王斯涵，王 微

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 110000

保障病人安全是護(hù)理工作的核心任務(wù)，最大限度地避免護(hù)理不安全事件發(fā)生是目前護(hù)理工作中面臨的重要挑戰(zhàn)[1]。不利于病人安全的護(hù)理行為主要包括差錯(cuò)性行為和遺漏性行為，護(hù)理缺失作為一種遺漏性行為，代表著病人所需要的護(hù)理與護(hù)士提供的護(hù)理之間的差距[2],易忽視、難識(shí)別，已經(jīng)成為影響病人安全和護(hù)理質(zhì)量的重要因素之一[3-4]。大量研究顯示，護(hù)理缺失與病人死亡率、壓瘡、跌倒、感染、再入院、滿意度下降和護(hù)患糾紛等有關(guān)[4-5]，同時(shí)還會(huì)降低護(hù)士的工作滿意度和職業(yè)認(rèn)同感[6]。護(hù)理缺失通過合理地管理可以預(yù)示某些病人的治療效果，包括感染發(fā)生率、新發(fā)譫妄、肺炎、疼痛和不適感等[7]，故而監(jiān)測護(hù)理缺失在一定條件下會(huì)為醫(yī)院提供一個(gè)更靈敏的預(yù)警系統(tǒng)，以便在病人不良安全事件發(fā)生前發(fā)現(xiàn)問題[1]。公共服務(wù)部報(bào)告顯示，每年約有13.5%的醫(yī)保病人在住院期間發(fā)生不良事件，其中有44%是可以預(yù)防的[8]，利用護(hù)理缺失測評(píng)工具綜合、分析其影響因素，可以從原因出發(fā)制定相應(yīng)策略，避免護(hù)理缺失及不良事件發(fā)生。

1 護(hù)理缺失的概念及常見項(xiàng)目

Kalisch 等[9]通過八步概念分析法將護(hù)理缺失定義為病人所需護(hù)理措施的任何方面（部分或全部）遺漏或延遲執(zhí)行。容易缺失的護(hù)理活動(dòng)主要包括協(xié)助步行、翻身、喂食延遲或遺忘、健康教育、情感支持、病情監(jiān)測、按時(shí)巡查病房、參加跨學(xué)科會(huì)議或查房、按時(shí)給藥、口腔護(hù)理、疼痛護(hù)理、皮膚或傷口護(hù)理、及時(shí)響應(yīng)呼叫鈴、協(xié)助病人如廁等[10-11]。這些護(hù)理活動(dòng)需要護(hù)士花費(fèi)較多時(shí)間完成，短期看來似乎危害很小，但會(huì)產(chǎn)生潛在隱患。例如沒有提供充分監(jiān)測可能延誤對(duì)永久性傷害采取早期臨床措施的時(shí)機(jī)；參與跨科室查房討論缺失可能阻礙制定最佳方案及團(tuán)隊(duì)之間的溝通等[12]。值得注意的是，兒童、年齡較大（65 歲以上）以及重癥病人等抵抗力較低，可能無法充分表達(dá)自己的癥狀和需求，護(hù)理缺失可能會(huì)產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果[12-13]，根據(jù)合適的測評(píng)工具制定針對(duì)性策略可以避免或降低這種不良后果，促進(jìn)病人康復(fù)和護(hù)患關(guān)系和諧，保障病人安全。

2 護(hù)理缺失測評(píng)工具

2.1 護(hù)理缺失信息反饋量表 Kalisch 等[14]采用焦點(diǎn)小組訪談結(jié)合量性研究開發(fā)了護(hù)理缺失信息反饋量表，采用臨床護(hù)士自評(píng)方式評(píng)價(jià)，包括2 個(gè)部分，A 部分為護(hù)理活動(dòng)缺失條目，分為基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理干預(yù)、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理計(jì)劃活動(dòng)維度，共24 個(gè)具體的護(hù)理活動(dòng)項(xiàng)目，要求受試者回答自己所在科室的護(hù)士遺漏以上24 個(gè)護(hù)理活動(dòng)的頻率，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，“不適用”計(jì)0 分，“很少”計(jì)1 分，“偶爾”計(jì)2 分，“經(jīng)常”計(jì)3 分，“總是”計(jì)4 分，均分越高說明該項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)遺漏越頻繁；B 部分是護(hù)理缺失原因，分為人力（4 個(gè)條目）、物力（3 個(gè)條目）、溝通（9 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共16個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，“不是原因”計(jì)0分，“次要原因”計(jì)1 分，“中等原因”計(jì)2 分，“重要原因”計(jì)3 分，均分越高說明越是護(hù)理缺失的主要原因。Kalisch 詳細(xì)報(bào)告了該工具的心理測量分析結(jié)果，顯示具有良好信效度，A 部分重測信度為0.87，Cronbach's α系數(shù)為0.93；B 部分重測信度為0.86，3 個(gè)維度Cronbach's α 系數(shù)為0.64～0.86，3 因子累積貢獻(xiàn)率為51.13%。由于其可以探索護(hù)理缺失發(fā)生的前因，從而設(shè)計(jì)有效的干預(yù)措施，在許多國家都進(jìn)行了本土化翻譯與心理計(jì)量學(xué)測試，是應(yīng)用最廣泛的護(hù)理缺失測評(píng)工具。

