賀格格，唐光明，劉 瓊，肖 寧

1.宜昌市中心人民醫(yī)院（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院），湖北 443000；2.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院

譫妄（delirium）屬于大腦急性器質(zhì)性精神障礙，是由各種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能障礙，主要臨床表現(xiàn)為意識水平降低、定向力障礙、思維紊亂等[1]。它是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人最常見的疾病之一，發(fā)生率為75%～82%[2]，嚴(yán)重威脅了病人的預(yù)后，增加病人醫(yī)療費(fèi)用、后期認(rèn)知障礙甚至可能導(dǎo)致病人死亡[3]。研究表明，1/3 的譫妄是可以預(yù)防的[4]，使用譫妄篩查工具是識別和治療譫妄的關(guān)鍵[5]，而在ICU 多學(xué)科治療團(tuán)隊中，護(hù)士是監(jiān)測及預(yù)防譫妄的最合適人選，因其是ICU 病人最直接的日常照護(hù)者。因此，本研究通過對ICU 護(hù)士對譫妄知識、信念、行為現(xiàn)狀以及國內(nèi)目前主要譫妄評估工具進(jìn)行綜述，并提出針對性的策略和建議，旨在為管理者制定專業(yè)化培訓(xùn)及選擇評估工具提供參考意見。

1 ICU 護(hù)士對譫妄的知信行現(xiàn)狀

1.1 知識現(xiàn)狀 多項研究表明，ICU 護(hù)士譫妄相關(guān)知識水平不容樂觀[6-8]，雖然對譫妄的基本概念得分較高[9-10]，但在譫妄的識別、評估監(jiān)測、預(yù)防以及處理措施等重要知識方面得分低，這可能與目前大多數(shù)醫(yī)院還未將譫妄相關(guān)量表納入常規(guī)監(jiān)測，或未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)有關(guān)[11]。有報道顯示，有33%～95%的譫妄病人沒有被醫(yī)護(hù)工作者識別出，低識別率不禁讓人堪憂[12]。馮雅笛等[13]對北京市148 名重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查結(jié)果顯示，只有4.05%～10.81%的ICU 護(hù)士對譫妄的基本知識(如譫妄的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、評價方法、治療措施、危害及相關(guān)危險因素)有較好的了解，且在臨床上使用譫妄相關(guān)評估量表的護(hù)士不到12%。有學(xué)者指出，部分護(hù)士只注重了解ICU 譫妄病人的躁動和過激行為，沒有形成一個全面的知識評價體系[14]。因此，ICU 護(hù)士對譫妄及其評估工具的認(rèn)知程度需要提升，管理者可以通過系統(tǒng)的、全面的培訓(xùn)來增強(qiáng)護(hù)士群體的相關(guān)知識水平。

1.2 信念現(xiàn)狀 護(hù)士對譫妄的學(xué)習(xí)意愿較為積極。這可能與護(hù)士自身知識和技能體系不成熟有關(guān)，這使得護(hù)士渴望獲得更多的譫妄病人護(hù)理方面的培訓(xùn)[15]。目前，ICU 醫(yī)護(hù)人員最迫切學(xué)習(xí)的內(nèi)容排名前3 位分別是譫妄的處理、危險因素和評估監(jiān)測[16]。查詢國內(nèi)外文獻(xiàn)，Glynn 等[17]調(diào)查了巴西143 名ICU 護(hù)士，其中超過90%的護(hù)士認(rèn)為譫妄是當(dāng)今的一個重要問題，93%的護(hù)士認(rèn)為譫妄被忽略了，需要積極的醫(yī)療干預(yù)。荷蘭一項研究顯示，幾乎所有的護(hù)士均表示譫妄評估是有用的，值得花時間學(xué)習(xí)如何進(jìn)行監(jiān)測與管理ICU 譫妄[18]。Tsang 等[19]的質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，許多護(hù)士都有興趣參與譫妄知識的學(xué)習(xí)，認(rèn)為這是改善護(hù)理質(zhì)量的最好的方法。國外學(xué)者也提倡提供優(yōu)質(zhì)譫妄護(hù)理的理念[20]。綜上所述，ICU 護(hù)士對譫妄學(xué)習(xí)有較積極的態(tài)度與信念，這為今后ICU 譫妄的預(yù)估和管理奠定了良好的基礎(chǔ)條件。

