鄭茹春，王建寧，陳潔，張藝，胡嬌嬌，龔翠穎，梁慧

《國際疾病分類》第10版(ICD-10)將譫妄定義為一種以意識、注意力、知覺、思維記憶、精神運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期并發(fā)障礙為特征的非特異性腦器質(zhì)性綜合征[1]。重癥患者譫妄發(fā)生率高，數(shù)據(jù)顯示，ICU譫妄發(fā)生率為16%～80%，機械通氣患者高達(dá)60%～89%[2-3]。譫妄因臨床癥狀表現(xiàn)各異而出現(xiàn)亞型的差異，美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)根據(jù)精神運動障礙將譫妄分為活動減少型、活動增多型和混合型3種亞型[4]。研究顯示，不同譫妄亞型在檢測、病因?qū)W、病理生理學(xué)、治療及預(yù)后等方面存在異質(zhì)性[5]。了解譫妄的不同亞型有助于重新認(rèn)識譫妄潛在病因、發(fā)病機制及預(yù)測不良結(jié)局，進(jìn)而影響治療決策及護理管理。本文就譫妄亞型評估、分型演變、ICU譫妄亞型、風(fēng)險因素、預(yù)后及護理等方面進(jìn)行概述，以期為護理人員開展譫妄亞型研究及臨床實踐提供參考。

1 譫妄亞型評估

研究表明，譫妄的誤診及漏診率高，其中活動增多型譫妄由于患者表現(xiàn)為興奮不安和攻擊行為易被誤診為精神病和躁狂癥，而活動減少型譫妄則由于患者的低反應(yīng)性而常被漏診或誤診為抑郁或癡呆，且常被醫(yī)護人員忽視[6]。因此，有效評估和識別不同亞型譫妄顯得尤為重要。譫妄亞型特異性分型工具較少，目前對譫妄亞型的評估通常采用譫妄評估工具聯(lián)合Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表(RASS)，即先用譫妄評估工具進(jìn)行譫妄診斷，再運用RASS進(jìn)行分型[7]，其中RASS評分-3～0時，為活動減少型譫妄；RASS評分1～4時，為活動增多型譫妄；RASS評分在正負(fù)分間波動，則為混合型譫妄。此外，還有以下幾種特異性譫妄亞型評估工具。

1.1Liptzin&Levkoff標(biāo)準(zhǔn) Liptzin&Levkoff標(biāo)準(zhǔn)[8]改編自譫妄癥狀訪談(Delirium Symptom Interview，DSI)，并已應(yīng)用于譫妄亞型分類和方法之間的比較。評定標(biāo)準(zhǔn)為：如果患者具有3種以下癥狀，如過度警覺、坐立不安、言語快速或響亮、易激惹、好斗、不友善、罵人、唱歌、大笑、不合作、欣快、憤怒、好奇、容易驚嚇、快速運動反應(yīng)、注意力分散、夢魘和幻想，則為活動增多型譫妄；如果患者有4種以下癥狀，如無意識、警覺性下降、言語稀疏或緩慢、嗜睡、運動減慢、凝視和情感淡漠，則為活動減少型譫妄；同時符合上述兩種譫妄亞型的標(biāo)準(zhǔn)，則為混合型。該分型標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分型，評估的主觀性較強，且缺乏信效度檢驗。