2019 年，Dabney 等[15]重新修訂此量表，在B 部分增加了5 個(gè)護(hù)理缺失影響因素，即護(hù)理人員的情緒或身體疲勞、護(hù)理助理監(jiān)督不足、中斷及多任務(wù)處理、缺乏護(hù)理提示或提醒、護(hù)理管理層支持不足，經(jīng)檢驗(yàn)信效度良好。

2.2 護(hù)理缺失信息反饋量表病人版 2012 年，Kalisch 等[16]對(duì)醫(yī)院38 例病人進(jìn)行深入的半結(jié)構(gòu)式訪談，掌握其完全可以、部分可以、不能報(bào)告的護(hù)理缺失類型，并以此為基礎(chǔ)開發(fā)了護(hù)理缺失信息反饋量表病人版[17]，研究環(huán)境為急癥醫(yī)院（acute care hospital）。由住院病人填寫，包含3 個(gè)部分，即人口學(xué)特征和健康狀況、護(hù)理缺失要點(diǎn)和是否發(fā)生不良事件。其中，護(hù)理缺失要點(diǎn)分為溝通性護(hù)理（5 個(gè)條目）、基礎(chǔ)護(hù)理（4 個(gè)條目）和及時(shí)性護(hù)理（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，要求病人在本次住院期間在能記得的情況下回答護(hù)士完成以上護(hù)理工作的情況，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，溝通性護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理維度“從不”計(jì)1 分，“很少”計(jì)2 分，“有時(shí)”計(jì)3 分，“經(jīng)?！庇?jì)4 分，“總是”計(jì)5 分；及時(shí)性護(hù)理維度“不超過5 min”計(jì)1分，“5～10 min”計(jì)2分，“11～20 min”計(jì)3 分，“21～30 min”計(jì)4 分，“超過30 min”計(jì)5 分，均分越高說明該項(xiàng)護(hù)理工作遺漏越頻繁或時(shí)間延遲越長。該工具的心理測量分析結(jié)果顯示其具有良好信效度，重測信度為0.84，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI)為0.936，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI)為0.833～1.000；各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.71～0.86。該量表被應(yīng)用于多個(gè)國家，于病人角度調(diào)查護(hù)理缺失減少了護(hù)士不愿意報(bào)告護(hù)理缺失所產(chǎn)生的偏倚。2.3 腫瘤科護(hù)理缺失信息反饋量表 高文慧[4]采用半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)合Delphi 法研制了腫瘤科護(hù)理缺失信息反饋量表，包括腫瘤科護(hù)理項(xiàng)目缺失程度自評(píng)量表和護(hù)理缺失影響因素量表2 個(gè)部分，其中，腫瘤科護(hù)理項(xiàng)目缺失程度自評(píng)量表包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理干預(yù)4 個(gè)維度，共33 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，“總是”計(jì)1 分，“頻繁”計(jì)2 分，“經(jīng)?！庇?jì)3分，“偶爾”計(jì)4 分，“從未”計(jì)5 分，得分越高表示護(hù)理缺失越少；護(hù)理缺失影響因素量表包括人力資源因素、物質(zhì)資源因素和溝通因素3 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，不計(jì)分。該工具的心理測量分析結(jié)果顯示其具有良好的信效度，腫瘤科護(hù)理項(xiàng)目缺失程度自評(píng)量表的S-CVI 為0.904，Cronbach's α 系數(shù)為0.948，重測信度為0.833，折半信度為0.786，4 個(gè)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為63.664%；護(hù)理缺失影響因素量表的S-CVI 為0.933，Cronbach's α 系數(shù)為0.942，重測信度為0.927，3 個(gè)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為64.370%。研究經(jīng)過大樣本調(diào)查，適合測評(píng)我國腫瘤科護(hù)理缺失的具體情況。

