章景然

自20 世紀70 年代，伴隨著后現(xiàn)代主義的社會思潮，對西方醫(yī)學的批評聲浪愈演愈烈，人文學科不斷加入到醫(yī)療史的研究中，聚焦精神疾病領域亦展開激烈探討，西醫(yī)現(xiàn)代化闡釋路徑被質(zhì)疑。圍繞精神疾病定義、診斷方式、病理機制、治療效果等方面仍存在較大爭議。一方面，紐約錫拉丘茲大學的精神醫(yī)學教授薩茲堅持認為，精神疾病是醫(yī)生為了塑造權威，而被人類“制造的瘋狂”。無獨有偶，?？绿岢龅摹按蠼]”概念也將精神疾病視為社會文化的產(chǎn)物。但另一方面，劍橋大學精神科教授馬丁 · 羅斯和杰羅姆 · 克羅爾駁斥了精神疾病的“文化建構論”。從醫(yī)學專業(yè)角度看，“精神疾病絕對不只是一種標簽，或是一種尋找社會替罪羊的手段，而是一種真實的精神病理實驗，有著真正的器質(zhì)性基礎”[1]2-4。也正因如此，以歷史學、社會學等人文學科視角考察不同時代對“瘋者”的定義及治療方式差異顯得尤其重要。

醫(yī)學史專家羅伊 · 波特在《瘋狂簡史》中總結道，古典時代，人們認為瘋狂是命運或懲罰；到中世紀人們認為瘋狂是魔鬼與巫術；到啟蒙時代人們則認為瘋狂意味著失去了理性；現(xiàn)代時期，對瘋者進行禁閉；而當代，采用藥物對瘋者進行治療，精神疾病的診療方式與各時代的經(jīng)濟文化背景確有深刻聯(lián)系。目前學界多圍繞中世紀或近代以來瘋人院行政策略的梳理，抑或聚焦于某著名瘋人院的紀實考證，以呈現(xiàn)不同時段社會對“瘋者”的階段性管理演變軌跡，但對于精神診療手段和態(tài)度的系統(tǒng)性探析尚且不足。

保羅 · 拉菲曾將精神治療模式分為4 種，分別為17 世紀前的“經(jīng)典道德治療”（classical moral treatment）；17 世紀末～18 世紀的“善意幻象治療”（pious fraud）、“絕對管理治療”（charismatic stewardship）和18 世紀末的“道德治療”（moral treatment）[2]?！敖?jīng)典道德治療”則為古典時代的“傳統(tǒng)治療方式”，之所以稱其為“經(jīng)典道德”，是因為它將患病原因歸結為“道德”的淪喪，“魔鬼”的附體?！敖?jīng)典道德治療”目的是壓制和冷卻瘋者“動物”的狂躁情緒，因此，放血、催吐藥、瀉藥等大膽而輕率的方法皆是為了讓患者從“瘋狂”不可控的狀態(tài)走向安靜。從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，“經(jīng)典道德治療”是將世俗形式的原始心理學引入到精神疾病的治療領域，他們認為患病原因來自“道德的喪失與理智的錯亂”。然而，當時社會的道德功能僅適用于理性人類，基于此種社會觀念，失去“道德”的患者理所當然地被看作為“非人”，所產(chǎn)生的治療手段是殘酷粗魯?shù)?，直?8 世紀末“道德治療”出現(xiàn)才有了根本性的扭轉?！敖?jīng)典道德治療”與18 世紀末出現(xiàn)的“道德治療”，雖然均具有“道德”二字，但對待患者的觀念相差甚遠。

對待“瘋者”從“非理性”到“理性”，治療手段從“非人道”到“人道”的認知跨越如何而來？基于此，本文以精神診療方式為考察要素，以展現(xiàn)近代以來診療觀念的時代差異與歷史演化，重點揭示18 世紀末約克靜修所（York Retreat）主導下的“道德診療”新模式產(chǎn)生的過程與影響。

1 瘋狂時代：傳統(tǒng)精神診療方式

1.1 古典時代對“瘋者”的態(tài)度

最早查驗人們對“瘋者”認知態(tài)度的可考文字來源于《圣經(jīng) · 但以理書》，巴比倫國王成為“瘋者”后，被趕離世人，毫無尊嚴地與動物一同生活?！澳岵技啄崛鐾醢?，有話對你說，你的國位離開你了。你必被趕出離開世人，與野地的獸同居，吃草如牛，且要經(jīng)過七期。”巴比倫國王遭遇的“非人”處境以表示上帝對他的懲戒。

古典時代繼承了上古時期社會對“瘋者”的看法，由于無法探知瘋狂的本質(zhì)，醫(yī)學文獻對精神疾病的記錄多為簡單的描述。從中世紀到文藝復興時期，他們普遍將精神疾病歸咎于超自然力量，是惡魔、巫術或憤怒之神降災于此的產(chǎn)物。瘋狂行為被視為惡魔附體的標志，由此最常見的診療方法便是“驅(qū)魔”。

