王立強(qiáng) 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院ICU （天津 301800）

內(nèi)容提要：超聲檢查屬于影像學(xué)檢查的重要手段，具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)操作、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。隨著肺部超聲水平的提升，其被廣泛應(yīng)用在危重癥患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，可獲得其他檢查手段無(wú)法獲取的重要評(píng)估數(shù)據(jù)，被認(rèn)為是臨床中指導(dǎo)急危重癥管理、及時(shí)調(diào)整治療方案的重要工具。現(xiàn)對(duì)肺部超聲在危重癥患者監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，重點(diǎn)闡述不同肺部情況的肺部超聲成像特點(diǎn)、危重癥患者肺部炎癥性改變的超聲評(píng)價(jià)、危重癥患者血流動(dòng)力學(xué)的超聲檢測(cè)和評(píng)估、肺部超聲應(yīng)用于危重癥監(jiān)護(hù)存在的問題及前景展望等內(nèi)容。

隨著醫(yī)療水平的提升，肺部超聲在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用逐漸得到普及[1,2]。但肺組織內(nèi)含有氣體且被骨性胸廓遮蔽，對(duì)肺部超聲顯像具有一定制約。隨著人們對(duì)疾病認(rèn)知水平的提高，在常見肺部病變外，危重癥患者在系統(tǒng)疾病或綜合征等病理狀態(tài)下，也會(huì)引起肺部改變，如患有急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、膿毒癥等疾病的患者，其肺部超聲顯像與健康肺部顯像均存在差異，這些病理、生理改變主要是由于肺內(nèi)部氣-液比例變化所引起的，為肺部超聲在評(píng)估患者病情中的應(yīng)用提供依據(jù)[3]。有研究指出，當(dāng)用于診斷氣胸、胸積液等肺部疾病時(shí)，肺部超聲診斷準(zhǔn)確率高達(dá)92%以上，基于此，其在肺部疾病診斷、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)價(jià)等方面的臨床價(jià)值得到體現(xiàn)[4]。本文重點(diǎn)針對(duì)肺部超聲在危重癥患者監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)將研究所得報(bào)道如下僅供參考。

1.不同肺部情況的肺部超聲成像特點(diǎn)

重癥監(jiān)護(hù)主要包括綜合重癥監(jiān)護(hù)、?？浦匕Y監(jiān)護(hù)，因此其疾病譜呈現(xiàn)出疾病種類多樣的特點(diǎn)，其中肺實(shí)變、肺不張、胸腔積液、氣胸等均為重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)較為基礎(chǔ)且常見的肺部疾病。

氣胸是由于臟層胸膜、肺部組織在肺部疾病或暴力作用下出現(xiàn)破裂，胸膜腔內(nèi)逸入肺、支氣管內(nèi)的空氣所導(dǎo)致。基于多數(shù)重癥患者都伴有呼吸障礙，需接受機(jī)械通氣支持，或由于其他因素，如休克等的制約，不得不長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，而且無(wú)法在外力幫助下移動(dòng)，導(dǎo)致床旁仰臥位胸部X射線的診斷敏感性顯著降低，且常有漏診的情況發(fā)生，魏天虹等[5]研究證實(shí)，肺部超聲與胸部X射線在診斷氣胸時(shí)的特異性無(wú)顯著差異，但是前者具有更高的敏感性。此外，肺部超聲在隱性氣胸的診斷中同樣有較高的敏感性，可有效避免漏診，若臨床醫(yī)師需要通過診斷快速了解病情，從而輔助制定診療方案時(shí)，肺部超聲無(wú)疑是最適宜的檢查手段。氣胸的超聲影像較為典型：B線、彗星尾征、肺滑動(dòng)征消失，肺點(diǎn)出現(xiàn)，而其在M型超聲中則表現(xiàn)出沙灘征被平流層征覆蓋的特點(diǎn)。