1.2譫妄評定量表-修訂版-98(Delirium Rating Scale-revised-98，DRS-R-98) DRS-R-98是Trzepacz等[9]1998年在DRS量表基礎(chǔ)上的修訂版本，可以幫助臨床譫妄的診斷和區(qū)分認(rèn)知功能缺損及進(jìn)行譫妄分型。DRS-R-98選定不同的界值，靈敏度91%～100%，特異度85%～100%，有較高的內(nèi)部一致性和評分者信度。該量表共包含16個條目，其中13個嚴(yán)重程度條目和3個診斷性條目，嚴(yán)重程度條目及1個診斷性條目以0～3分評分，另2個診斷性條目以0～2分評分，總分46分，嚴(yán)重程度分最高為39分。該量表的條目7和條目8可進(jìn)行譫妄分型，分別為精神運動性激越及精神運動性遲緩，其中條目7評分為1～3、條目8評分為0時診斷為活動增多型；條目7評分為0、條目8評分為1～3時診斷為活動減少型；2個條目得分均為1～3，則為混合型；2個條目得分都為0時診斷為無運動亞型。該量表局限性在于需要專門培訓(xùn)的精神科醫(yī)生才能進(jìn)行評定，不適用于非精神?？漆t(yī)護人員使用。

1.3譫妄運動亞型量表(Delirium Motor Subtype Scale，DMSS) 該量表由Meagher等[10]編制，將譫妄分為4個亞型，分別是活動增多型、活動減少型、混合型及無運動亞型，共包含11個項目，每個項目以“不存在(評分=0)”或“存在(評分=1)”進(jìn)行評定?；顒釉龆嘈秃?個項目，存在其中2個以上項目特征為活動增多型；活動減少型有7個項目，存在其中至少2個項目特征為活動減少型；同時存在活動增多型和活動減少型譫妄特征，為混合型；既沒有活動增多型譫妄特征也沒有活動減少型譫妄特征，則為無運動亞型。該量表側(cè)重于“純”運動癥狀，而不是精神運動癥狀，并使用電子運動測量裝置進(jìn)行驗證[11]，與其他測評工具相比，DMSS具有更好的一致性和預(yù)測效度，且該量表簡單易測，可供非精神科醫(yī)護人員使用。Kim等[12]驗證發(fā)現(xiàn)，韓國版DMSS具有良好的信效度，內(nèi)部一致性為0.79，效標(biāo)效度為0.81。David等[13]納入289例ICU患者，對德國版DMSS進(jìn)行驗證顯示，德國版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92，評定者間信度為0.83，在活動增多、活動減少及混合亞型中靈敏度為60%～97%，單個亞型特異度為82%～100%。

1.4譫妄運動亞型量表-4(Abbreviated version of the Delirium Motor Subtyping Scale，DMSS-4) DMSS-4[14]是DMSS量表的簡化版，將11個條目縮減為4個，分別是活動增加、活動失控、活動減慢、言語量減少，前2個條目用以描述活動增多型譫妄，后2個條目用以描述活動減少型譫妄。同時符合活動增多型及活動減少型譫妄條目特征則為混合型，既不符合活動增多型譫妄特征也不符合活動減少型譫妄特征為無運動亞型。該量表已在ICU患者中得到驗證，Cronbach′s α系數(shù)為0.92，與DMSS的同期效度為0.83，具有良好的內(nèi)部一致性和同期有效性，靈敏度為88.2%～100%，單個亞型特異度為91.2%～99.1%[15]。該量表與原量表具有高度的一致性，且相對于原量表具有快速檢測的特點。

2 譫妄的分型演變

隨著對譫妄研究的逐漸深入，譫妄的分型及不同亞型之間的差異逐漸受到研究者關(guān)注。Lipowski等[8]首次對“活動增多型”及“活動減少型”譫妄亞型進(jìn)行描述，在后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)2種亞型混合現(xiàn)象，而將這種混合現(xiàn)象歸為譫妄亞型的第3種類型：混合型。DSM-5根據(jù)精神運動障礙也將譫妄分為活動減少型、活動增多型和混合型3種類型，這也是目前較為常見的譫妄分型。然而Meagher等[10]通過識別與譫妄活動水平改變最為相關(guān)的特征，在原有的譫妄亞型模式下衍生出譫妄運動亞型新模式，譫妄亞型也由3種演化為4種，分別是活動增多型、活動減少型、混合型及無運動亞型。其與DSM-5分型主要區(qū)別之一在于，DSM-5將精神運動活動水平正常的個體統(tǒng)歸為混合型，而Meagher等[10]將精神運動活動水平正常者歸為無運動亞型。Kim等[5]研究指出，混合型譫妄和無運動亞型譫妄在疾病嚴(yán)重程度及癥狀波動范圍等方面存在顯著差異。因此，對譫妄進(jìn)一步細(xì)化分型可能有助于加深對譫妄的了解。