2.4 護(hù)理缺失量表兒科版(The MISSCARE Survey-Ped)意大利學(xué)者Bagnasco 等[18]在護(hù)理缺失信息反饋量表及Tubbs-Cooley 等[19]修改后的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)護(hù)理缺失版本量表基礎(chǔ)上開發(fā)了護(hù)理缺失量表兒科版，用于測量兒科護(hù)士自我報(bào)告的護(hù)理缺失發(fā)生類型及原因。護(hù)理缺失量表兒科版包含2 個(gè)部分，A 部分由29 個(gè)兒科常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目組成，根據(jù)每個(gè)護(hù)理項(xiàng)目缺失的頻率采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，從“從不”到“總是”依次計(jì)1～5 分；B 部分為17 個(gè)護(hù)理缺失發(fā)生的可能原因，根據(jù)原因的相關(guān)程度采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，從“不是原因”到“重要原因”依次計(jì)1～4 分。量表內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI 為0.88，B 部分人力資源維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.912，溝通維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.820，物質(zhì)資源維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.807，具有較高信效度和可接受度。

2.5 宮頸癌同步放化療病人護(hù)理缺失量表（病人版） 李彥華等[20]在護(hù)理缺失信息反饋量表病人版基礎(chǔ)上進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)合宮頸癌同步放化療病人特點(diǎn)，經(jīng)預(yù)調(diào)查以及信效度檢驗(yàn)，最終形成宮頸癌同步放化療病人護(hù)理缺失量表（病人版），包括溝通性護(hù)理（8 個(gè)條目）、基礎(chǔ)護(hù)理（3 個(gè)條目）、及時(shí)性護(hù)理（4 個(gè)條目）、?？谱o(hù)理（9 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共24 個(gè)條目。心理計(jì)量學(xué)測試結(jié)果顯示S-CVI 為0.977，I-CVI 為0.830～1.000，總方差解釋率為72.679%，Cronbach's α 系數(shù)為0.921，具有良好的信效度，可以在對(duì)應(yīng)科室進(jìn)行臨床調(diào)查。

3 護(hù)理缺失影響因素

護(hù)理缺失有諸多影響因素，不同研究背景下的影響因素有所不同。

3.1 護(hù)理工作環(huán)境 護(hù)理工作環(huán)境通常包括人力與物質(zhì)資源、團(tuán)隊(duì)合作及溝通、護(hù)理管理和領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)[12,21]。美國一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在較好的環(huán)境中，有46%的護(hù)士報(bào)告了護(hù)理缺失，而在較差的環(huán)境中，有61% 的護(hù)士發(fā)生了護(hù)理缺失[13]。我國研究顯示，不良工作環(huán)境下未完成護(hù)理活動(dòng)例次約為良好工作環(huán)境下未完成護(hù)理活動(dòng)例次的2 倍[22]。工作環(huán)境作為護(hù)理缺失的前因[23]指導(dǎo)護(hù)理程序的執(zhí)行，影響護(hù)理人員的內(nèi)心過程（團(tuán)隊(duì)規(guī)范、優(yōu)先決策、價(jià)值觀和信念、習(xí)慣），進(jìn)一步影響護(hù)理缺失發(fā)生率[24]。其中，人力資源是反映最多、影響最大的因素，其次為物質(zhì)資源和團(tuán)隊(duì)合作與溝通。

