李春蓮 胡少芹(通信作者)

443200 湖北省枝江市人民醫(yī)院，湖北枝江

交通傷和意外傷等原因極易造成患者發(fā)生顱腦損傷，其中重度顱腦損傷具有病情危急、病情變化快等特點(diǎn)，極易導(dǎo)致患者發(fā)生死亡，其中有研究指出，重度顱腦損傷引發(fā)死亡率高達(dá)20%～30%。針對(duì)此類患者應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)措施進(jìn)行治療，并給予全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，通過(guò)有效護(hù)理措施提升治療效果，進(jìn)而保證患者搶救成功率和預(yù)后效果。本科室收治38 例重型顱腦損傷患者，在針對(duì)治療的基礎(chǔ)上對(duì)這些患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2019年5月-2020年5月收治重型顱腦損傷患者38 例。其中男29 例，女9 例；年齡13～81 歲，平均48歲；廣泛腦挫裂傷18例，顱內(nèi)血腫12例，腦干損傷8例；格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)平均4～7分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診，均為首次發(fā)?。虎谝庾R(shí)清楚、無(wú)失語(yǔ)，生命體征穩(wěn)定2 d 后；③所有患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙；②生命體征不穩(wěn)定，有嚴(yán)重心肝腎臟器疾?。虎塾芯癫』虬V呆病史者。