3 ICU譫妄亞型的危險因素

對風(fēng)險因素的識別可有效篩查高危人群，并采取及時有效的預(yù)防措施。目前，ICU譫妄風(fēng)險因素的識別已漸趨成熟，高齡、癡呆、高血壓、ICU前急診手術(shù)/創(chuàng)傷、APACHEⅡ評分、機械通氣、代謝性酸中毒等是ICU患者譫妄發(fā)生的重要風(fēng)險因素[16]。隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)不同譫妄亞型之間的風(fēng)險因素可能存在較大差異。國外研究顯示，年齡是活動減少型譫妄的重要危險因素，Robinson等[17]研究顯示，與混合型譫妄患者相比，活動減少型患者的平均年齡相對較高。Peterson等[18]也得出相似結(jié)論，老年患者(≥65歲)發(fā)生活動減少型譫妄比例較高。這一方面可能與老年人神經(jīng)細(xì)胞凋亡增多，腦組織退行性變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸含量減少導(dǎo)致大腦功能降低有關(guān)，另一方面可能與高齡患者易表現(xiàn)為情感貧乏、淡漠、退縮、嗜睡、反應(yīng)性降低等有關(guān)[19]。APACHEⅡ評分主要是從急性生理變化、年齡及以往健康狀況3個方面對患者進(jìn)行評估，能有效反映患者的疾病嚴(yán)重程度及生理機能紊亂程度，是譫妄發(fā)生的潛在風(fēng)險因素[20]。APACHEⅡ評分與譫妄不同亞型存在相關(guān)性，但不同研究結(jié)果異質(zhì)性較高，如van den Boogaard等[2]的研究顯示混合型譫妄患者APACHEⅡ評分中位數(shù)顯著高于活動增多型患者；Heymann等[21]研究顯示，APACHEⅡ評分與活動增多型譫妄顯著相關(guān)；Peterson等[18]的研究顯示APACHEⅡ評分與活動減少型譫妄及混合型譫妄都存在相關(guān)性。這種高異質(zhì)性的存在可能與不同研究納入人群、評估工具、醫(yī)療環(huán)境、社會經(jīng)濟等方面存在差異有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者龐礴等[22]對ICU患者譫妄亞型風(fēng)險因素的研究顯示，APACHEⅡ評分及低氧血癥與活動增多型譫妄發(fā)生相關(guān)，但并非獨立風(fēng)險因素；年齡及呼吸系統(tǒng)疾病與活動減少型、混合型譫妄發(fā)生相關(guān)，且為共同獨立風(fēng)險因素。王春立等[23]研究顯示，日常生活能力是ICU患者活動減少型譫妄發(fā)生的獨立風(fēng)險因素，年齡、日常生活能力及簡易智能精神狀態(tài)檢測量表評分是混合型譫妄發(fā)生的獨立風(fēng)險因素，而活動增多型譫妄與機械通氣相關(guān)，機械通氣可增加活動增多型譫妄發(fā)生率。Krewulak等[24]對ICU譫妄亞型的風(fēng)險因素進(jìn)行系統(tǒng)評價顯示，不同譫妄亞型存在不同的風(fēng)險因素，但其特異性不強，后續(xù)還需進(jìn)一步加強研究及驗證。