1.2 傳統(tǒng)診療方式

古典時期被局限在神學領域的精神疾病，一般由牧師或其他宗教人士擔任治療師，為了釋放潛在的“惡魔屬性”，他們會為這些與“上帝疏遠的人”禁食或祈禱；那些秉持“體液論”理論的治療師也會進行“排泄、放血”、吸食金雞納堿、抽打患者等物理方式。更有甚者在患者頭骨上開一個孔，這種治療方式并未讓“瘋者”恢復正常，而是從瘋狂直接走向了死亡。甚至那些行為表現(xiàn)怪異的人都被誤解而受到殘酷對待。不幸的是，早期錯誤的觀念讓數(shù)以千計的精神病患者被指控與巫術有關而喪生[3]。

圣瑪利亞伯利恒醫(yī)院是英國最著名也是最早的“瘋人院”，它曾作為募捐中心以支持十字軍教會和英格蘭之間的聯(lián)系而建立，后期逐漸演變?yōu)楣ⅰ隘側嗽骸薄２汜t(yī)院專門負責精神病患者護理工作的具體年代已無從考證。醫(yī)療史學家Waddington[4]認為伯利恒醫(yī)院大致從15 世紀開始接收精神病患者。但牧師愛德華 · 奧多諾休通過實地考察認為，伯利恒醫(yī)院大概在1377 年便開始接收精神病患者[5]。專門收治精神病患者并不意味著伯利恒醫(yī)院在此領域表現(xiàn)得更加專業(yè)，通過1403 年慈善事務專員的探視記錄可知，當時患者接受的治療手段通常是強制控制。記錄中，患者中共有6 名男性存在精神錯亂（mente capti）的情況，其治療工具有“4 對手銬，11 條鐵鏈，6 個鐵鎖和2 對枷鎖”[6]。?？聦诺鋾r代瘋者遭受的社會境遇進行如此分析，瘋人此時不被看作為“病人”，而是表現(xiàn)為“非人”的獸性?！矮F性使瘋人免于人身上脆弱、不穩(wěn)定、不健康因素的傷害。瘋癲時的那種頑強的獸性，以及從魯莽的野獸界借來的愚鈍，使瘋人能夠忍受饑餓、高溫、寒冷和疼痛?！盵7]136-137

1.3 近代早期對“瘋者”的雙重定位

一方面，黑死病席卷過后的近代早期，宗教改革背后引發(fā)的種種“異端”爭論，加之西方社會的經(jīng)濟與人口產(chǎn)生巨大變革，社會不僅將“瘋者”看作為“邪靈”的玩偶，還將他們看作社會負擔，照顧“瘋者”的重任由患者所在的家庭、朋友、鄰里和社區(qū)承擔，地方教區(qū)會為那些對社會無害的患者提供衣服、食物和簡單護理。在大洋彼岸，由英國清教徒開辟的美洲殖民地更倡導勞有所得的資本理念，美國對待精神疾病的社會態(tài)度更甚于英國，毫無社會貢獻只能制造混亂的“瘋子”令人不齒。隨著王權時代的到來，新生政府為凸顯治理國家的權威，開始著手接管教區(qū)負責管轄的社會問題，政府以期通過政策法規(guī)的硬約束方式規(guī)范“瘋者”影響下的社會秩序。

另一方面，在醫(yī)學專業(yè)領域的醫(yī)師們也很難脫離傳統(tǒng)的醫(yī)學經(jīng)驗，“體液論”“魔鬼論”等病因分析仍占據(jù)主要地位。例如，16 世紀中葉，丹尼斯 · 豐塔農(nóng)曾提出躁狂癥發(fā)作原因的猜想，認為躁狂癥是由于大腦發(fā)熱，并不涉及任何有害體液，但偶有幾次因受溫熱體液如黃疸汁的刺激積聚在大腦細胞膜上，可能會影響大腦功能。如果躁狂癥發(fā)作的癥狀只是大笑則是輕癥；如果血液和膽汁在體內(nèi)“燃燒”，也就是說變得特別厚重和濃稠時，則表現(xiàn)為嚴重的躁狂癥。而在《抑郁癥的剖析》（1621 年）一書中，作者羅伯特 · 伯頓堅持“魔鬼論”，認定“撒旦”才是引起人類絕望和自殺的元兇，如果將撒旦的受害者僅僅當成患者來看的話，對本來就脆弱的受害者來說，情況只會越來越糟[1]57。