1.3 行為現(xiàn)狀 ICU 護(hù)士譫妄行為落實(shí)較差，主要集中在疏于對譫妄的篩查與監(jiān)測。一項對來自4 個重癥監(jiān)護(hù)室的331 名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)[21]，雖然醫(yī)院已經(jīng)提供了用于譫妄功能篩查的工具，但是使用這些工具的人數(shù)不到一半。該研究指出，使用工具依從性低的原因是工具的復(fù)雜性以及專業(yè)人員由于自身原因無法完成鎮(zhèn)靜病人的評估。Karabulut 等[22]調(diào)查了ICU 護(hù)士譫妄的管理現(xiàn)狀，結(jié)果表明護(hù)士對譫妄的評估和實(shí)踐行為不一致，只有50.22%的ICU 護(hù)士在臨床中對病人進(jìn)行過系統(tǒng)的精神狀態(tài)評估，部分ICU 護(hù)士認(rèn)為臨床上譫妄的識別是醫(yī)生的工作，進(jìn)行譫妄評估會增加護(hù)理的工作量。在臨床工作中，大多數(shù)護(hù)士對ICU譫妄的評估僅僅基于自身多年的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)[23]，且評估重點(diǎn)在躁動型譫妄病人，可能由于這類譫妄病人需求較多、言語/活動增加易受到護(hù)士關(guān)注[24]，但這無疑忽視了對淡漠型病人的評估。有研究表明，以護(hù)士為主導(dǎo)，從病人定向能力、感知、營養(yǎng)、疼痛等方面進(jìn)行干預(yù)評估，能夠預(yù)防老年住院病人譫妄，也使得譫妄的發(fā)生率、流行率和嚴(yán)重程度降低[25]。因此，ICU 護(hù)士應(yīng)提高使用譫妄評估工具的依從性，對所有在科病人進(jìn)行全方位篩查。

1.4 影響因素 多項研究表明，學(xué)歷、工作年限、職稱以及是否參加教育培訓(xùn)是護(hù)理人員對譫妄相關(guān)知識、學(xué)習(xí)態(tài)度、行為的影響因素，且均呈正性相關(guān)[26-27]。這可能是由于高學(xué)歷護(hù)士對知識的理解能力、臨床思維能力以及學(xué)習(xí)主觀能動性相對較強(qiáng)，態(tài)度積極，更加重視譫妄評估和預(yù)防。與低資歷的護(hù)士相比，工作年限長、職稱高的護(hù)士由于工作時間較長，對ICU 譫妄相關(guān)知識有一定的積累，而且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，自覺性及責(zé)任心也相對更強(qiáng)[28]。曾接受過ICU 譫妄內(nèi)容培訓(xùn)的護(hù)士因?qū)ψd妄相關(guān)知識了解更多，因而其得分亦高于未接受培訓(xùn)者[29]。另有研究表明，性別也是ICU 護(hù)士對譫妄態(tài)度、行為的影響因素，男性得分高于女性[30]，這可能與男性護(hù)士對ICU 譫妄知識更感興趣有關(guān)，態(tài)度較積極。

2 譫妄的評估工具

及早運(yùn)用可靠、有效的譫妄評估工具能迅速、客觀地識別出潛在的或現(xiàn)存的譫妄病人，以便臨床工作人員實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施或進(jìn)行病因治療[31]，從而降低譫妄發(fā)生率。為此，筆者就我國目前可使用的3 種主要評估工具進(jìn)行簡單介紹。