3.1.1 人力資源 人力資源不足是多國護(hù)理缺失研究反映的最普遍的重要影響因素。護(hù)士人員配備可以通過護(hù)士工作指數(shù)（PES-NWI）分量表、病人和護(hù)士比率以及感知充足度衡量[25-26]。一項(xiàng)對(duì)49 所綜合醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查顯示，只有9%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)士人員配備足夠[25]。人力資源不足的原因可以分為意外增加的病人、危重病例增多、護(hù)士短缺、病人/家庭拒絕、管理人員不足、出院/入院人數(shù)增加、工作量不平衡、人口老齡化、所需的臨床專業(yè)知識(shí)要求高[27-28]。最常見原因是病人緊急情況、病人數(shù)量意外上升和工作人員不足[29]。Lake 等[13]建立的Logistic 回歸模型顯示，在控制科室和護(hù)士特征等混雜因素后，每增加1 例病人，會(huì)增加70% 的護(hù)理缺失概率，缺失的護(hù)理活動(dòng)總數(shù)增加0.50。護(hù)士不足是世界各地普遍現(xiàn)象，護(hù)理缺失可以作為衡量人員配備的指標(biāo)，指導(dǎo)人員配置策略的制定。3.1.2 物質(zhì)資源 物質(zhì)資源主要包括所需的藥品、物品和儀器設(shè)備，在資源短缺的情況下，護(hù)士必須對(duì)提供的護(hù)理活動(dòng)做出選擇，因而可能不會(huì)提供給病人優(yōu)質(zhì)護(hù)理或給予倉促的護(hù)理[28]。一項(xiàng)關(guān)于寧夏腫瘤科護(hù)理缺失的研究顯示，護(hù)理缺失的主要影響因素是物質(zhì)資源因素，其中，藥物供給不及時(shí)是最重要的物質(zhì)資源因素，這可能與寧夏地區(qū)公立醫(yī)院績效改革后周轉(zhuǎn)過快，日常所需物品準(zhǔn)備不足有關(guān)[30]。澳大利亞一項(xiàng)包括4所醫(yī)院的研究顯示，在物質(zhì)資源方面影響最大的是沒有藥品[31]。資源不足或者獲取困難會(huì)導(dǎo)致護(hù)士工作效率降低，占用護(hù)理時(shí)間，增加護(hù)理缺失發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 團(tuán)隊(duì)合作與溝通 優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通有利于工作過程改進(jìn)和護(hù)理創(chuàng)新，并可能增強(qiáng)護(hù)士工作的積極性。冰島一項(xiàng)研究顯示，在控制了其他變量后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作解釋了護(hù)理缺失差異的14%[32]。臨床護(hù)理工作的特點(diǎn)為多任務(wù)、多中斷，個(gè)人努力往往不能滿足病人所有護(hù)理需求[33]。研究發(fā)現(xiàn)，最主要的溝通問題是病人分配不平衡和與醫(yī)務(wù)人員溝通中斷[29]。目前，臨床團(tuán)隊(duì)合作水平有待提升，不需要團(tuán)隊(duì)合作的護(hù)理工作發(fā)生缺失情況明顯較少[28]。護(hù)士和醫(yī)生之間不充分的合作可能延誤溝通和護(hù)理決定[13]，導(dǎo)致護(hù)理缺失，護(hù)士醫(yī)生關(guān)系得分每增加1 分，護(hù)理缺失概率降低21.9%[21]。醫(yī)護(hù)人員之間適當(dāng)、有效的溝通有利于縮短住院時(shí)間，使病人獲得更好的治療效果[29]。護(hù)士幾乎參與所有的治療過程，是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的核心人員，通過良好的溝通、合作，才能真正發(fā)揮作用。

3.1.4 護(hù)理管理與領(lǐng)導(dǎo) 護(hù)理管理者負(fù)責(zé)管理護(hù)士的工作條件、分配職責(zé)、協(xié)調(diào)可用資源、準(zhǔn)備開展和監(jiān)督團(tuán)隊(duì)合作有關(guān)的項(xiàng)目以及持續(xù)教育行動(dòng)[34]。調(diào)查顯示，21.48%的高年資護(hù)士認(rèn)為管理者對(duì)護(hù)理人員的工作態(tài)度和行為有直接影響，尤其是年輕護(hù)士更需要加強(qiáng)培訓(xùn)管理[35]。護(hù)理管理者優(yōu)秀的管理和領(lǐng)導(dǎo)能力及其對(duì)護(hù)士的充分支持可以降低護(hù)理缺失發(fā)生率[21]，提高護(hù)士工作投入程度，從而提高護(hù)理質(zhì)量[34,36]。此外，問責(zé)制及授予權(quán)力的信心（包括對(duì)護(hù)理缺失的處理、決定優(yōu)先事項(xiàng)、基本信念和價(jià)值觀）也會(huì)對(duì)護(hù)理缺失產(chǎn)生影響[21]。護(hù)理管理的力度和方法需要引起重視和思考。

