周榮 王璽

1. 古浪縣中醫(yī)院，甘肅 武威 733103；2. 武威市中醫(yī)院，甘肅 武威 733000

孟氏骨折即Monteggia’s骨折，是1814年由Monteggia首先提出的，即尺骨上1/3 骨折合并橈骨頭前脫位［1］。1967 年Bado 將孟氏骨折的定義拓展為尺骨任何部位的骨折合并橈骨頭脫位的Monteggia 損傷，并將這類損傷分為4 種類型，其中BadoⅡ型因為尺骨骨折向后成角合并橈骨頭向后脫位所以又稱為向后孟氏骨折［2］。1991 年Jupiter 又將BadoⅡ型的Monteggia 損傷細(xì)分為4 個亞型，其中ⅡA、ⅡD 損傷往往合并有尺骨鷹嘴骨折、冠狀突骨折及橈骨頭粉碎性骨折，治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床療效欠佳［3］。本文將近年來成人向后孟氏骨折診治進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以指導(dǎo)臨床的診斷及治療。

1 創(chuàng)傷機(jī)制

成人向后孟氏骨折大多為摔傷所致，其創(chuàng)傷機(jī)制尚不明確，但基本認(rèn)為與肘關(guān)節(jié)脫位的損傷機(jī)制相似［4］。大多數(shù)患者摔倒時前臂外展，肘關(guān)節(jié)屈曲位，手掌觸地，暴力由前臂傳導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)，尺骨鷹嘴撞擊肱骨滑車，尺骨冠狀突似支點，外旋暴力進(jìn)一步使肘關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶復(fù)合體損傷，出現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)后脫位，發(fā)生尺骨冠狀突骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨頭骨折或脫位等損傷［5］。也可能是患者摔倒時，由于尺骨的尺骨弓和肘關(guān)節(jié)的屈曲形成了一個力偶，使一個力向尺骨軸向及其近端傳遞，導(dǎo)致尺肱關(guān)節(jié)脫位，另一個力向尺骨背側(cè)傳遞，導(dǎo)致尺骨近端骨折［6］。也有學(xué)者認(rèn)為長期服用類固醇藥物的患者發(fā)生此類損傷風(fēng)險明顯增加，上肢骨脆性的增加使肘部骨骼在肘關(guān)節(jié)韌帶損傷前更容易發(fā)生骨折［7］。

2 分類

Bado 根據(jù)尺骨骨折和橈骨頭脫位的方向?qū)onteggia 損傷分為四型［3］。Ⅰ型：尺骨中或近1/3 骨折伴有橈骨頭前脫位；Ⅱ型：尺骨中或近1/3 骨折伴有橈骨頭后脫位，常伴橈骨頭骨折；Ⅲ型：尺骨干骺端骨折，伴有橈骨頭前外側(cè)或外側(cè)脫位；Ⅳ型：尺橈骨雙骨折合并橈骨頭前脫位。其中Ⅱ型好發(fā)于成人，在孟氏損傷的發(fā)病率約為10%～15%，表現(xiàn)為尺骨干骨折向后成角，合并橈骨頭向后脫位［2］。Jupiter 等進(jìn)一步根據(jù)尺骨近端骨折的嚴(yán)重性將Ⅱ型Monteggia 損傷分為4 個亞型。ⅡA 型：尺骨鷹嘴及冠狀突骨折；ⅡB 型：尺骨干骺端與骨干移行區(qū)的骨折；ⅡC 型：尺骨干骨折；ⅡD 型：尺骨干骺端波及至骨干的骨折［8］。當(dāng)骨折同時伴有上尺橈關(guān)節(jié)脫位時該如何分類，是近年來討論的熱點，有文獻(xiàn)將不合并上尺橈關(guān)節(jié)脫位的骨折稱為向后孟氏骨折，而將合并上尺橈關(guān)節(jié)脫位的骨折稱為經(jīng)鷹嘴骨折后脫位，但目前權(quán)威的觀點將兩種情況統(tǒng)稱為向后孟氏骨折，此外同時合并肱尺關(guān)節(jié)脫位的骨折類型仍診斷為向后孟氏骨折［3］。

3 影像學(xué)檢查

X 片檢查是臨床診斷的基本影像學(xué)檢查，應(yīng)拍攝標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位影像，影像中應(yīng)將前臂、腕關(guān)節(jié)納入檢查范圍，排除橈骨干骨折、Galeazzi 骨折、Essex-Lopresti 骨折等。X 片中應(yīng)仔細(xì)評估橈骨頭是否脫位，正常情況下肘關(guān)節(jié)無論何種部位，橈骨干軸線一定通過橈骨頭、肱骨小頭中點，否則應(yīng)高度懷疑橈骨頭脫位。進(jìn)一步評估橈骨小頭、尺骨冠狀突、尺骨鷹嘴骨折情況，但X 片往往不足以清晰地呈現(xiàn)出橈骨小頭、尺骨冠狀突的骨折類型，需要進(jìn)一步行CT 檢查明確骨折的情況及分型，為手術(shù)的方案提供參考。MRI 檢查可以較好地評估內(nèi)、外側(cè)副韌帶的損傷情況。此外，應(yīng)檢查患肢的血管、骨間后神經(jīng)排除骨間膜室綜合征及神經(jīng)損傷可能。

