趙瀚東 詹麗

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

肝性脊髓?。╤epatic myelopathy，HM）又稱門-腔分流性脊髓病，是繼發(fā)于多種原因肝病晚期，以脊髓病變?yōu)橹饕卣鞯奶厥忸愋偷纳窠?jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［1］。HM好發(fā)于男性，約為87.7%，發(fā)病年齡在23～68歲［2］，其病因主要見于多種原因的肝硬化，包括乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、丙型肝炎肝硬化以及其他原因肝硬化等。HM起病隱匿，比較罕見，臨床中主要表現(xiàn)為雙下肢緩慢進(jìn)行性、痙攣性截癱［1］。從目前來看，HM的發(fā)病機(jī)制仍尚無定論，一些研究提出的血流動(dòng)力學(xué)、有毒物質(zhì)增加、高血氨、營養(yǎng)不足以及免疫損傷等機(jī)制可能為HM的發(fā)病機(jī)制提供了更好的解釋。但由于其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性以及臨床表現(xiàn)得不典型性，HM易于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病混淆，容易引起漏診甚至是誤診。因此，提高臨床醫(yī)師對(duì)HM的認(rèn)識(shí)有利于及早對(duì)HM做出診斷及治療。本案例將1例酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病患者的臨床資料分析如下，旨在為HM的臨床診治提供一定的參考價(jià)值。

1 病例資料

患者男性，59歲，主因“確診肝硬化失代償期半年，雙下肢無力2月余”入院?；颊咴V半年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲不佳。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：“肝硬化失代償期”，經(jīng)給予對(duì)癥支持治療（具體藥物及劑量不詳）后好轉(zhuǎn)出院。2個(gè)月前上述癥狀加重，出現(xiàn)雙下肢輕度乏力、手抖、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，遂就診于我科。入院后，根據(jù)病史和相關(guān)檢查診斷為“肝硬化失代償期”，給予保肝、降低門脈壓力等對(duì)癥治療后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后乏力、食欲不佳間斷出現(xiàn)，并伴有牙齦出血，雙下肢乏力進(jìn)行性加重，出現(xiàn)抬腳困難，但無肢體麻木以及大小便障礙等其他伴隨癥狀。為求進(jìn)一步診治，我科再次以“肝硬化失代償期”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來，神清、精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：有肝硬化既往病史。否認(rèn)乙型病毒性肝炎病史。個(gè)人史：飲酒30余年，平時(shí)飲酒2～3兩/天，2～3次/周，最多可達(dá)1～1.5斤/天，現(xiàn)已戒酒。查體：生命體征穩(wěn)定，無角膜Kayser-Fleischer環(huán)。心臟、肺部和腹部正常。顱腦神經(jīng)無異常。雙上肢的肌力及腱反射均正常，肌張力增強(qiáng)。雙下肢的肌力均為2級(jí)，肌張力增強(qiáng)，腱反射輕微活躍，右側(cè)踝陣攣陽性。病理征象均為陰性，四肢深感覺及淺感覺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血氨163.87μmol/L。乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、自身免疫肝病相關(guān)抗體均為陰性。血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.84×1012/L，血小板計(jì)數(shù)為51×109/L，血紅蛋白為100g/L。肝功能 示：ALT 34U/L，AST 41U/L，ALB 33.2g/L，TBIL 35.9 μmol/L，DBIL 13.9μmol/L，IBIL22μmol/L。凝血常規(guī)示：凝血酶原活動(dòng)度57%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.50。輔助檢查：腹部彩超示：肝臟彌漫性病變、門靜脈輕度增寬（門靜脈主干內(nèi)徑14mm）、中度脾大（厚65mm，肋下可探及46mm）。上腹部CT檢查示：肝硬化失代償期、脾大、門靜脈高壓并側(cè)支循環(huán)開放、肝包膜下少許積液。電子胃鏡示：食管靜脈曲張（中度）。結(jié)合病史及輔助檢查考慮該患者主要為酒精所致的肝硬化失代償，我科暫給予患者對(duì)癥支持治療?；颊呓?月出現(xiàn)雙下肢無力，為明確病因，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后完善頭顱+全脊柱核磁以及四肢肌電圖檢查。頭顱+全脊柱核磁結(jié)果提示：腦白質(zhì)脫髓鞘改變（Fazekas，Ⅰ級(jí)），老年性腦萎縮；頸椎退行性病變，輕度骨質(zhì)增生，C3～C7椎間盤突出；胸椎輕度骨質(zhì)增生；腰椎退行性變，輕度骨質(zhì)增生，腰椎間盤脫水變性，L4-5、L5-S1椎間盤膨出。四肢肌電圖示：周圍神經(jīng)性損傷。經(jīng)我科、骨科以及神經(jīng)內(nèi)科討論后，排除患者椎間盤突出所致的雙下肢無力，初步考慮為酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病，予以補(bǔ)蛋白、降低血氨、維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，復(fù)查結(jié)果提示，患者血氨降低，但下肢的肌力并未改善。

