎn)品或某個(gè)問(wèn)題的技術(shù)指導(dǎo)原則，用于指導(dǎo)相關(guān)產(chǎn)品企業(yè)的研發(fā)驗(yàn)證確認(rèn)過(guò)程及技術(shù)審評(píng)過(guò)程。但指導(dǎo)原則的發(fā)布需要經(jīng)過(guò)立項(xiàng)、編寫(xiě)、征求意見(jiàn)、專家研討、公開(kāi)發(fā)布等過(guò)程，應(yīng)符合產(chǎn)品研發(fā)和臨床現(xiàn)狀，具有確切的科學(xué)證據(jù)。對(duì)于龐大種類的醫(yī)療器械而言，雖然近年來(lái)國(guó)家藥監(jiān)局不斷增加指導(dǎo)原則的立項(xiàng)和編寫(xiě)，但截至目前近400個(gè)醫(yī)療器械相關(guān)指導(dǎo)原則的體系，無(wú)法較快覆蓋所有產(chǎn)品。技術(shù)審評(píng)過(guò)程中仍然有大量產(chǎn)品依靠審評(píng)經(jīng)驗(yàn)來(lái)把握審評(píng)尺度，而不同資質(zhì)的審評(píng)員因?yàn)楣ぷ鹘?jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)的不同，對(duì)相同種類的產(chǎn)品把握尺度會(huì)存在差異，可能影響技術(shù)審評(píng)的公正性。

醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心建立的集體決策工作機(jī)制，對(duì)于重點(diǎn)產(chǎn)品的審評(píng)尺度把握起到了積極作用，但要在集體決策過(guò)程中對(duì)每一個(gè)產(chǎn)品進(jìn)行詳細(xì)介紹討論是不可能實(shí)現(xiàn)的。產(chǎn)品的審評(píng)尺度仍然在產(chǎn)品審評(píng)環(huán)節(jié)進(jìn)行掌握。同時(shí)，不同生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品申報(bào)時(shí)間存在差異，技術(shù)細(xì)節(jié)存在不同，證據(jù)組成和力度各異，行業(yè)和技術(shù)發(fā)展迅速，不同維度的差異導(dǎo)致審評(píng)尺度的把握上存在挑戰(zhàn)。

如何在技術(shù)審評(píng)過(guò)程中建立相對(duì)符合行業(yè)發(fā)展、符合現(xiàn)有認(rèn)知水平的審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系，讓不同經(jīng)驗(yàn)的審評(píng)員在同類產(chǎn)品的把握上相對(duì)掌握較為統(tǒng)一的尺度，是科學(xué)監(jiān)管的重大挑戰(zhàn)，也是保證上市前審評(píng)公正性的重要課題。

3.關(guān)于建立審評(píng)技術(shù)規(guī)范科學(xué)體系的思考與實(shí)踐

3.1 運(yùn)用“類案同判”思維，建立動(dòng)態(tài)審評(píng)要點(diǎn)編寫(xiě)工作機(jī)制

2020年9月，最高人民法院發(fā)布《最高人民法院關(guān)于完善統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)工作機(jī)制的意見(jiàn)》，提出最高人民法院加強(qiáng)類案同判規(guī)則數(shù)據(jù)庫(kù)和優(yōu)秀案例分析數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，為審判人員辦案、院庭長(zhǎng)監(jiān)督管理、審判委員會(huì)討論決定案件等提供決策參考。“類案同判”的推進(jìn)對(duì)規(guī)范法官裁判權(quán)行使、統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)將發(fā)揮積極作用。