方法：①病情觀察：由于此類患者病情變化較快，應(yīng)密切對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化情況、呼吸情況進(jìn)行觀察，出現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行處理。對(duì)患者的心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)水平進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)檢測(cè)。定期對(duì)患者水、電解質(zhì)平衡變化情況，酸堿平衡變化情況及其動(dòng)脈血?dú)馇闆r進(jìn)行觀察。針對(duì)伴有腦脊液耳鼻外漏患者應(yīng)注意對(duì)患者外漏液的性狀、顏色及其數(shù)量的變化進(jìn)行觀察和記錄。②呼吸道護(hù)理：護(hù)理期間應(yīng)及時(shí)將患者口腔及呼吸道中存留的分泌物、凝血塊等進(jìn)行清理，并定期對(duì)患者進(jìn)行吸痰護(hù)理，吸痰后應(yīng)及時(shí)給予患者高流量氧干預(yù)。引導(dǎo)患者采用側(cè)臥位，并每間隔2 h左右對(duì)患者進(jìn)行翻身，翻身時(shí)注意保持患者頸部位于中位線上，以保證靜脈血的有效回流，翻身期間對(duì)患者進(jìn)行背部叩擊，以保證痰液的有效排出。另外每天給予患者3次左右霧化吸入治療，以避免患者發(fā)生呼吸道感染。③飲食干預(yù)：如患者具有較為清楚的意識(shí)，可引導(dǎo)患者進(jìn)食，但應(yīng)控制患者的飲水量及攝入食鹽含量，以防止患者發(fā)生腦水腫癥狀，其中患者每日飲水量控制在1 000～1 500 mL 范圍內(nèi)，并保證每日排出的尿液量在500～800 mL 范圍內(nèi)。如果患者存在意識(shí)障礙，可通過(guò)靜脈補(bǔ)液方式補(bǔ)充患者機(jī)體所需液體，但應(yīng)控制每日補(bǔ)液不大于2 000 mL，并且盡量不給予患者鹽水。補(bǔ)液期間應(yīng)控制補(bǔ)液速率不要過(guò)快，通常調(diào)整每分鐘補(bǔ)液15～20滴即可，針對(duì)小兒患者應(yīng)不超過(guò)10滴/min，以防止腦水腫情況的發(fā)生。針對(duì)長(zhǎng)期昏迷難以進(jìn)食患者，待患者恢復(fù)腸鳴音后，可采用鼻飼方式給予患者流質(zhì)飲食，并保證飲食中富含蛋白質(zhì)、熱量和維生素，以維持患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，保證患者機(jī)體水分和電解質(zhì)平衡。④五官護(hù)理：此類患者護(hù)理期間應(yīng)做好患者口腔、眼部和耳鼻部位的護(hù)理干預(yù)，以避免不良情況發(fā)生。其中每日利用浸有0.1%呋喃西林溶液的紗布條對(duì)患者進(jìn)行口腔擦洗，每日擦洗2 次左右，尤其針對(duì)長(zhǎng)期不經(jīng)口進(jìn)食患者、昏迷程度較重患者或咳嗽吞咽功能不良患者，應(yīng)保證徹底的口腔擦洗，以防止患者出現(xiàn)腮腺炎并發(fā)癥。針對(duì)伴有周圍性面神經(jīng)癱瘓患者及其長(zhǎng)期閉眼昏迷患者，由于其眼瞼閉合不全，角膜外露會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生角膜干燥壞死，對(duì)此護(hù)理期間可利用眼罩等對(duì)患者的雙眼進(jìn)行覆蓋，并每天給予患者眼部抗生素溶液或眼膏1 次以避免此不良情況發(fā)生。針對(duì)存在顱底骨折且腦脊液自患者耳鼻部位留出患者，應(yīng)在患者的外耳道部位及其鼻孔口部位放置無(wú)菌棉球以吸收外露腦脊液，并及時(shí)進(jìn)行棉球的更換，并嚴(yán)禁通過(guò)沖洗方式或填塞方式進(jìn)行處理，另外告知患者在擤鼻涕不要用力過(guò)大，且臥床期間宜保持頭高位或漏液側(cè)臥位，以防止外露的腦脊液流入至患者顱內(nèi)，引發(fā)顱內(nèi)感染不良癥狀發(fā)生。⑤排便護(hù)理：此類患者多伴有便秘等并發(fā)癥，針對(duì)3 d 未進(jìn)行大便的患者可通過(guò)給予10 mg 雙醋酚汀或通過(guò)肛門內(nèi)注入開塞露方式進(jìn)行干預(yù)。如前述干預(yù)方法效果不佳，可采用人工排便方式進(jìn)行干預(yù)，但嚴(yán)禁采用液體灌腸干預(yù)方式，以防止造成患者顱內(nèi)壓增高情況或水分被患者機(jī)體吸收引發(fā)腦水腫癥狀發(fā)生。⑥泌尿系統(tǒng)護(hù)理：針對(duì)昏迷患者或伴有脊髓疾病患者多伴有排尿障礙情況，具體癥狀表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留癥狀。針對(duì)存在尿潴留癥狀的患者可通過(guò)對(duì)其膀胱進(jìn)行熱敷、按摩方式以促進(jìn)尿液的順利排出，如效果不佳可通過(guò)留置導(dǎo)尿管方式定時(shí)進(jìn)行開放排尿?；颊吡糁脤?dǎo)尿管期間，應(yīng)定期對(duì)患者的會(huì)陰部位進(jìn)行清洗，并對(duì)患者的尿道口周圍皮膚及導(dǎo)尿管利用碘伏等消毒劑進(jìn)行定期消毒。⑦皮膚護(hù)理：此類患者需長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生褥瘡等并發(fā)癥。