當“瘋者”具備“社會負擔”與“魔鬼玩偶”雙重屬性時，對待“瘋者”的方式便形成了政府管理與專業(yè)治療相結合的路徑。

1.4 近代早期對“瘋者”的政府管理與治療手段

以英國為例，英國率先頒布《濟貧法》，提出解決窮人與無勞動能力人口問題，此時對“瘋者”群體毫無提及；17 世紀中葉，英國法令開始對喪失勞動能力者無差別關押與禁閉，將“瘋者”與窮人、流浪者、囚犯無差別關押在一起，造成混亂無序的狀況?！隘側颂幱谏鐣畹讓樱麄兣c流浪漢、乞丐、小偷等無家可歸者混雜在一起。在那些救濟院和習藝所中，瘋人被看成是比窮人、流浪漢更低一等的人，他們是被惡魔附體的動物。”[8]18 世紀40 年代，英國首次頒布針對精神疾病患者的專門立法，為維護社會的公共安全，這一立法對患者的管理更加嚴苛。那些具有暴力傾向的精神失常者往往會被安置在收容所，任由其他人管教他們。Jones[9]在對“瘋者”相關社會政策與法令進行梳理時發(fā)現(xiàn)，18 世紀精神病患者普遍被關進瘋人院（madhouse），19 世紀則進入收容所（asylum），直到1845年患者才有機會在專業(yè)醫(yī)院（hospital）進行治療，此時國家才對精神病院建立真正意義上的監(jiān)察體系。

堅持“魔鬼論”的醫(yī)師們?nèi)耘f采用傳統(tǒng)方式。天主教醫(yī)師偏愛于做彌撒、驅(qū)魔，或者去圣地朝拜進行治療，新教徒醫(yī)師則更偏愛祈禱、閱讀圣經(jīng)和勸導。直到17 世紀中葉，統(tǒng)治階層對女巫觀念進行了否定，認為這樣的言論會影響到正常的社會秩序，部分行為較為瘋狂的人才免于嚴酷懲戒。17 世紀后半葉，在醫(yī)學領域開始逐漸產(chǎn)生對精神疾病診療方式的分化，一些醫(yī)生仍舊秉持對精神疾病的固有判斷采取傳統(tǒng)方式，也有一些醫(yī)生開始思考精神疾病的本質(zhì)，新的治療方法開始滲透到社會和知識領域，取代傳統(tǒng)的神、惡魔、先驗等瘋狂概念。

2 理性時代：精神診療方式的探索

2.1 啟蒙時代對“瘋狂”的哲學與醫(yī)學反思

啟蒙時代對瘋狂的反思要追溯到17 世紀哲學家們對機械主義生理學、唯物主義的探討，他們對“瘋者”的宗教歸因論作出了有力駁斥。笛卡爾認為狂躁的情緒能夠連接思維和身體，這就意味著意識是天生的，可以被合理定義，瘋狂是出于身體的生理疾病或與大腦有關的未知聯(lián)系引起的?；舨妓乖诖嘶A上認為瘋狂是因大腦發(fā)熱產(chǎn)生的幻覺。洛克則進一步認為瘋狂不是著魔也不是體液失衡，而是因認知的缺陷產(chǎn)生的妄想，洛克的這一論點又為理解瘋狂提供了心理學方法。是以瘋狂便不再囿于“魔鬼論”，而一躍成為嚴肅的醫(yī)學命題。“瘋者”從古典時代的“獸性實在”開始向“疾病實在”過渡。此后，達爾文作為無信仰者，也批判那些對地獄、詛咒大肆宣揚的教派，他認為那些受害者就是被“恐懼”逼到“發(fā)瘋”，繼而發(fā)展成“絕望”，最終才走向死亡。對思維與身體，理性與瘋狂的哲學探討為啟蒙時代對“瘋者”的定義與診療方式的革新產(chǎn)生深刻影響。

既然超自然因素并不能讓人“瘋狂”，啟蒙時代的醫(yī)生們開始思考病患的生活環(huán)境。支持此觀點的醫(yī)生們認為，醫(yī)治的重點在于提高精神疾病患者的社會福利和個人自主權利。1749 年，理查德 · 米德醫(yī)生在《神圣醫(yī)學》中將“理性”置于精神診療的分析之中，他認為那些曾經(jīng)被歸咎于惡魔作祟的人，都能用理性來解釋。Cheyne 作為英國的先驗醫(yī)師，對精神疾病最早提出新想法，他認為“瘋者”并不是因為愚鈍，而是因為太過聰慧、思慮太多而患病。但Cheyne[10]也無奈地表示：“目前我們沒有任何一個療法能得到所有醫(yī)師的認可和推薦，依我看來最好的方式是在不斷流動的空氣中，將精神愉悅感（amusement or entertainment）與勞動（bodily labour）結合，使身心融為一體。”

威廉 · 巴蒂作為圣盧克瘋人院的首席醫(yī)師，1758 年在他的《瘋狂論》中對精神障礙管理作以討論。巴蒂希望患者能夠在干凈的環(huán)境下，享有美味的食物、新鮮的空氣，還要分散親友們對患者的過分注意力（凝視或恥笑）。他認為，這種精神錯亂可能是由于思想的錯誤結合而引起，精神障礙源于物質(zhì)和大腦的機能障礙，而不僅是身心的不受控制或不安的“動物激情”導致。因此他提出了“身體療法”，這是近代以來較早將“陽光和運動”作為精神疾病的治療方法。他認為擁擠的牢房和訪客會破壞治療效果，因此要嚴格禁止親朋好友的來訪，打消消遣者的好奇心[2]。