胸腔積液是在各種因素作用下，如胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低、壁層胸膜淋巴回流障礙、胸膜通透性增加及胸部創(chuàng)傷，引起胸膜腔內(nèi)病理性液體積聚。胸腔積液的超聲影像特點(diǎn)為在呼吸狀態(tài)下，壁層與胸膜臟層內(nèi)出現(xiàn)低回聲甚至無(wú)回聲區(qū)，而M型超聲則表現(xiàn)為典型的四象征，即肺線和胸膜線在與其相鄰的上下肋骨陰影結(jié)合時(shí)，構(gòu)成四邊形的形狀。有研究證實(shí)，在胸腔積液的診斷中，與M型超聲相比（敏感性93%、特異性97%），肺部超聲的診斷性能更優(yōu)（敏感性94%、特異性98%），且與胸部X射線相比（敏感性51%、特異性91%），其仍處于較高水平[6]。此外，檢查胸腔積液的最佳體位是端坐位，在肺部超聲輔助下，胸腔穿刺成功率出現(xiàn)明顯提升，由此可見，肺部超聲可用于胸腔穿刺的輔助定位。

肺實(shí)變又稱肺實(shí)質(zhì)實(shí)變、氣腔實(shí)變，其概念較為廣泛，臨床表現(xiàn)為肺泡腔被液體或炎性滲出物、細(xì)胞或其他物質(zhì)替代，其主要是由于肺毛細(xì)血管在多種損傷因素（致病菌、理化因素等）、免疫系統(tǒng)障礙、肺部循環(huán)功能異常影響下，通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致病理性改變[7]。肺實(shí)變的超聲表現(xiàn)與病情進(jìn)展密切相關(guān)，若僅局部肺葉涉及肺實(shí)變時(shí)，其在影像學(xué)檢查下表現(xiàn)為深部邊緣不規(guī)整，肺組織出現(xiàn)碎片征；若整個(gè)肺葉都被肺實(shí)變影響時(shí)，其表現(xiàn)出深部邊緣規(guī)整，胸腔內(nèi)可探及肝內(nèi)正常變異結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。受肺實(shí)變累及，肺組織病變部位也將出現(xiàn)較為明顯的變化，如B線增加，支氣管充液征，血流信號(hào)改變等。肺部超聲輔助診斷肺實(shí)變時(shí)，其敏感性為85%、特異性為80%，證實(shí)其可作為肺實(shí)變的診斷方式[8]。

但利用超聲影像鑒別肺實(shí)變難度較大，究其緣由主要是肺實(shí)變通常伴有其他肺部疾病，如肺不張、胸腔積液等，尤其是當(dāng)肺實(shí)變部位接近胸膜時(shí)，顯像效果會(huì)被肺內(nèi)氣體影響，這也是干擾肺實(shí)變?cè)\斷中應(yīng)用肺部超聲的重要原因[9]。

肺不張主要分為壓縮性肺不張、阻塞性肺不張兩類，前者是由于大量胸腔積液或肺組織被氣胸壓迫引起的，后者則是下氣道被痰液、腫瘤、肉腫芽或異物等阻塞所導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為全肺或部分肺喪失通氣功能[10]。肺不張發(fā)展階段處于初期時(shí)，其超聲影像學(xué)表現(xiàn)為肺組織出現(xiàn)肝樣變結(jié)構(gòu)、肺滑動(dòng)征消失，病變肺組織內(nèi)靜態(tài)的支氣管征形成。與此同時(shí)，在肺不張?jiān)\斷中，心臟、膈肌成像位置變化、膈肌動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)消失、少量胸腔積液等，也是超聲圖像診斷的間接征象依據(jù)。若病變肺組織內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)支氣管征時(shí)，其在肺實(shí)變鑒別中敏感度降低，可通過間接診斷并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，提高肺部超聲應(yīng)用于肺不張檢查中的診斷準(zhǔn)確率[11]。

肺間質(zhì)綜合征的發(fā)病誘因眾多，如長(zhǎng)期吸入有害氣體、長(zhǎng)期服用導(dǎo)致肺纖維化藥物或患者屬于過敏體質(zhì)都可誘發(fā)疾病。其肺部超聲影像學(xué)特點(diǎn)為在特定橫斷面下，出現(xiàn)多條與胸膜線垂直的B線，B線數(shù)量可反映肺通氣缺失的程度，此外，圖像中可觀察到較明顯的彗星尾征。相較于胸部X射線診斷，肺部超聲診斷肺間質(zhì)綜合征敏感性高達(dá)94%，相較于胸部CT診斷，肺部超聲診斷肺間質(zhì)綜合征的準(zhǔn)確率高達(dá)100%[12]。證實(shí)肺部超聲完全可作為臨床中的快速診斷方法，利用肺間質(zhì)性改變的特征影像排除肺間質(zhì)性病變。