對(duì)此護(hù)理期間應(yīng)每間隔2 h對(duì)患者翻身1次，并確?；颊咂つw清潔且干燥，將氣圈等墊于患者易出現(xiàn)褥瘡的皮膚位置，以防止褥瘡并發(fā)癥發(fā)生。⑧胃腸道出血癥狀護(hù)理：病情危重患者常伴有胃腸道出血情況，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予患者止血藥物，并根據(jù)患者病情進(jìn)行血液輸注，同時(shí)應(yīng)暫停對(duì)患者進(jìn)行鼻飼飲食，并暫停應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療。⑨高熱癥狀護(hù)理：針對(duì)伴有高熱癥狀患者應(yīng)盡早采用冬眠療法進(jìn)行治療，治療期間應(yīng)對(duì)患者生命體征變化情況進(jìn)行觀察。為患者佩戴冰帽，對(duì)頸部?jī)蓚?cè)部位進(jìn)行冰敷，并對(duì)患者的腹股溝、腋窩、腘窩等大血管通行處進(jìn)行冰敷。對(duì)患者全身利用溫水進(jìn)行擦浴，并利用冰鹽水對(duì)患者進(jìn)行灌腸處理。⑩癲癇癥狀護(hù)理：在患者出現(xiàn)癲癇癥狀時(shí)，應(yīng)安排專人對(duì)患者進(jìn)行陪護(hù)，以防止患者出現(xiàn)墜床、自我傷害甚至窒息等不良情況。護(hù)理期間，將患者領(lǐng)口松開，將患者頭部偏向一側(cè)，并在患者上下牙齒間墊放牙墊，以避免患者咬傷自己的舌部。如患者發(fā)生呼吸停止情況，應(yīng)馬上對(duì)患者進(jìn)行人工呼吸處理，并給予患者吸氧干預(yù)。另外患者發(fā)生癲癇時(shí)，應(yīng)注意患者是否存在肢體癱瘓情況，以利于判斷患者病灶位置?！?輸血補(bǔ)液護(hù)理：此類患者需要接受輸液治療，并且部分患者需要輸注新鮮血液，如果輸血過(guò)快或輸注量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致患者的腦水腫或肺水腫不良癥狀加重，影響患者的搶救，對(duì)此護(hù)理期間應(yīng)嚴(yán)格控制輸血及補(bǔ)液的速率，并詳細(xì)記錄輸血或補(bǔ)液量，以降低輸血過(guò)快或輸注量過(guò)大對(duì)患者病情的影響?！?2心理干預(yù)：護(hù)理期間護(hù)理人員應(yīng)保持良好的護(hù)理態(tài)度，積極了解患者及其家屬的心理狀態(tài)及其存在的疑惑，并采取針對(duì)性措施對(duì)患者及其家屬不良心理進(jìn)行疏導(dǎo)，以有效提升患者及其家屬的治療信心，增強(qiáng)其治療和護(hù)理期間的配合度。同時(shí)積極向患者家屬講解有關(guān)康復(fù)護(hù)理的知識(shí)，引導(dǎo)患者家屬參與到患者護(hù)理當(dāng)中，有效提升治療效果，讓患者盡早康復(fù)出院?！?3早期康復(fù)護(hù)理：護(hù)理人員定期對(duì)昏迷患者進(jìn)行上、下肢體被動(dòng)訓(xùn)練，其中上肢肩關(guān)節(jié)以外旋、外展為主；下肢髖關(guān)節(jié)以內(nèi)外旋和屈伸為主。對(duì)昏迷患者開展觸覺(jué)刺激、聽覺(jué)刺激等昏迷刺激方法，讓神經(jīng)功能得以恢復(fù)。針對(duì)恢復(fù)期患者可給予患者語(yǔ)言訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練及其社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練等康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，以促進(jìn)患者語(yǔ)言功能、吞咽功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，并幫助患者更好地適應(yīng)社會(huì)生活。其中語(yǔ)言訓(xùn)練采取的方式包含：引導(dǎo)患者觀看電視，聽收音機(jī)廣播或音樂(lè)等方式對(duì)患者聽力進(jìn)行刺激，恢復(fù)患者聽力功能；通過(guò)口型訓(xùn)練，齒舌部肌肉群訓(xùn)練等方式對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言構(gòu)音訓(xùn)練，以引導(dǎo)患者進(jìn)行正確發(fā)音；引導(dǎo)患者通過(guò)手勢(shì)與他人進(jìn)行交流，并引導(dǎo)患者堅(jiān)持學(xué)習(xí)生活常用詞語(yǔ)，以有效改善患者的語(yǔ)言功能。語(yǔ)言訓(xùn)練，30 min/次，1 次/d。吞咽功能訓(xùn)練采取的方式包含：每天餐前指導(dǎo)患者訓(xùn)練舌肌和咀嚼肌，首先讓患者用舌尖舔上下唇，再在口腔左右進(jìn)行擺動(dòng)，最后舔上下牙齒，閉嘴進(jìn)行咀嚼，訓(xùn)練5 min/次，開始使用勻漿食物訓(xùn)練，隨著吞咽功能提升，逐漸過(guò)渡到軟食，最后到正常進(jìn)食。社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練采取的方式包含多給予患者關(guān)心和照顧，使其逐漸建立疾病戰(zhàn)勝信心，鼓勵(lì)家屬參與到護(hù)理工作工中，給予家庭溫暖和支持。