2.2 啟蒙時代對“瘋者”的社會態(tài)度

此時對“瘋者”的社會態(tài)度也發(fā)生著巧妙的變化，喬治 · 切恩的《英國病》一書中，他將抑郁等精神疾病描寫為“英國病”，他認為患者多數(shù)在科技先進、經(jīng)濟發(fā)達、競爭激烈的國家的社會精英階層產(chǎn)生，是一種對財富、新生事物和精致生活的追求帶來的緊張不安，而農(nóng)夫從未得過“英國病”。在如此渲染下，精神疾病被視為常見的社會現(xiàn)象，這種病癥的患者反應在神經(jīng)的敏感度過高，他們一度成為了精英階層的“潮流”，啟蒙運動中的典型形象。喬治三世就宣布他“并不瘋狂，只是有點神經(jīng)質(zhì)”[1]91-94。

這些探討與言論均為“瘋狂”去污名化，追求自主權利提供了助力，但在具體臨床診療中，患者仍然接受的是傳統(tǒng)與新式混合的方法。

2.3 啟蒙時代混合治療方式

自17 世紀末開始，“善意幻象治療”與 “絕對管理治療”逐漸產(chǎn)生。那些探討“環(huán)境”對精神疾病的改善作用的醫(yī)生們在傳統(tǒng)的治療方式基礎上，增加了這些新的治療方式。

例如，Cheyne 提及了使用溫和方式對待患者，但仍有大量精神錯亂的患者被安置在收容所和瘋人院，患者被關在無窗的地牢中，拴在床上，僅有少部分為富人提供的私人瘋人院環(huán)境有所改善，但所接受的治療方法仍然脫離不了這些殘酷方式。巴蒂混合了一部分“絕對管理”方法，提高管理水平來治療患者。在愛丁堡格拉斯哥接受過醫(yī)學教育的Cullen[11]在其著作《實踐前線》中也支持“絕對管理”的必要性：“克制……應被視為一種補救方法”，因為“憤怒的情緒總是因放任所產(chǎn)生的沖動而變得更加暴力，克制是一種軀體心理干預”，他堅持使用“緊身衣”，這可以重新引導血液流動來調(diào)動身體的激情，同時他也支持放血與瀉藥方法，經(jīng)常通過冷浴減輕狂躁癥。

布里斯托爾瘋人院曾展示過“善意幻象”的治療方式，即通過意想不到、不尋常、驚人或超自然的手段，試圖對患者感官產(chǎn)生強烈刺激，或帶有某些欺騙的效果。醫(yī)生會根據(jù)患者特殊的個人經(jīng)歷，突然或漸進地模仿雷聲、尖銳的話語、敲打墻壁、輕柔音樂將患者從睡眠中喚醒，利用患者自身的錯覺控制患者腦中的“錯誤想法”[12]。但此治療手段需要高度個性化的治療方案，需要耗費醫(yī)師大量精力，治療方法也不夠成熟，并不被醫(yī)生普遍使用。甚至國王喬治三世的精神診療也采用了混合治療方案。管家弗朗西斯 · 威利斯除了給國王拔罐，試用一定劑量的樹皮進行物理治療外，還通過“絕對管理治療”讓國王順從。

為了改善大腦循環(huán)的裝置，拉什制定“絕對管理”與“善意幻象”的混合治療方法。他設計了一種“鎮(zhèn)靜椅”，它可以令患者造成知覺喪失來治療精神疾病，“鎮(zhèn)靜椅”有助于控制血液流向大腦，并通過減少肌肉動作或減少運動來減少脈搏的力量和頻率，這對患者的血液循環(huán)產(chǎn)生影響，比傳統(tǒng)的“緊身衣”更有效。治療的同時，方便在患者頭部澆灌冷水，腳部使用溫水，促進循環(huán)。拉什還堅持“放血”療法的神奇功效，因而，“鎮(zhèn)靜椅”可以完全“固定”患者，可以與“放血”療法同時進行[13]。拉什認為放血和氯化汞是治療精神錯亂的首選方式，拉什對如何服用氯化汞傳授了自己的秘訣：“有時很難戰(zhàn)勝處于瘋狂狀態(tài)的患者，甚至不能用任何方式強迫他們服用，在這種情況下，我成功地做到了。每天在面包上撒上幾粒，然后在上面涂一層薄薄的黃油?！盵14]拉什還對精神病患者的不當行為適時采取“厭惡治療”，懲罰包括身體約束、剝奪食物、冷浴、延長淋浴時間等。拉什在賓夕法尼亞州醫(yī)院觀察到精神病患者不容樂觀的狀況，于1792 年要求該州建立一個獨立的精神病醫(yī)院以擴大規(guī)模，使患者可以保持更“人性化”的條件，但“強迫”和“克制”才是拉什的主要治療手段。