建立醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系，可以借鑒上述“類案同判”的思維與做法。對(duì)于相同品種和某些特定問(wèn)題，以建立審評(píng)要點(diǎn)的形式進(jìn)行審評(píng)要求的總結(jié)和覆蓋，將審評(píng)中的科學(xué)要求與重點(diǎn)內(nèi)容隨品種審評(píng)的進(jìn)度及時(shí)形成審評(píng)要點(diǎn)并賦予版本號(hào)，建立統(tǒng)一的格式要求和管理要求。后續(xù)再有相類同品種審評(píng)時(shí)，一方面調(diào)取原已經(jīng)形成的審評(píng)要點(diǎn)作為審評(píng)依據(jù)，另一方面，當(dāng)出現(xiàn)新問(wèn)題、新認(rèn)識(shí)時(shí)，及時(shí)將原審評(píng)要點(diǎn)進(jìn)行版本更新，不斷優(yōu)化，確保審評(píng)要點(diǎn)符合當(dāng)前科學(xué)認(rèn)知，形成新的版本。隨著時(shí)間推進(jìn)，將形成越來(lái)越廣泛覆蓋的產(chǎn)品審評(píng)要點(diǎn)，并形成動(dòng)態(tài)修改的審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系。審評(píng)要點(diǎn)的編寫(xiě)過(guò)程與集體決策相結(jié)合，每個(gè)審評(píng)要點(diǎn)部門內(nèi)集體決策，形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一管理與執(zhí)行。比較成熟的審評(píng)要點(diǎn)或行業(yè)急需的內(nèi)容，可以適時(shí)對(duì)外公開(kāi)。

3.2 依托審評(píng)要點(diǎn)，動(dòng)態(tài)管理指導(dǎo)原則體系

審評(píng)要點(diǎn)的積累將為指導(dǎo)原則的編寫(xiě)與修訂建立堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，形成厚實(shí)的積累。無(wú)論對(duì)于后續(xù)指導(dǎo)原則立項(xiàng)的選擇、修訂、編寫(xiě)，都提供了最豐富的依據(jù)和素材。審評(píng)要點(diǎn)的內(nèi)容可以直接作為指導(dǎo)原則中的重點(diǎn)內(nèi)容。

對(duì)于已有指導(dǎo)原則的品種或問(wèn)題，可以同步對(duì)指導(dǎo)原則進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估現(xiàn)有指導(dǎo)原則是否仍符合當(dāng)前科學(xué)認(rèn)知，是否需要修訂。如不需修訂則不需重復(fù)編寫(xiě)審評(píng)要點(diǎn)，如需要修訂則以審評(píng)要點(diǎn)形式進(jìn)行總結(jié)，在適當(dāng)時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)原則修訂立項(xiàng)。對(duì)于尚無(wú)指導(dǎo)原則的品種或問(wèn)題，可將審評(píng)要點(diǎn)內(nèi)容不斷優(yōu)化，形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后適時(shí)轉(zhuǎn)化為公開(kāi)發(fā)布的指導(dǎo)原則。審評(píng)要點(diǎn)的編寫(xiě)基于日常審評(píng)項(xiàng)目，因此基于審評(píng)要點(diǎn)的積累，指導(dǎo)原則的立項(xiàng)將更加緊扣行業(yè)內(nèi)的熱點(diǎn)產(chǎn)品與新的發(fā)展。

將審評(píng)要點(diǎn)與指導(dǎo)原則相結(jié)合，形成總體的審評(píng)技術(shù)規(guī)范動(dòng)態(tài)體系。

3.3 建立動(dòng)態(tài)審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系的作用

基于建立的動(dòng)態(tài)審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系，在同類產(chǎn)品審評(píng)時(shí)，將形成相對(duì)統(tǒng)一的審評(píng)尺度，最大可能避免相同產(chǎn)品不同主審之間科學(xué)性要求的差異，提高同類產(chǎn)品技術(shù)審評(píng)的公正性與公平性。

審評(píng)要點(diǎn)的編寫(xiě)與修訂實(shí)時(shí)跟蹤最新產(chǎn)品審評(píng)過(guò)程，與指導(dǎo)原則相比靈活性更強(qiáng)，能夠作為現(xiàn)行指導(dǎo)原則體系的有效補(bǔ)充，更大范圍覆蓋現(xiàn)有技術(shù)依據(jù)體系，更貼近醫(yī)療器械產(chǎn)品多樣性的特點(diǎn)。同時(shí)，建立動(dòng)態(tài)的審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系，將有效形成審評(píng)經(jīng)驗(yàn)積累和科學(xué)認(rèn)識(shí)的積累，提升審評(píng)人員整體的專業(yè)水平。