4 ICU譫妄亞型的臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

相關(guān)研究表明，譫妄不僅會導(dǎo)致ICU患者住院時間延長、機械通氣時間增加、住院病死率增高、醫(yī)院感染及呼吸道相關(guān)并發(fā)癥增加[25]，且對順利出院的ICU患者，譫妄持續(xù)存在會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降，甚至出現(xiàn)永久性的認(rèn)知功能損害[26]，嚴(yán)重影響患者出院后結(jié)局及生活質(zhì)量[27]。不同譫妄亞型的臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后存在差異，主要表現(xiàn)在機械通氣、ICU住院時間、病死率、譫妄持續(xù)時間和非計劃拔管五大方面[24]。在機械通氣方面，活動增多型譫妄患者比非活動增多型譫妄患者更可能接受機械通氣，且機械通氣時間顯著長于非活動增多型[21]。在住院時間方面，Robinson等[17]研究顯示，不同譫妄亞型患者的ICU平均住院時間無顯著差異。然而，Bui等[28]卻得出活動增多型/混合型譫妄患者的住院時間顯著長于活動減少型，Heymann等[21]也得出，活動增多型譫妄患者的平均住院時間顯著延長。在住院病死率方面，多項研究表明，活動減少型譫妄患者住院病死率高于活動增多型，且6個月后病死率顯著高于混合型譫妄患者[2，17，29]。譫妄持續(xù)時間方面，有研究表明混合型譫妄患者的譫妄持續(xù)時間顯著長于活動增多或活動減少型譫妄患者[2]。非計劃性拔管方面，非計劃性拔管大多與混合型或活動增多型譫妄相關(guān)，其中活動增多型譫妄患者出現(xiàn)非計劃性拔管的概率顯著高于其他譫妄亞型[2，17]。

5 譫妄亞型的分型護理干預(yù)

譫妄分型護理，即對不同譫妄類型患者采取個體化針對性護理[30]。研究表明，活動增多型譫妄因表現(xiàn)為激越、躁動和攻擊行為，臨床上常應(yīng)用抗精神藥物治療及進(jìn)行身體約束等方式來減輕患者激動情緒及過激行為，保護患者安全[31-33]。活動減少型患者因運動遲緩、反應(yīng)降低及嗜睡等臨床癥狀，常避免使用抗精神藥物，加強對患者監(jiān)測，并為患者制訂個體化的活動方案等，以減少患者發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡和血栓栓塞等潛在致死性并發(fā)癥[34]?；旌闲妥d妄患者臨床癥狀復(fù)雜多樣，應(yīng)加強病情監(jiān)測，并對患者心理、認(rèn)知、感知等方面采取綜合性護理干預(yù)措施[35]。羅丹華等[30]研究顯示，實施分型護理后，干預(yù)組意識障礙、定向障礙、注意力不集中、睡眠周期失調(diào)發(fā)生率顯著低于對照組。周春輝等[36]研究也顯示，對不同亞型譫妄患者進(jìn)行分型護理干預(yù)，可有效改善患者意識、注意力水平及睡眠周期失調(diào)等癥狀。

6 建議

6.1開發(fā)特異性譫妄亞型評估工具 目前我國對譫妄亞型的研究仍處于初始階段，對譫妄亞型的評估主要是借助于譫妄評估工具聯(lián)合RASS量表，尚未開發(fā)適合國情的特異性譫妄亞型評估工具。研究者應(yīng)開發(fā)和研制相關(guān)評估工具，加強對譫妄亞型的評估和篩查，對不同亞型患者進(jìn)行針對性的治療和護理干預(yù)，改善患者的不良預(yù)后。

6.2加強醫(yī)護人員教育培訓(xùn) 護理管理者應(yīng)加強ICU?？谱o士對譫妄亞型的知識教育及識別技巧培訓(xùn)，如譫妄亞型的定義、分型標(biāo)準(zhǔn)、常用譫妄分型工具、譫妄亞型識別、不同譫妄亞型風(fēng)險因素、護理措施等。采用多樣化的教育培訓(xùn)方式，提高護士對不同譫妄亞型的識別能力及不同譫妄亞型患者的護理能力，以期早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，提高重癥護理質(zhì)量。