美國醫(yī)生托馬斯 · 邦德率先建立了賓夕法尼亞醫(yī)院，其中包括對精神疾病患者的治療與方案。賓夕法尼亞醫(yī)院采取了當時較為著名的三種精神治療方法：“驚喜浴”“鎮(zhèn)靜椅”以及 “旋轉秋千”。“驚喜浴”類似于慣用的“冷浴”方法，它混合了“善意幻象療法”出其不意的治療方式，以恢復患者理智?！绑@喜浴”逐漸結合“緊身衣”演變成“水療”，用濕布把患者層層包裹，不斷淋浴，或?qū)⒒颊呓壴谠「字?，只露出頭部，浸泡數(shù)小時甚至數(shù)天，常用于治療失眠或抑郁患者。威廉 · 哈蘭支持循環(huán)擺動理論，創(chuàng)立了“旋轉秋千”治療方式，他將“誘導睡眠”引入到精神疾病治療中，兼用催吐劑、瀉藥、洋地黃、鴉片、淋浴和鍛煉方法，主張患者應該通過腦力勞動和體力勞動來避免懶散[15]。

從總體看，啟蒙時代的精神疾病診療手段是混合式的，醫(yī)生會通過自身對醫(yī)學的理解，挑選更為“有效”的方法。表面看來，他們采用威脅、懲罰、獎勵等手段，某種程度上類似于現(xiàn)代治療精神疾病的“厭惡療法”。但究其本質(zhì)，“善意幻象”治療與“絕對管理”治療方法比起傳統(tǒng)方式更接近身心生理學范疇，他們將“身體”處于治療中心地位，無一例外地將患者視為失控的“動物”。新治療方式并未完全脫離曾經(jīng)舊有的理論模式，他們對精神與身體互動關系的理解更準確地說，是關于身心（somatopsychic），而非心身（psychosomatic）的關系探討，這與心理學仍然相距甚遠，夾雜著傳統(tǒng)治療的遺留因素，部分做法甚至延續(xù)至20 世紀晚期。雖然醫(yī)生盡量將治療方法理論化，但多數(shù)診療手段并沒有達成“給予患者自主權”的初衷，甚至將患者在道德上的自主權完全剝奪。18 世紀末，比混合診療方式更具人道主義觀念的“道德治療”方式開始在歐洲悄然產(chǎn)生，對邊緣群體態(tài)度的巨大變化推動了人類社會文明的進步。

3 道德時代：“人道主義”診療新模式

3.1 道德時代對“瘋者”的診療認知

法國的菲利普 · 皮涅爾、意大利的溫琴佐 · 奇亞魯吉和英國社會改革家威廉 · 圖克共同開創(chuàng)了精神疾病史上人道溫和的治療時代。持“道德治療”觀念的醫(yī)生們認為患者應該得到“正常人”一樣的尊重，這是最重要的道德責任和義務。

法國醫(yī)生皮涅爾在巴黎最著名的私人精神病醫(yī)院任職，在5 年中，他收集了大量對精神疾病患者的觀察記錄，他主張對精神病患者采取更人道的治療方法。他建議不要鎖住患者，也不要害怕與他們交談，患者在更人道的治療中受益。在意大利博尼法喬醫(yī)院做主任醫(yī)師的奇亞魯吉醫(yī)生，成為該院實施“人道主義”規(guī)則的主要倡導者，新規(guī)則中涵蓋了監(jiān)護和照料方法，“患者應得到尊重；不投入工作；在任何情況下都不會造成身體上的痛苦；在治療躁狂癥時通常必須使用約束措施，必須符合人道主義和衛(wèi)生習慣；患者應有散步、娛樂或運動的場所；即使必須將他們綁緊，也應定期給他們洗澡”，并要求所有員工記錄保存入院程序，每個入院患者都需要詳細的病史[16]。

但皮涅爾與奇亞魯吉的診療方式未獲得大范圍的示范與推廣。同時代英國貴格會的威廉 · 圖克建立了約克靜修所，他更加具體地提供了“道德治療”的手段，獲得了更廣泛的影響。圖克認為，身心健康有著千絲萬縷的聯(lián)系，因此，約克靜修所治療方法強調(diào)適當飲食和運動的重要性，鼓勵患者要保持身心愉悅，經(jīng)常參與縫紉和編織等工作，例如，給患者洗熱水澡，試圖給患者灌輸“理性”而非“恐懼感”，約克靜修所摒棄了放血療法和其他收容所的傳統(tǒng)療法，而且限制身體約束的使用程度。倡導更溫和的治療手段，在英美掀起了精神診療方式與管理的改革浪潮。

3.2 約克靜修所的建立

約克靜修所帶來的瘋人院改革契機和動力源于貴格會內(nèi)部的“漢娜 · 米爾斯事件”，此事件直接推動了1796年的約克靜修所的成立，繼而為精神病學補充了更為人道的社會心理研究方法。