2.1 ICU病人意識模糊評估單（CAM-ICU） CAM-ICU被作為診斷ICU 譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)已有簡體版中文版CAM-ICU，具有良好的信效度。該工具從意識狀態(tài)的急性變化、注意力障礙、思維紊亂、意識清晰度發(fā)生改變等4 項進(jìn)行評估，若前兩項同時存在或存在后兩項其中1 項即可診斷為譫妄[32]。多項研究指出，CAM-ICU 量表至少8 h 評估1 次，必要時應(yīng)增加評估次數(shù)[33]。它由專業(yè)人員在病人床邊使用，整個過程只需要2 min[34]。

2.2 3 min 譫妄診斷量表(3D-CAM) 3D-CAM 量表由Marcantonio 等[35]于2014 年在CAM 的基礎(chǔ)上改良而成，2018 年中文版3D-CAM 經(jīng)國內(nèi)學(xué)者高浪麗等[36]進(jìn)行跨文化調(diào)試形成，尤其適用于急診科、急性醫(yī)療環(huán)境等的譫妄評估。量表的靈敏度和特異度均在90%以上，其內(nèi)容與CAM 內(nèi)容相似，每個條目選項為“正確”和“不正確”兩項，最終判斷是否存在譫妄，可作為床旁護(hù)士管理譫妄的檢查工具[37]。

2.3 譫妄監(jiān)測（4AT） 4AT 由Alasdair MacLullich教授主持研發(fā)[38]，后于2020 年進(jìn)行了翻譯和漢化，靈敏度和特異度較好。評估內(nèi)容包括警覺性、注意力、簡化心理測試和急性變化等項目，總分為0～12 分，0 分代表正常，1～3 分代表存在認(rèn)知障礙，≥4 分代表存在不同程度譫妄。經(jīng)臨床驗(yàn)證，4AT 比3D-CAM 和CAM-ICU 量表更具有臨床應(yīng)用價值[39]，其可作為譫妄評估的一種有效工具，尤其適用于語言功能無障礙的ICU 譫妄病人的評估。但該量表在不同級別醫(yī)院、不同地區(qū)的重癥病人是否適用，還需要進(jìn)一步研究，從而更全面地分析其有效性、科學(xué)性和外推性。

2.4 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（ICDSC） ICDSC 由國外學(xué)者Bergeron 等[40]修訂，后經(jīng)劉尚昆等[41]編譯并制定出適合國內(nèi)ICU 護(hù)士使用的成人譫妄評估工具，靈敏度為97%，特異度為83%。該量表包含8 個項目，每個項目根據(jù)其存在與否賦值1 分或0 分，然后計算總分?？偡郑? 分即存在譫妄。評估時間控制在4～8 min。雖然該量表使用簡單，易于實(shí)施，但不適合評價氣管插管或機(jī)械通氣病人。

2.5 護(hù)理譫妄量表（Nu-DESC） Nu-DESC 是由Gaudreau 等[42]設(shè)計，于2010 年經(jīng)梅偉等[43]編譯而成，主要用于ICU 病人術(shù)后譫妄的評估[44]。該量表含5 項臨床特征，包括定向障礙、行為異常、言語交流異常、錯覺/幻覺以及精神-運(yùn)動性遲緩。根據(jù)臨床癥狀和嚴(yán)重程度對每項進(jìn)行評分，0 分表示不存在，總分＞1 分提示譫妄。該量表的靈敏度和特異度均在80%以上，但最佳診斷閾值仍需臨床進(jìn)一步研究。

3 建議與對策

3.1 重視譫妄評估，監(jiān)督工作落實(shí)情況 目前，護(hù)士及醫(yī)院各級管理層對譫妄的重視程度不足[45]。如果醫(yī)院管理者不重視對譫妄的評估，譫妄可能繼續(xù)得不到充分認(rèn)識和充分治療[46]。因此，希望醫(yī)院管理者引入ICU 譫妄評估量表，將其制成隨身卡片，掛于工作人員胸卡，或制作譫妄陽性結(jié)果病人床頭提示卡，或?qū)⒘勘砑{入醫(yī)院電腦評估系統(tǒng)，以提高譫妄評估工具使用率，從根本上提高對譫妄病人評估的執(zhí)行率。與此同時，管理者應(yīng)每周或每月監(jiān)督護(hù)士工作落實(shí)情況，不定時對護(hù)士評估過程進(jìn)行審查，定期對發(fā)生譫妄的病人數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析和問題討論，如多次出現(xiàn)的共性問題，進(jìn)行科室微信群或公眾號推送學(xué)習(xí)，強(qiáng)化薄弱知識點(diǎn)學(xué)習(xí)。