觀察護(hù)理后患者的治療效果，如治愈、中等殘疾、重度殘疾情況，并計(jì)算搶救成功率。

結(jié) 果

38 例重型顱腦損傷患者經(jīng)有效的治療和護(hù)理，治愈24例(63.16%)，治療后伴有中等殘疾8例(21.05%)，治療后伴有重度殘疾2 例(5.26%)；搶救無(wú)效死亡4例(10.53)，總搶救成功率為89.47%。

討 論

當(dāng)前針對(duì)重度顱腦損傷患者臨床尚未形成一套完善的治療方案。如何有效提高此類患者的生存率，降低患者后遺癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量仍是當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重要問(wèn)題。其中此類患者病情變化較快，不良并發(fā)癥較多，并且具有較高的致殘率，對(duì)此針對(duì)此類患者應(yīng)積極采取有效的護(hù)理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，消除不良并發(fā)癥影響，提升患者的預(yù)后效果。

本次研究針對(duì)本科室接診的38 名重型顱腦損傷患者的臨床護(hù)理措施進(jìn)行分析，針對(duì)此類患者本科室采取綜合護(hù)理干預(yù)方式對(duì)患者進(jìn)行臨床護(hù)理。其中護(hù)理期間應(yīng)做好患者的病情觀察，及時(shí)根據(jù)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化掌握患者病情變化，給予針對(duì)性的治療和護(hù)理干預(yù)。針對(duì)患者病情給予患者呼吸道護(hù)理、排便護(hù)理、五官護(hù)理、泌尿系統(tǒng)護(hù)理、皮膚護(hù)理等針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以有效改善患者不良癥狀，避免呼吸道感染、尿潴留、腮腺炎、褥瘡等不良癥狀的發(fā)生，有效降低不良癥狀對(duì)患者疾病的影響。對(duì)患者進(jìn)行有效的飲食干預(yù)，以避免飲食不當(dāng)引發(fā)患者發(fā)生腦水腫等不良情況，同時(shí)滿足患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，保證患者機(jī)體水分和電解質(zhì)平衡。針對(duì)患者伴有的胃腸道出血癥狀、高熱癥狀、癲癇癥狀給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以有效改善這些不良癥狀，從而有效提高患者的康復(fù)效果。護(hù)理期間應(yīng)合理控制患者的輸液速度，以避免加重患者腦水腫情況，避免病情惡化。護(hù)理期間應(yīng)給予患者有效的心理護(hù)理干預(yù)，以有效緩解不良心理刺激對(duì)患者疾病康復(fù)的影響，提高患者的治療信心和依從性。此類疾病具有較高的致殘率，很多患者雖然成功進(jìn)行搶救，但仍存在肢體功能、語(yǔ)言功能等障礙，嚴(yán)重影響患者后續(xù)的正常生活和工作，對(duì)此針對(duì)此類患者應(yīng)給予積極的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，以有效恢復(fù)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能等，提高患者的預(yù)后效果。

本次研究說(shuō)明，給予患者有效的綜合護(hù)理干預(yù)是必要的，對(duì)于保證患者的成功搶救，改善患者預(yù)后質(zhì)量具有重要意義。此類患者的護(hù)理內(nèi)容較多，護(hù)理質(zhì)量的好壞對(duì)患者病情影響較大，對(duì)此就要求護(hù)理人員必須具備良好的職業(yè)責(zé)任感和心理抗壓能力，掌握豐富的專業(yè)知識(shí)和熟練的專業(yè)技能，并且具備豐富的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及細(xì)致的觀察能力，以及時(shí)根據(jù)患者病情變化對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性、全面性的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而有效保證患者治療效果，提高救治成功率及預(yù)后效果。