漢娜 · 米爾斯是42 歲的寡婦，她因精神障礙被親屬送到了約克公立收容所，親屬離收容所距離甚遠，不便及時探訪，囑托約克貴格會小組經(jīng)常看望米爾斯。當他們?nèi)ナ杖菟酵麜r均以“不適合陌生人探望”為由回絕。米爾斯最終在1790 年4 月30 日去世，盡管尚不確定她的死因，但貴格會懷疑她遭受虐待而死。米爾斯的意外死亡，讓貴格會開始將這一棘手的社會醫(yī)療問題重新納入討論范疇。圖克對米爾斯的死大為觸動，他前往倫敦的圣盧克醫(yī)院進行考察，這是除了圣瑪利亞伯利恒醫(yī)院，倫敦第二家精神疾病的公立收容所，圖克目睹了患者遭遇的殘酷景象，其治療手段包括冷浴、服用抗痙攣藥、催吐藥、瀉藥，有時使用手銬捆綁患者[17]。

1792 年6 月，圖克在貴格會會議上表達希望能夠為“在痛苦年代失去理性的人們”設立收容所的計劃，但提案遭到了其他成員的反對。一些人認為創(chuàng)建這樣一個機構沒有必要，也有人認為這完全超出了貴格會的管轄范圍。1795 年，靜修所因貴格會的財政問題仍遲遲無法實施。圖克提出自己籌集資金，貴格會最終批準了成立“精神疾病教友所”的計劃。圖克以籌集來的938 英鎊的價格購買了4.5 公頃的土地，并與倫敦建筑師約翰 · 貝文斯共同完成了他對靜修所的建筑構想。

3.3 道德治療診療手段

1796 年，約克靜修所正式成立，成為貴格會成立的第一家精神疾病收容所，與當時的其他瘋人院與收容所不同，約克靜修所設有漫長又通風的走廊，患者被禁止出門時可以在此漫步。圖克允許約克靜修所的醫(yī)生通過自己的觀察將新治療方法應用于實踐。靜修所作為專門收治精神疾病患者的機構，也能體現(xiàn)其治療方式的改變，美國旅行者參觀這個與眾不同的約克靜修所后評價道：“約克的‘瘋人院’看起來很不錯，幾乎完全是出于理智和善良……大多數(shù)患者自由活動，沒有噪音和混亂……有些患者甚至被允許獨自出城。”[18]

“道德治療”正式走進了精神疾病的治療中，Tuke[19]堅信通過約克靜修所教友的親自照料，患者可以有更溫和更恰當?shù)姆绞?，還可以在清醒時刻或恢復期與有相似習慣和觀點的人交往。這是通過情感或心理手段來喚醒患者“潛在”或“休眠”中的能力，幫助患者重新找回自我，“道德治療”并沒有統(tǒng)一或標準的治療方案，只要滿足均衡飲食、干凈衛(wèi)生的生活條件、人性化的服務、最低限度的約束與非藥物治療，一定程度上的體力勞動、情感轉移或宗教崇拜等都可以囊括在內(nèi)。

圖克奉行折衷主義，他拒絕為精神疾病做病因上的診斷，他消除一系列與精神錯亂有關的“靈魂魔鬼說”，以及一切關于精神的唯物主義與非物質(zhì)主義觀點、唯心主義與軀體主義框架中神學辯論等形而上學的分析?！暗赖轮委煛毕Ｍ軌蚰孓D輕微的腦損傷，通過和睦溫暖類似家庭的氛圍中讓患者重新回歸社會，讓患者逐漸內(nèi)化正確的行為并學會自我控制，這是“禁閉瘋者—脫離人群”社會態(tài)度的一大扭轉，“恢復健康—回歸人群”開始成為精神疾病診療的愿景，圖克認為道德治療可以治愈患者，無論關于精神錯亂的原因如何、堅持什么理論，我們都必須重視道德待遇與人性管理。1838 年靜修所開始設立住院醫(yī)生，也使靜修所的治療與管理更加的專業(yè)化。

4 道德治療的影響與局限

4.1 建立去污名化的示范性診療機構

費城不再滿意賓夕法尼亞醫(yī)院對精神疾病患者實行的“鎮(zhèn)靜椅”“循環(huán)秋千”等混合方式，他們決定根據(jù)貴格會的價值觀建立庇護所。美國貴格會成員托馬斯 · 斯科特古德在1799 年參觀了約克靜修所后，于1813 年建立美國教友收容所，并進一步設立青少年、成人、老年人等不同類別的治療計劃。在美國最初建立的私人或企業(yè)團體收容所共8 所，其中4 所由貴格會所有[20]。