肺栓塞是肺動(dòng)脈血管的阻塞引起的疾病，在內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈主干、分支的影響下，肺循環(huán)出現(xiàn)障礙，其以呼吸困難、胸痛、咯血為主訴，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。肺栓塞的主要超聲影像特點(diǎn)：胸膜下出現(xiàn)界限清晰、形狀均勻的低回聲區(qū)，并伴有少量的胸腔積液，其中鄰近胸膜有無(wú)胸腔積液是肺部超聲診斷肺栓塞的主要依據(jù)。通過研究發(fā)現(xiàn)，在肺栓塞的臨床診斷中，肺部超聲診斷敏感度為87%，特異性為82%，相較于肺栓塞的診斷金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算機(jī)斷層攝影肺血管造影術(shù)（敏感度98%、特異性94%）而言，其并非診斷肺栓塞的最佳途徑[13]。但是在臨床中，危重癥患者多并發(fā)深靜脈血栓，而導(dǎo)致肺栓塞的主要原因之一正是血栓脫落。因此，肺部超聲聯(lián)合血管超聲診斷，可同時(shí)對(duì)患者肺部病理性改變及深靜脈血管情況進(jìn)行檢查，輔助治療方案制定[14]。

2.危重癥患者肺部炎癥性改變的超聲評(píng)價(jià)

肺部炎癥性改變是個(gè)較為寬泛的概念，其主要是肺部看起來(lái)是病菌感染樣的病理描述，除常見的肺炎（細(xì)菌性、病毒性、真菌性等）之外，人體在炎癥反應(yīng)失控下釋放炎性因子致使肺部出現(xiàn)改變也逐漸被醫(yī)學(xué)界所熟知，這一類改變中以急性呼吸窘迫綜合征最為典型[15,16]。

肺炎指肺泡、遠(yuǎn)端氣道和肺間質(zhì)的感染性炎癥，多由細(xì)菌、病毒和其他病原體感染等因素引發(fā)，主要臨床癥狀為嚴(yán)重低氧血癥、呼吸衰竭，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)休克等體循環(huán)衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命健康。全球流行病學(xué)調(diào)查顯示，在西方國(guó)家肺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)出較為明顯地攀升趨勢(shì)，且其中有超過20%的肺炎患者需住院治療，而在住院肺炎患者中，總病死率超過10%[17]。

肺炎的超聲影像特點(diǎn)較多：胸膜線異常，出現(xiàn)肺實(shí)變征象，包括碎片征、肝樣變等；或伴有胸腔積液；出多條與胸膜表面垂直的大B線，A線消失，但肺滑動(dòng)征存在；肺組織內(nèi)部可探及實(shí)變影，包括血流信號(hào)改變，組織樣變化等。肺部超聲診斷肺炎時(shí)具有較高的診斷價(jià)值（敏感性92%、特異性93%），通過肺部超聲成像對(duì)病灶、支氣管、胸腔積液程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，是評(píng)估肺炎病情的主要支撐，可據(jù)此對(duì)危重癥患者病情進(jìn)展、治療效果做出判斷，進(jìn)而完善治療方案，改善預(yù)后[18]。

急性呼吸窘迫綜合征是一種臨床較為常見的、起病較急的呼吸疾病，其臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥、呼吸困難等癥狀，且具有較高的病死率、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)。對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征病情程度的評(píng)估主要依靠氧合指數(shù)、患者的臨床表現(xiàn)等。急性呼吸窘迫綜合征的超聲影像特點(diǎn)主要包括：胸膜線缺失；B線分布不均勻；肺滑動(dòng)征減少、出現(xiàn)