3.1.5 參加醫(yī)院事務(wù) 醫(yī)院事務(wù)指護(hù)理病人之外的工作，如內(nèi)部管理、多方協(xié)調(diào)、政策決定、科研活動(dòng)和委員會(huì)工作等。伊朗一項(xiàng)研究表明，護(hù)士經(jīng)常進(jìn)行護(hù)理之外的活動(dòng)，如接聽電話和協(xié)調(diào)病人與專家的預(yù)約[28]。Chapman 等[29]研究顯示，護(hù)士直接照顧病人的時(shí)間只占全部工作時(shí)間的37%。Park 等[21]建立的Logistic 回歸模型顯示，在控制科室和醫(yī)院類型等混雜因素后，護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)評(píng)分增加1 分，出現(xiàn)護(hù)理缺失的概率約為之前的2.1 倍。較多地參與醫(yī)院事務(wù)一方面可以增加護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)，并與醫(yī)院有更多聯(lián)系；另一方面，過多參與醫(yī)院事務(wù)也會(huì)增加護(hù)士負(fù)擔(dān)，削減他們?yōu)椴∪颂峁┍匾o(hù)理活動(dòng)的時(shí)間，增加護(hù)士工作量及工作倦怠感[21]。因此，醫(yī)院事務(wù)的工作量需要適中，避免給護(hù)士增加過多負(fù)擔(dān)。

3.1.6 病人安全文化 病人安全文化是指與成員對(duì)病人安全的態(tài)度、規(guī)范和信念有關(guān)的組織文化，決定了對(duì)組織的健康和安全管理的承諾、風(fēng)格和成熟程度[34]。一項(xiàng)包括5 所醫(yī)院的調(diào)查顯示，病人安全文化維度解釋了30%的護(hù)理缺失差異、26%的護(hù)理質(zhì)量問題和15%的血管通路事件[7]。當(dāng)一個(gè)組織具有積極的病人安全文化時(shí)，護(hù)理人員可以更有效地應(yīng)對(duì)意外情況或未解決的問題，使護(hù)士對(duì)一再發(fā)生的護(hù)理缺失事件做出反應(yīng)，立即報(bào)告并共同討論這些事件，這有利于降低護(hù)理缺失發(fā)生率[34]。規(guī)章制度可以使護(hù)士機(jī)械地做好本職工作，而積極的病人安全文化可以使護(hù)士自覺提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理缺失。

3.2 單位及科室特征 單位特點(diǎn)包括醫(yī)院類型（如綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院）、醫(yī)院規(guī)模、教學(xué)狀況、地理位置。不同國家醫(yī)院的護(hù)理缺失頻率和類型有所差異，如意大利護(hù)士報(bào)告的護(hù)理缺失較多，而菲律賓較少[11,37]。塞浦路斯護(hù)士更容易缺失洗手和監(jiān)測生命體征等對(duì)病人有直接影響的護(hù)理，而意大利和澳大利亞護(hù)士則更容易缺失關(guān)于治療的基礎(chǔ)護(hù)理。與城市醫(yī)院相比，區(qū)域醫(yī)院護(hù)士缺失較優(yōu)先護(hù)理的可能性較高[11]。此外，有教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院以及非磁性醫(yī)院比其他醫(yī)院出現(xiàn)護(hù)理缺失的情況多[32]。從科室方面來看，內(nèi)科、外科護(hù)理缺失水平較高；重癥監(jiān)護(hù)室、腫瘤科及兒科護(hù)理缺失頻率較低[21,32,38]；護(hù)理缺失頻率較高的科室為神經(jīng)科（11.5%)、心臟外科(9.9%）和骨科(8.6%）[27]。這些差異可能存在人員配置、資源及管理等中介效應(yīng)。

3.3 護(hù)士特征 護(hù)士特征主要包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、人格特質(zhì)、心理因素(如工作滿意度和家庭/朋友支持)、是否有離職打算、每周工作小時(shí)數(shù)、上一班照顧的病人數(shù)、護(hù)士的認(rèn)知和決策過程(如習(xí)慣)等[27,32,39]。研究顯示，男性護(hù)士比女性護(hù)士報(bào)告的護(hù)理缺失少[27,29,40]，但也有研究結(jié)果與之相反[28,41]，這可能與研究背景不同有關(guān)。未婚[42]、年齡較大[29]、擁有碩士學(xué)位[40]、有較多工作經(jīng)驗(yàn)[11]、擁有較高的個(gè)人責(zé)任感[32]、缺勤率較低[11]的護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺失的頻率較低。此外，有離職意愿的護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺失的可能性是其他護(hù)士的2.33 倍[40]。陳惠冰等[43]研究表明，護(hù)士專業(yè)思想對(duì)護(hù)理缺失發(fā)生率也有顯著影響。護(hù)士個(gè)人特征千差萬別，對(duì)于護(hù)理質(zhì)量有直接影響，可以通過護(hù)士自身調(diào)節(jié)和外界環(huán)境糾正。