到19 世紀中期，許多美國著名的精神疾病醫(yī)生都曾在貴格會建立的治療中心參觀與培訓。托馬斯 · 科比布萊德曾在貴格會美國教友收容所擔任過住院醫(yī)師。1841年因賓夕法尼亞州的精神病醫(yī)院的建造，美國教友收容所移至西費城，在科比布萊德的管理下，醫(yī)院確立了“道德治療”理念。多蘿西婭 · 迪克斯也深受英國貴格會改革思想的影響，她曾在1836 年前往英國療養(yǎng)期間，偶遇貴格會社會改革家拉斯波恩，了解到貴格會對社會福利改革計劃與瘋人院改革運動。回到美國后，迪克斯和科比布萊德向美國精神疾病聯(lián)合會提出“科比布萊德計劃”，迪克斯促成的新澤西州特倫頓精神病醫(yī)院成為第一個基于此計劃的醫(yī)院，成為19 世紀美國精神疾病治療的標準，而后領導了美國精神衛(wèi)生保健的改革工作。

約克靜修所也迎來了許多國家慕名的參觀者，1815 年～1825 年參觀人數(shù)達350 人，1826 年～1834 年參觀人數(shù)達353 人，1839 年～1848 年 參 觀 人 數(shù) 達234 人。1800 年～1830 年蘇格蘭建立的5 所收容所中有4 所受約克靜修所影響。“甚至從印度、俄國、美國、瑞士、馬耳他、德國的醫(yī)生、建筑師、醫(yī)院管理者、皇室人員都將貴格會靜修所當作道德治療的母校以及‘新正統(tǒng)觀念’的象征。”一些“瘋人院”“收容所”開始更正名稱，采用“靜修所”這個不含蔑視的稱呼，僅在約克郡就有11 所。1815 年建立的公立里士滿收容所以靜修院道德模式進行管理[21]253-258。哈里斯堡1851 年國立精神病醫(yī)院明確采用“貴格會模式”運行，貴格會醫(yī)院附屬的一所護理學校對他們精神科的護士進行過培訓，直至1930 年代。道德治療使得精神病醫(yī)學第一次具有了幾乎完全獨立的地位[22]。

4.2 促進診療方式的制度化進程

從古典時代到近代以來，這是首次通過患者自主思想框架內(nèi)進行精神疾病治療，其治療方式仍不屬于近代精神病學的科學醫(yī)治手段，但它在兩個層面獲得了突破。首先，“瘋狂”被視為疾病，是環(huán)境生活等外在因素影響下的人為問題，這意味著，“瘋者”作為完全被社會排斥的他者，成為了社會存在中的“弱勢群體”，同時，他們在恢復正常心理狀態(tài)后有回歸社會的可能；其次，治療方式實現(xiàn)了從“身心生理學”到“心理學”的蛻變。醫(yī)學領域為此肯定了約克靜修所與“道德診療”的歷史地位，“道德治療的出現(xiàn)標志著精神病學思想和實踐的一場革命，它的發(fā)展也促成了精神病學的誕生”[23]。維多利亞時代的瘋人院制度，基本在圖克呼吁的瘋人院改革基礎上繼續(xù)進行，到1800 年，私立醫(yī)院、公立醫(yī)院和志愿醫(yī)院聯(lián)合起來，為精神障礙患者創(chuàng)造了一種“混合護理經(jīng)濟模式”，公眾捐款為收容所也提供了一定支持，為無法得到充分照顧的患者提供幫助。

19 世紀興起了一批環(huán)境優(yōu)美的私人醫(yī)院，泰斯赫斯特私立醫(yī)院為英國中上階層的患者提供服務。泰斯赫斯特醫(yī)院最初占地 16 公頃，在“道德治療”成為社會熱議的精神治療方式后，“自尊、舒適、私密”這些條件基本成為19 世紀瘋人院的改良標準。泰斯赫斯特醫(yī)院后來擴展到 121 公頃，毗鄰風景優(yōu)美的公園，為精神疾病患者創(chuàng)造一個平靜優(yōu)美的環(huán)境。

英國《1774 年瘋人院法令》提高政府對瘋人院的管理與監(jiān)督，并未提及診療環(huán)境與治療手段，約克靜修所“道德治療”出現(xiàn)后，《1808 年郡瘋人院法令》首次規(guī)定新瘋人院應建立在空氣新鮮、有利于身心健康的良好環(huán)境中[7]77-78。主旨內(nèi)容也與前法令有所變化，從強調(diào)監(jiān)督診療醫(yī)師的資格到聚焦曾被忽視已久的病患自身上來，“治療、舒適、安全監(jiān)護”成為法令核心。此后的“瘋人院”大多建在城鎮(zhèn)的邊緣地帶以獲得良好安靜的治療環(huán)境。在房間的分配上規(guī)定瘋人院不僅應該按性別把患者分開，還需要對可能康復和不可能康復的患者給予不同照看。所有患者都應該被安排在一個干爽而空氣又流通的房間中，對那些可能康復的患者還應提供白天活動的場所[24]。

