高艷梅，李素敏

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

1 盆腔粘連的病因及發(fā)病機制

1.1 感染、結(jié)核

盆腔炎癥及PID(包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫及盆腔腹膜炎等)是盆腔粘連的重要病因，多由逆行感染引起[3]。炎性滲出物使盆腔組織器官粘連于鄰近組織而形成盆腔粘連，且隨著盆腔張力增加，盆腔臟器間粘連程度越嚴重。研究表明[4]急性盆腔炎中85%由細菌性陰道病相關(guān)病原體及宮頸性傳播感染病原體兩大類致病菌導致，15%由呼吸道相關(guān)病原體及腸道病原體兩大類致病菌引起，其致病微生物種類繁多，常伴有混合感染。董曉瑜等[5]研究31例生殖器結(jié)核患者手術(shù)中均存在程度不同的粘連。

1.2 宮腔操作

如人工流產(chǎn)、放取避孕裝置、通液術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)等都會增加上行感染的幾率。

1.3 子宮內(nèi)膜異位癥

纖維增生是子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理特征，研究表明[6]其發(fā)生機制多與免疫炎性細胞因子(如TGF-β及白介素家族)的過度表達，血小板的活化，巨噬細胞的浸潤，細胞的轉(zhuǎn)化(間皮細胞分化為成纖維細胞，成纖維細胞再轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞，上皮細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、間充質(zhì)干細胞均能轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞，最終形成纖維化)，感覺神經(jīng)纖維的調(diào)控，非編碼 RNA 的異常表達等多方面的復雜因素相關(guān)。一種或多種因素聯(lián)合作用導致組織病灶粘連、纖維化及瘢痕形成。

1.4 盆腔、腹部手術(shù)

手術(shù)損傷是造成的粘連又一重要原因。隨著腹腔鏡診療技術(shù)的廣泛應用，盆腔粘連的發(fā)生率正逐年上升，姚金含等的調(diào)查[7]顯示5056例腹腔鏡手術(shù)患者中的總體粘連率為31.1%，其中普外科粘連率中，女性患者占到47.2%；另外，既往有腹部手術(shù)史的患者粘連率高達42.9%。手術(shù)可使血管損傷、腹膜損傷，造成血液、組胺、細胞因子、生長因子等促炎因子增加，破壞盆腹腔微環(huán)境，局部產(chǎn)生炎癥反應，由此增加血管的通透性，致使局部纖維蛋白析出，且局部損傷時，纖維溶解活性降低，纖維蛋白沉積，微血管生成，對損傷局部進行修復，形成粘連[8]。

1.5 異物滯留

在盆腹腔鏡手術(shù)中縫線的滯留及腹腔引流管的放置也可促進盆腹腔粘連的形成[9]。

1.6 其他

關(guān)菁[10]指出糖尿病、遺傳因素、肥胖、吸煙飲酒等不良生活方式均是粘連形成的高危因素。

2 盆腔粘連的中醫(yī)認識

2.1 病機認識

2.1.1 中醫(yī)病名

中國古代文獻中尚未提及盆腔粘連這一說法，根據(jù)中醫(yī)理論及患者慢性盆腔痛、帶下異常、腹痛腹脹、便秘、不孕等臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”“不孕”的范疇。

2.1.2 古文獻

明代張景岳《景岳全書婦人規(guī)》描述婦人腹痛：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或郁怒傷肝，氣逆而血留……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣。”李小萍研究表明[11]古代文獻中婦人腹痛以虛、寒為主要病因病機，現(xiàn)代文獻則以濕熱瘀多見。

《諸病源候論》第十九卷[12]專論“癥瘕諸病”，其云：“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也。其病不動者，直名為癥。若病雖有結(jié)瘕，而可推移者，名為瘕。瘕者，假也，謂虛假可動也?！标悷o擇在《三因極一病證方論》云：“癥瘕積聚，隨氣血以分門?！薄毒霸廊珪D人規(guī)下·癥瘕類》云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。綜上，大多數(shù)古文獻中都認為癥瘕病在氣血，癥在血分，而瘕在氣分，故癥以瘀血阻滯為主，瘕以氣滯為主。

劉偉偉研究顯示[13]古代醫(yī)家認為不孕癥的病因病機主要有腎虛、肝郁、血瘀、痰濕及風寒濕等外邪。相關(guān)古文獻論述如下：①腎虛：《圣濟總錄》中記載：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也。……若沖任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子?！雹诟斡簦骸秼D人規(guī)·子嗣類》云：“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。③痰濕：《丹溪心法》載有：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！雹苎觯骸夺樉募滓医?jīng)》中指出：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”。⑤風寒濕邪：《婦人大全良方》曰：“因?qū)z失宜，飲食不節(jié)，乘風取冷，或勞傷過度，致令風冷之氣乘其經(jīng)血，結(jié)于子臟，子臟得冷，故令無子也?！?/p>