2 討論

HM最初是由Leigh［3］等人于1949年報(bào)道，其又稱門-腔分流性脊髓病，是肝病并發(fā)的一種特殊類型的神經(jīng)系統(tǒng)病變，主要以緩慢進(jìn)行性痙攣性截癱為特征。HM患者一般無感覺障礙、肌肉萎縮、括約肌功能障礙［1］。研究表明，我國HM的病因以乙型肝炎病毒感染為主，約占44.71%，其次為酒精所導(dǎo)致，約占11.38%，丙型肝炎病毒感染約占9.06%，其他包括肝豆?fàn)詈俗冃?、不明原因肝硬化等引起?］。本病例患者有明顯的飲酒史，并排除了乙肝、自身免疫、藥物等可能引起肝硬化的原因。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查該患者HM診斷明確。

目前HM的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道的可能機(jī)制包括：（1）血流動(dòng)力學(xué)：一方面是因?yàn)殡S著經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）技術(shù)的發(fā)展，從而HM病例也隨之增多［5］；另一方面，肝硬化患者長(zhǎng)期門脈高壓可影響脊髓的血流動(dòng)力學(xué)，并引起脊髓靜脈充血。長(zhǎng)期充血可引起脊髓缺血和缺氧性損傷［6］；（2）有毒物質(zhì)增加［7］：在肝硬化患者中，由于肝功能受損，其對(duì)體內(nèi)代謝產(chǎn)物的解毒作用減弱。體內(nèi)積累的有毒代謝物通過門靜脈系統(tǒng)重新吸收，這可能會(huì)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大腦和脊髓；（3）高血氨：血氨增高影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氧的利用，干擾其能量代謝，引起神經(jīng)系統(tǒng)損害和功能減退［5］；（4）營養(yǎng)不足的理論：肝硬化患者由于肝功能障礙而阻礙了B維生素和其他營養(yǎng)素的吸收和利用，從而削弱了B維生素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的營養(yǎng)作用并加重了脊髓神經(jīng)損傷［7］；（5）免疫損傷理論：乙型肝炎患者血液中釋放的乙型肝炎病毒形成的免疫復(fù)合物可通過激活補(bǔ)體途徑損害脊髓［8］。

本病例患者既往飲酒史多年，肝硬化病史明確，入院查血氨偏高，這可能是導(dǎo)致本病例HM發(fā)生的主要原因。

HM的診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)以及輔助檢查，同時(shí)，我們需要排除脊髓病變的其他原因。針對(duì)HM的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其診斷主要包括以下幾方面［9，10］：（1）有肝功能減退、肝性腦病表現(xiàn)等；（2）門體靜脈分流；（3）漸進(jìn)性截癱，雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙、反射異常，但不累及感覺及括約肌功能；（4）血氨升高程度與病情無明顯關(guān)聯(lián)；（5）腦脊液檢查結(jié)果正常；肌電圖呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，頭顱、脊髓MRI檢查可正常，也可發(fā)現(xiàn)蒼白球、中腦黑質(zhì)對(duì)稱分布的T1W1像高信號(hào)以及頸胸髓的T2W2像長(zhǎng)條狀高信號(hào)；（6）脊髓病變的其他原因除外。HM的鑒別主要是與脊髓血管病、脊髓壓迫癥、維生素B12缺乏的脊髓亞急性聯(lián)合變性、肝豆?fàn)詈俗冃砸约霸l(fā)性肌萎縮側(cè)索硬化癥等疾病相鑒別。本病例因患者配合不佳，因此未行腦脊液檢查。

HM的治療主要是對(duì)癥支持治療，包括保肝、營養(yǎng)神經(jīng)、糞菌移植、降低血氨、補(bǔ)充維生素以及中醫(yī)治療等［10］，這些措施可在一定程度上改善肝功能，但由于其進(jìn)行性和不可逆性，一般預(yù)后較差。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過肝移植治療HM的報(bào)道越來越多，相關(guān)研究表明，盡早肝移植是治療HM最有效的方法［11］，有可能從根本上去除病因，但肝移植也只對(duì)早期HM有效，對(duì)于已經(jīng)造成神經(jīng)細(xì)胞損傷或者軸突變性，出現(xiàn)肢體痙攣性截癱的患者，肝移植治療也不能更好的改善其癥狀［12］。本病的預(yù)后不良，但其本身不會(huì)加重原有肝病，也不會(huì)危及患者生命，死亡原因主要與肝硬化的并發(fā)癥有關(guān)，如肝衰竭、上消化道出血、肝腎綜合征等。本例患者經(jīng)過補(bǔ)蛋白、營養(yǎng)神經(jīng)、降低血氨等對(duì)癥治療后，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)較入院前降低，但其雙下肢無力仍存在，電話隨訪患者仍然臥床，不能行走。

綜上所述，HM在臨床上比較罕見，其起病隱匿且預(yù)后不佳，目前對(duì)于此病的診斷及治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本病例報(bào)道1例酒精肝硬化引起的肝性脊髓病，以加強(qiáng)我們對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。在臨床工作中當(dāng)慢性肝病患者出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)障礙、疲乏無力及活動(dòng)受限等情況時(shí)我們應(yīng)綜合考慮，是否有HM的發(fā)生，爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)，盡早處理從而延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。