在圖克晚年時，約克靜修所再次發(fā)生“虐待患者”的案例，圖克意識到僅僅靠個人呼吁與監(jiān)管力度是遠遠不夠的，他前往當?shù)孛襟w要求緊急改革瘋人院的整體狀況。1815 年5 月，圖克向瘋人院專責委員會提供了證據(jù)，推進委員會進一步的調(diào)查。最終在1828 年通過了《郡庇護法令》，它要求治安法官向內(nèi)政部發(fā)送入院、出院、死亡的年度記錄，貧困患者需要兩位市政官員或教區(qū)牧師的簽字并且附帶醫(yī)學證明才可入院，提出增設一名駐地醫(yī)務人員的要求，并且對于強制約束患者的治療手段，要經(jīng)由醫(yī)務人員的許可證明這個手段是必要的。

4.3 約克靜修所主導下道德治療的局限

19 世紀瘋人院的改革與診治在社會改革人士的共同努力下，精神疾病患者的治療環(huán)境大為改善。Digby[21]33將其評價為 “基于善良原則之上，擁有持續(xù)的溫和與慈愛，是影響患者的唯一理性的方式”。

但在當時的時代背景下，仍然無法避免其歷史弊端。首先，“道德治療”并未在具體病因與治療分析上深入探究，也不能給他們提供理論基礎。那些奉行“道德治療”的醫(yī)生們，在治療學上仍屬卡倫派或拉什派，他們相信精神與大腦二元論，認為精神疾病是大腦的生理紊亂引起。因此，從約克靜修所到美國費城收容所，其診斷結果仍然延續(xù)為“狂躁、抑郁、癡呆”，原因多表現(xiàn)為 “未知、體質(zhì)、遺傳、縱欲、焦慮、悲傷、恐懼”或者醫(yī)學上的“發(fā)燒、腦部受傷、癲癇、炎癥”等描述性診斷[25]。“道德治療”在具體實施中，也難以保證溫和方式的徹底貫徹，放血等鎮(zhèn)靜療法仍未立即終止，直到1844 年，這些治療手段才最終被停止使用。

其次，以約克靜修所為代表的“道德治療”模式最初具有極強的身份屬性，最早只針對貴格會成員開放，試圖為貴格會建立一個更溫和、更合適的治療體系。即使后期接收了部分社會患者，其治療方案也帶有明顯貴格會特征，通過靜默的禮拜儀式，促進患者的心靈恢復。約克靜修所建立的“道德治療”在某種程度上仍屬于貴格會內(nèi)部實踐。因而，安德魯 · 斯卡爾并不認可約克靜修所帶來的改革效果，他將19 世紀的瘋人院改革根本的社會原因歸功于工業(yè)文明的發(fā)展，約克靜修所秉持的“鼓勵個人通過自己的努力重新找回自我控制的力量”，這意味著物理的控制已經(jīng)喪失功用，這種想法令人生厭[26]。此外，“道德治療”輻射區(qū)并未影響到整個歐洲大陸，西班牙畫家弗朗西斯科 · 德 · 戈雅在1812 年～1819 年的畫作中，所顯示的精神病患者收容所的環(huán)境，仍以幽閉、恐懼為氣氛烘托，唯一的光源是墻上高高的窗戶，毫無生氣與活力，更突顯了被社會邊緣化的病患與窮人。?？乱仓赋觥?9 世紀的精神病院中沒有強制措施，并不意味著非理性獲得解放，而是意味著瘋癲早已被制服了”[6]。

5 結語

縱觀精神診療方式的歷史演變，“瘋者”在社會中的地位與診療方式取決于社會、經(jīng)濟、文化與醫(yī)學專業(yè)發(fā)展的環(huán)境變化。傳統(tǒng)治療方式中的“靈魂疾病論”“魔鬼致狂論”在理性時代開始受到質(zhì)疑。人文主義哲學、正統(tǒng)神學和主流醫(yī)學達成一定共識，認為靈魂是物理學的禁忌。靈魂與身體在救贖與恩典中一起戰(zhàn)斗的社會觀念開始消解，靈魂與肉體的直接聯(lián)系被切斷了，精神疾病被視為無罪行為，患者不必為自己的行為負責，這也奠定了現(xiàn)代社會對精神疾病群體的基本態(tài)度。遺憾的是，“道德治療”并不是精神疾病治療的科學手段，20 世紀以來，“道德診療”被大部分醫(yī)生宣告無效。但約克靜修所并未被完全取代，靜修所繼續(xù)接收患者，直到2018 年才停止對精神疾病患者提供住院服務，只提供門診社區(qū)心理評估、診斷和治療服務。雖然“道德治療”并不代表精神疾病治療的最佳方式，但它的出現(xiàn)將幾千年的“非人道”診療方式逐漸向“人道主義”邁進，將精神診療從身心生理學初步帶入心理學領域，使精神疾病患者從喪失理性的“非人”的社會地位回歸到具有尊嚴的“人”的世界，為改善精神疾病群體的生存狀態(tài)起到了重要的推動作用。時至今日，“道德治療”仍然能夠為平衡精神醫(yī)學與福利社會學、護理關懷與科學治療、醫(yī)學技術與醫(yī)學人文之間的關系提供啟示。