3.4 及時(shí)公布審評(píng)要點(diǎn)，最大程度公開(kāi)審評(píng)要求

對(duì)于相對(duì)形成較為公認(rèn)的、共識(shí)性的審評(píng)要點(diǎn)，在正式編寫(xiě)指導(dǎo)原則之前，可對(duì)外公開(kāi)，這將最大程度向行業(yè)傳遞最新的審評(píng)共識(shí)與理念，對(duì)特定產(chǎn)品的研發(fā)、申報(bào)形成指導(dǎo)。截止目前，器審中心已陸續(xù)公開(kāi)了十余個(gè)審評(píng)要點(diǎn)，其中包括針對(duì)某類產(chǎn)品的審評(píng)要點(diǎn)，如《深度學(xué)習(xí)輔助決策醫(yī)療器械軟件審評(píng)要點(diǎn)》；也包括針對(duì)某一個(gè)產(chǎn)品的審評(píng)要點(diǎn)，如《人類SDC2基因甲基化檢測(cè)試劑臨床試驗(yàn)資料技術(shù)審評(píng)要點(diǎn)》；還包括針對(duì)某項(xiàng)問(wèn)題的專門的審評(píng)要點(diǎn)，如《新型冠狀病毒（2019-nCoV）抗原檢測(cè)試劑硝酸纖維素膜原材料變更技術(shù)審評(píng)要點(diǎn)（試行）》，這項(xiàng)審評(píng)要點(diǎn)旨在解決新冠抗原檢測(cè)試劑大規(guī)模上市后主要的原材料硝酸纖維素膜進(jìn)行變更供應(yīng)商的驗(yàn)證要求，指導(dǎo)企業(yè)高效完成臨床抗疫急需產(chǎn)品的變更驗(yàn)證。這些審評(píng)要點(diǎn)的及時(shí)公開(kāi)，為行業(yè)發(fā)展指明了具體方向，也為解決具體問(wèn)題提供了技術(shù)依據(jù)。