肺實(shí)變?；诔曒o助檢查背景下，可通過B線數(shù)量、形態(tài)、支氣管影特點(diǎn)對(duì)肺部疾病患者的呼吸障礙程度進(jìn)行綜合評(píng)估。近些年，隨著床旁超聲的普及與應(yīng)用，增加了急性呼吸窘迫綜合征可被快速、動(dòng)態(tài)評(píng)估的可能。此外，在鑒別心源性肺水腫時(shí)，肺部超聲也具有重要作用。心肺聯(lián)合超聲診斷為急性呼吸窘迫綜合征確診提供新依據(jù)[19]。即使危重癥醫(yī)師與超聲科醫(yī)師在超聲圖像解讀上存在一定差距，但應(yīng)用肺部超聲、結(jié)合患者病情變化為急性呼吸窘迫綜合征的治療與預(yù)后評(píng)估帶來(lái)較大進(jìn)展。

3.危重癥患者血流動(dòng)力學(xué)的超聲檢測(cè)和評(píng)估

在危重癥患者的診斷與救治中，較為多見的臨床問題之一即為血流動(dòng)力學(xué)障礙，其不僅可導(dǎo)致患者循環(huán)衰竭，引起肺內(nèi)充血或肺淤血，還可造成患者心力衰竭給患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[20]。臨床中，通過對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行早期診斷、早期治療，可有效降低危重癥患者的病死率。肺部超聲通過探測(cè)B線數(shù)量，對(duì)肺部疾病患者肺充血、肺淤血程度做出判斷，為心力衰竭診斷提供依據(jù)。與此同時(shí)，通過對(duì)腔靜脈進(jìn)行分析，并聯(lián)合心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)循環(huán)衰竭患者，并對(duì)心室大小、肺充血程度予以判斷。在心力衰竭診斷應(yīng)用中，B線數(shù)量＞25條時(shí)，肺部超聲具有較高診斷效能（敏感性92%、特異性83%）[21]。在膿毒癥管理中，早期液體復(fù)蘇是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，肺部超聲通過聯(lián)合腔靜脈分析，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺水腫病情進(jìn)展，在補(bǔ)液進(jìn)程里提供可靠的理論指導(dǎo)。雖然應(yīng)用肺部超聲檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的準(zhǔn)確性不如有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，但其在提高快速判斷并確定液體反應(yīng)性方面具有較大價(jià)值。

4.肺部超聲應(yīng)用于危重癥監(jiān)護(hù)存在的問題及前景展望

隨著醫(yī)療理念更新、醫(yī)療設(shè)備功能完善，肺部超聲在臨床危重癥管理中的應(yīng)用逐漸普及，尤其是在床旁超聲的飛速發(fā)展背景下，其整體應(yīng)用水平邁上一個(gè)新臺(tái)階。但是其局限性也比較明顯：診斷受氣體、胸廓、肩胛骨的干擾明顯，導(dǎo)致顯影效果有待提升；十分依賴醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，肺部超聲多為動(dòng)態(tài)影像，顯示斷層或操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，均會(huì)對(duì)診斷準(zhǔn)確性產(chǎn)生不利影響，基于重癥監(jiān)護(hù)的特殊性，對(duì)操作醫(yī)師的臨床疾病評(píng)估、理論知識(shí)儲(chǔ)備提出了更高要求；超聲探頭的視野范圍具有局限性，無(wú)法一次性且完整的表現(xiàn)肺部結(jié)構(gòu)的顯影，只能對(duì)各個(gè)層面進(jìn)行分別檢測(cè)，進(jìn)而導(dǎo)致肺內(nèi)部病灶的肺葉、肺段定位難度增加。肺部超聲因其診斷速度快、便捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，同時(shí)受檢查地點(diǎn)、檢查環(huán)境的影響小，可在不移動(dòng)患者的情況下完成診斷，不僅能夠有效緩解患者因檢查帶來(lái)的不良結(jié)果，還可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在重癥監(jiān)護(hù)中較為適用。同時(shí)其用于臨床診斷時(shí)具有較高的敏感性、特異性，對(duì)于促進(jìn)危重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展、提高診治水平有重要意義。