3.2 建立譫妄管理小組，進(jìn)行多元化培訓(xùn) 一項Meta研究顯示，護(hù)士在護(hù)理譫妄病人過程中，渴望得到護(hù)理同行和醫(yī)生的支持[47]，因此，應(yīng)建立護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)等多學(xué)科合作的危重癥病人監(jiān)護(hù)室譫妄管理小組。根據(jù)病人譫妄評估結(jié)果和意識狀態(tài)選擇譫妄管理層級，并實(shí)施ICU 譫妄三級管理[48]，一級管理包括重建定向力、感知刺激，二級管理包括環(huán)境、睡眠、早期活動，三級管理包括監(jiān)測氧飽和度、監(jiān)測感染和電解質(zhì)、監(jiān)測營養(yǎng)、用藥管理、康復(fù)治療等；同時，根據(jù)不同學(xué)歷、職稱、工作年限的護(hù)士制定相應(yīng)培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)方式可采用案例結(jié)合問題式理論教學(xué)、床邊對真實(shí)病人進(jìn)行模擬示教[49]以及醫(yī)護(hù)焦點(diǎn)小組病例討論法[50]。有研究顯示，這些培訓(xùn)方法比傳統(tǒng)多媒體教學(xué)更具有吸引力和靈活性，在促進(jìn)學(xué)科專業(yè)精神的同時，也促進(jìn)病人和工作人員之間的交流，培訓(xùn)效果更好[51]。

3.3 提倡分布式領(lǐng)導(dǎo)，推動質(zhì)量改進(jìn) 有學(xué)者指出，為提高護(hù)理在整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用，護(hù)理權(quán)能需要開展制度改革，護(hù)理人員需要擁有高效能的分布式領(lǐng)導(dǎo)能力[52]。分布式領(lǐng)導(dǎo)方式具備流動性、生成性和凸顯性等特點(diǎn)，是一個集體中每個成員匯集和分享相關(guān)操作技能和專業(yè)知識的過程[53]，是指在不同具體任務(wù)情境中，領(lǐng)導(dǎo)角色的動態(tài)分布，任務(wù)開始時團(tuán)體組合，任務(wù)結(jié)束后團(tuán)隊解體。有研究顯示，通過運(yùn)用這種方式，不僅使住院病人不良事件發(fā)生率降低，而且使護(hù)理人員為譫妄病人提供高質(zhì)量護(hù)理的能力提升，臨床實(shí)踐技能也顯著增強(qiáng)[54]。因此，分布式領(lǐng)導(dǎo)方式是值得推廣應(yīng)用的，它可以調(diào)動護(hù)士工作積極性和主動性，充分利用專業(yè)護(hù)理人員的知識和特長，進(jìn)而打造出一支高效而強(qiáng)勁的護(hù)理團(tuán)隊，促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4 小結(jié)

國內(nèi)外ICU 護(hù)士對譫妄的知識掌握程度有待提高，學(xué)習(xí)譫妄知識的態(tài)度較為積極，行為狀態(tài)待落實(shí)。希望未來醫(yī)院管理者或教育者可以通過了解ICU 護(hù)士譫妄知信行現(xiàn)狀，針對不同人口學(xué)特征的護(hù)士群體制定培訓(xùn)計劃并積極開展相應(yīng)的培訓(xùn)，進(jìn)行ICU 譫妄評估工具分析和臨床應(yīng)用，加強(qiáng)多學(xué)科合作，同時健全其他相關(guān)管理體制，促進(jìn)臨床對譫妄病人管理工作的有效開展。