3.5 應(yīng)急審評(píng)中動(dòng)態(tài)審評(píng)技術(shù)規(guī)范科學(xué)體系的實(shí)踐

上述動(dòng)態(tài)審評(píng)技術(shù)規(guī)范科學(xué)體系在新冠疫情相關(guān)診斷產(chǎn)品的應(yīng)急審評(píng)中發(fā)揮了重要作用。2020年2月，面對(duì)臨床急需新型冠狀病毒（2019-nCoV）診斷產(chǎn)品上市的緊急需求，行業(yè)亟需產(chǎn)品研發(fā)和申報(bào)的具體指導(dǎo)，器審中心迅速組織編寫(xiě)發(fā)布了《2019新型冠狀病毒核酸檢測(cè)試劑注冊(cè)技術(shù)審評(píng)要點(diǎn)》[2]《2019新型冠狀病毒抗原抗體檢測(cè)試劑注冊(cè)技術(shù)審評(píng)要點(diǎn)（試行）》[3]兩項(xiàng)審評(píng)要點(diǎn)并對(duì)外公開(kāi)，對(duì)行業(yè)與審評(píng)過(guò)程形成技術(shù)指導(dǎo)。這兩項(xiàng)審評(píng)要點(diǎn)在后續(xù)診斷產(chǎn)品的研發(fā)、申報(bào)和審評(píng)中作為最直接、具體的技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)了大量產(chǎn)品的應(yīng)急上市，為我國(guó)乃至全球的疫情防控提供了有力保障。隨著疫情防控進(jìn)入常態(tài)化，在2022年3月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《新冠病毒抗原檢測(cè)應(yīng)用方案（試行）》，抗原試劑的使用要求發(fā)生變化，針對(duì)抗原試劑的新的審評(píng)要點(diǎn)《新型冠狀病毒（2019-nCoV）抗原檢測(cè)試劑注冊(cè)技術(shù)審評(píng)要點(diǎn)（試行）》[4]迅速發(fā)布，適應(yīng)臨床需求，迅速調(diào)整了抗原試劑的用途與申報(bào)要求。在三個(gè)審評(píng)要點(diǎn)執(zhí)行過(guò)程中，隨著批準(zhǔn)產(chǎn)品的增加，相關(guān)產(chǎn)品的技術(shù)規(guī)范逐漸更為清晰成熟，在總結(jié)審評(píng)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，器審中心最終形成了《新型冠狀病毒（2019-nCoV）核酸檢測(cè)試劑注冊(cè)審查指導(dǎo)原則》《新型冠狀病毒（2019-nCoV）抗體檢測(cè)試劑注冊(cè)審查指導(dǎo)原則》《新型冠狀病毒（2019-nCoV）抗原檢測(cè)試劑注冊(cè)審查指導(dǎo)原則》三項(xiàng)指導(dǎo)原則正式版本并公開(kāi)發(fā)布[5]。指導(dǎo)原則的發(fā)布為后續(xù)相關(guān)產(chǎn)品提供了更明確的技術(shù)指導(dǎo)。在上述動(dòng)態(tài)技術(shù)規(guī)范體系指導(dǎo)下，截止2022年5月，已有106個(gè)新冠相關(guān)診斷試劑產(chǎn)品上市，包括38個(gè)核酸檢測(cè)試劑、37個(gè)抗體檢測(cè)試劑和31個(gè)抗原檢測(cè)試劑，我國(guó)批準(zhǔn)的檢測(cè)試劑性能在國(guó)內(nèi)抗疫過(guò)程中和全球的使用過(guò)程中都獲得了良好的反饋，產(chǎn)品的可靠性與高質(zhì)量在抗疫實(shí)踐中得到了驗(yàn)證。

上述實(shí)踐證明，實(shí)施動(dòng)態(tài)的審評(píng)技術(shù)規(guī)范科學(xué)體系，具有靈活、高效的特點(diǎn)，并能夠?qū)π袠I(yè)形成有效的、及時(shí)的指導(dǎo)。

4.小結(jié)

審評(píng)的基本依據(jù)是安全有效基本原則，而針對(duì)不同的產(chǎn)品，其評(píng)價(jià)產(chǎn)品安全有效的方法、標(biāo)準(zhǔn)、工具各有不同，甚至隨著臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，同類產(chǎn)品在不同階段其風(fēng)險(xiǎn)收益比的接受程度也會(huì)不斷發(fā)展，建立動(dòng)態(tài)的、緊跟行業(yè)發(fā)展的科學(xué)的審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系不僅關(guān)系到審評(píng)的公正性，對(duì)審評(píng)的科學(xué)性也至關(guān)重要。審評(píng)要點(diǎn)與指導(dǎo)原則的結(jié)合，相對(duì)于僅依靠指導(dǎo)原則體系的審評(píng)技術(shù)規(guī)范體系更具有以下幾大優(yōu)勢(shì)：專業(yè)性更接近當(dāng)前認(rèn)知和行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，時(shí)效性更強(qiáng)；編寫(xiě)方式隨產(chǎn)品審評(píng)推進(jìn)，立項(xiàng)與編寫(xiě)更靈活；動(dòng)態(tài)調(diào)整，審評(píng)要點(diǎn)與指導(dǎo)原則適時(shí)轉(zhuǎn)化，更能及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；審評(píng)依據(jù)細(xì)節(jié)化，更有利于同類產(chǎn)品、同類問(wèn)題審評(píng)尺度的一致，提升審評(píng)工作的公正性，減少自由裁量帶來(lái)的影響。