4 治療

大多數(shù)成人向后孟氏骨折不僅有尺骨鷹嘴或尺骨干骺端骨折，往往還伴有橈骨頭、尺骨冠狀突骨折及肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體的損傷，治療難度大，保守治療通常會遺留嚴(yán)重的后遺癥，因此通過手術(shù)解剖復(fù)位骨性結(jié)構(gòu)，重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是治療的基本原則。

4.1 尺骨的治療重建尺骨是手術(shù)治療的關(guān)鍵，尤其是尺骨近端粉碎骨折的患者，有利于肱橈關(guān)節(jié)的復(fù)位。尺骨干骨折可采用動力加壓鋼板或有限接觸動力加壓鋼板于尺骨背側(cè)固定骨折即可。但是對于JupiterⅡA型、ⅡB 型骨折，患者的尺骨鷹嘴骨折、冠狀突骨折往往是粉碎性的，通常需要重建關(guān)節(jié)面及尺骨近端，尺骨鷹嘴解剖鎖定型鋼板能夠利用螺釘和鋼板的成角度設(shè)計，可以更好地固定骨折塊，鎖定機(jī)制也可以為骨折斷端提供更好的穩(wěn)定性，必要時也可同時聯(lián)合克氏針張力帶固定尺骨鷹嘴骨折［9］。尺骨冠狀突骨折是重建尺骨近端骨折的重點，尤其是肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者。可以采用Lasso 技術(shù)［10］，利用可吸收外科縫線或不可吸收性線由前往后通過貫穿掛線固定，也可以采用帶線錨釘固定。對于粉碎性或涉及高聳結(jié)節(jié)的骨折塊可采用微型鋼板或螺釘固定［5］。何曉等［11］認(rèn)為，對于Regan-MorreyⅢ為冠狀突基底部骨折，骨折塊較大可通過鋼板從尺骨后側(cè)用空心螺釘骨折塊，更有利于術(shù)后功能康復(fù)，對于Regan-MorreyⅠ、Ⅱ骨折，因骨折塊較小螺釘或縫線技術(shù)容易失敗，可采用袢鋼板技術(shù)固定不僅可以對抗剪切力還可以阻止滑動，具有更好的穩(wěn)定性。

4.2 橈骨的治療一期切除橈骨頭會造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，甚至脫位，因此對于橈骨頭MasonⅡ型骨折可采用無頭螺釘固定，對于MasonⅢ骨折可采用微型鋼板在“安全區(qū)”固定，如果骨折為高度粉碎的MasonⅢ骨折無法重建，應(yīng)一期行橈骨頭置換術(shù)治療［3，12］。有數(shù)據(jù)顯示成人向后孟氏骨折中橈骨頭骨折60%以上為MasonⅢ骨折［9］，對于這類骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定或橈骨頭置換術(shù)均可以獲得較好的臨床療效，但是后者手術(shù)時間更短，術(shù)中出血少，臨床綜合療效更好，術(shù)后并發(fā)癥也更少［13-14］。

4.3 韌帶的治療JupiterⅡA 型、ⅡD 型骨折往往合并外側(cè)韌帶復(fù)合體的損傷［5］，肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性是由前柱骨性結(jié)構(gòu)和外柱周圍軟組織共同決定，其中外側(cè)韌帶復(fù)合體是外側(cè)柱重要的組成部分，而外側(cè)尺副韌帶被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)抗后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的最重要結(jié)構(gòu)［15］。外側(cè)韌帶復(fù)合體往往是從肱骨外上髁起點處撕脫，保守治療需要長時間石膏固定，容易造成肘關(guān)節(jié)僵硬，外側(cè)副韌帶復(fù)合體也很難在原位重新愈合，其松緊度下降，影響肘關(guān)節(jié)正常的功能活動［16-17］。穿骨隧道縫合固定和錨釘固定修復(fù)外側(cè)韌帶復(fù)合體是臨床上較為常用且有效的方法［18］。有學(xué)者認(rèn)為骨隧道重建法操作復(fù)雜，骨質(zhì)對縫線磨損明顯，容易出現(xiàn)縫線斷裂，錨釘技術(shù)操作簡單，可以做到原位重建，無骨隧道，實現(xiàn)了骨與軟組織的重新連接［19］。韌帶修復(fù)后應(yīng)用側(cè)方軸移試驗再次評估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

5 小結(jié)

肘關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，大多數(shù)成人向后孟氏骨折往往同時包含了尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折和肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定多種損傷，屬于復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)損傷［20］。臨床中需要仔細(xì)評估，根據(jù)Jupiter 分型制定正確的治療方案，否則容易出現(xiàn)漏診、誤診，任何延遲治療或治療不當(dāng)，都會造成患者肘關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。雖然近年來骨科醫(yī)師對成人向后孟氏骨折有了較為深入的認(rèn)識，也取得了較好的臨床效果，但是其復(fù)雜性對骨科醫(yī)生來說仍是巨大的挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步深入研究。