3.4 病人及家屬 已有研究顯示，81.3%的參與者表示病人/家屬拒絕是護(hù)理缺失的重要原因[27]。難相處、不配合、由于各種原因無法解釋自己的需求或無法進(jìn)行自我護(hù)理的病人，會(huì)影響護(hù)士決策和護(hù)理時(shí)間，從而增加護(hù)理缺失概率，而舒適簡單的狀況可以促進(jìn)護(hù)理過程[44-45]。此外，我國家屬或有報(bào)酬的護(hù)工會(huì)參與基礎(chǔ)護(hù)理，由于缺少醫(yī)療護(hù)理知識(shí)或有時(shí)不能遵循護(hù)士指導(dǎo)，也會(huì)導(dǎo)致護(hù)理缺失[27]。病人及家屬因素很難從根源改變，需要護(hù)理人員合理應(yīng)對(duì)或采用科學(xué)的方法、技巧。

4 護(hù)理缺失對(duì)策

護(hù)理缺失容易忽視且重視不足，更需要實(shí)證分析和針對(duì)性的干預(yù)措施預(yù)防或減少。提供充足的勞動(dòng)力以及物質(zhì)資源、確保合理的工作量可以顯著減少護(hù)理缺失[37]。但在資源有限的情況下，增加額外的員工可行性較差，管理者可以參照護(hù)士工作量和經(jīng)驗(yàn)制定預(yù)見性的措施，靈活安排或重新定位護(hù)士和待命人員，以應(yīng)對(duì)緊急突發(fā)情況。改進(jìn)護(hù)士的在職培訓(xùn)，普及護(hù)理缺失相關(guān)知識(shí)，提高其應(yīng)對(duì)需求增加情況的能力，重點(diǎn)培訓(xùn)缺失發(fā)生較多的低年資護(hù)士。細(xì)化規(guī)范的工作流程，保持協(xié)調(diào)、恰當(dāng)?shù)墓ぷ鞴?jié)奏，加強(qiáng)溝通，形成開放的建議通道。持續(xù)提醒或教育可以降低護(hù)理缺失發(fā)生率[46]，在早會(huì)或交班時(shí)管理者可以針對(duì)最近發(fā)生的護(hù)理缺失進(jìn)行總結(jié)并提出整改措施，也可以設(shè)置電子提醒器。此外，注意改善團(tuán)隊(duì)成員之間和科室之間的溝通，通過加強(qiáng)教育和培養(yǎng)交流能力進(jìn)行更密切合作，可以采用教學(xué)演示、教學(xué)匯報(bào)、角色扮演、小組討論等多種形式優(yōu)化團(tuán)隊(duì)合作模式[33]。同時(shí)，也應(yīng)規(guī)范交接班，提高合作效率[28]。不指責(zé)和不懲罰的措施和環(huán)境[47]有利于形成規(guī)范化不良事件上報(bào)制度，找出薄弱環(huán)節(jié)并解決問題，為病人和護(hù)士創(chuàng)造安全、公正的環(huán)境[41,48]，形成更加積極的病人安全文化。

5 小結(jié)

護(hù)理缺失現(xiàn)象普遍存在，將其與護(hù)理差錯(cuò)、未完成的護(hù)理等概念相混淆，會(huì)阻礙護(hù)理質(zhì)量的提高。本研究整理歸納了國內(nèi)外關(guān)于護(hù)理缺失的研究進(jìn)展，但由于不同研究存在設(shè)置、地域、文化背景、樣本量等差異，其對(duì)于我國護(hù)理缺失研究的參考程度還需要進(jìn)一步探討。目前，研究或綜述中影響因素的整理大多比較籠統(tǒng)，適用不同科室的測評(píng)工具仍亟待開發(fā)，缺乏相應(yīng)臨床策略的分析和驗(yàn)證，需要加強(qiáng)不同類型醫(yī)院或特定科室的針對(duì)性研究。在病人需求及敏銳度日益升高的情況下，需要更豐富的研究全面理解護(hù)理缺失，從原因出發(fā)制定臨床管理策略。研究者可以采用質(zhì)性和量性研究相結(jié)合的方式，減少護(hù)士自評(píng)產(chǎn)生的偏倚，進(jìn)一步探索在資源有限的情況下，如何考慮護(hù)理優(yōu)先次序，全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理。