2.1.3 本虛標實

綜上，古代醫(yī)家認為本病以虛、寒為主要病因病機，現(xiàn)代醫(yī)家則認為其病因為濕、熱、瘀、氣滯多見。古今醫(yī)家均認為本病病機為本虛標實。吳馥凌[14]等認為術(shù)后粘連核心病因病機為氣血兩虧和氣滯血瘀。侯連兵[15]認為腹盆腔粘連疾病的中醫(yī)病機為分為氣虛血瘀和瘀血內(nèi)阻兩大類。以藥測證，祁芳[16]運用紅藤湯加減灌腸預防盆腔粘連取得良好的臨床療效，認為盆腔粘連的病機為熱毒瘀滯。趙淑媛[17]等認為本病病機為濕熱瘀滯，運用通暢助孕方聯(lián)合腹腔鏡治療盆腔粘連性不孕取得一定的臨床療效。宮建芳[18]等認為本病病機為氣滯血瘀、濕熱瘀阻，其運用中藥灌腸結(jié)合溫針灸治療盆腔粘連合并慢性盆腔疼痛取得良好效果。

3 盆腔粘連的中西醫(yī)治療

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 保守治療

一為抗感染，根據(jù)藥敏選用有效的抗感染藥物，但長期使用抗生素易產(chǎn)生耐藥性及不良反應。二為運用鎮(zhèn)痛藥物止痛。三為物理治療如骨盆底康復治療。四為心理治療。

3.1.2 手術(shù)治療

腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)是主要的治療方法，術(shù)后再粘連一直是臨床上的一大難題，其再粘率高達50%-100%，因此，盆腔粘連預防大于治療。馮娜[19]等研究顯示盆腔粘連患者術(shù)前預置輸尿管可減少損傷及出血，可有效降低術(shù)后再粘連。術(shù)中應用卡絡(luò)磺鈉盆腔灌注治療在預防術(shù)后粘連取得顯著臨床效果[20]。術(shù)后應用防粘連藥物包括凝膠類和屏障類制劑，如聚乳酸防粘連凝膠[21]，透明質(zhì)酸鈉[8]可吸收醫(yī)用膜[22]等，可降低術(shù)后粘連發(fā)生率。其他防粘連產(chǎn)品還包括激素類和蛋白類藥物，如奧曲肽、和生長抑素、鏈激酶 、非甾體抗炎藥等[23]。

3.1.3 達芬奇機器人輔助治療

目前最新的預防及治療盆腔粘連的手段為達芬奇機器人輔助腹腔鏡技術(shù)。達芬奇機器人能最大程度減少創(chuàng)傷、減少出血及降低炎癥反應，從而預防粘連，而其操作精準，分離粘連確切，可治療粘連[24]。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 瀉其實

現(xiàn)代盆腔粘連的發(fā)病多為金刃器械損傷，病機以實為主，故多采用活血化瘀，理氣通腑，消癥散結(jié)等治法?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認為，盆腔粘連所致的盆腔粘連帶是正邪相爭產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，病機而言就是瘀血、濕濁等有形之邪，有形之邪積聚成癥，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，因而導致癥瘕及盆腔痛。因此辨治該疾病始終貫穿活血化瘀和松解粘連的思想。同時，現(xiàn)代藥理研究證明[25]具有活血化瘀作用的中藥能通過抑制血小板聚集和增加纖溶酶活性來改善血液流變學和抗血栓形成，可通過促進膠原蛋白合成，抑制分解來抑制組織異常增生，從而抑制粘連。楊麗麗[26]證實活血通腑方(大黃、桃仁、延胡索、萊菔子)可防治術(shù)后腹腔粘連。劉春香[27]采用理氣活血法防治婦科術(shù)后粘連。陳再春等[28]的透骨草組方熱敷可減輕術(shù)后粘連的程度。趙姬南[29]等對30例經(jīng)腹肌瘤剔除術(shù)后患者運用消癥散，觀察得出消癥散可防治術(shù)后盆腔粘連。

3.2.2 標本兼顧

盆腔粘連的本質(zhì)病機為本虛標實，患者素體虛弱，濁邪易留，又因金刃器械所傷，損傷氣血經(jīng)絡(luò)，致氣血兩虛，血溢脈外致瘀血阻滯。侯連兵[15]等首次提出盆腔粘連疾病的中醫(yī)病機為氣虛血瘀，瘀血內(nèi)阻，治法為益氣化瘀，行氣通腑，其院內(nèi)制劑常通口服液(CTOL)作為新藥在海內(nèi)外取得良好的療效，已進入Ⅲ期臨床研究。吳芳[30]等認為粘連的形成不僅為氣滯血瘀，氣虛血瘀亦能形成粘連，其運用八珍湯聯(lián)合活血通絡(luò)藥治療輸卵管粘連取得良好的療效。王楠[31]的動物試驗證明益氣化瘀解毒方可防止和減少盆腔粘連。

3.2.3 其他中醫(yī)治療

中醫(yī)針灸聯(lián)合中藥灌腸[16]、穴位貼敷配合按摩[32]、大承氣湯組方穴位定向透藥[33]、中藥熱奄包臍部外敷[34]等均可預防術(shù)后粘連。

4 結(jié)語

綜上所述，術(shù)后粘連的問題仍是現(xiàn)代醫(yī)學的難題。本文從古今文獻中總結(jié)出本病的病機為本虛標實，病在臟腑經(jīng)絡(luò)，變化在氣血。西醫(yī)治療以手術(shù)治療為主，輔以防粘連手段，目前達芬奇機器人技術(shù)已在我國廣泛開展，對術(shù)后粘連的預防及治療開啟了新篇章。想要進一步降低術(shù)后粘連的發(fā)生率，中西醫(yī)結(jié)合必然成為發(fā)展趨勢。