青艷連

廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院感控管理科，廣西南寧 530299

手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱，手衛(wèi)生主要是針對醫(yī)護(hù)人員在工作中存在的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)而采取的措施，是醫(yī)院感染控制的重要手段。醫(yī)院感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。隨著民眾對健康需求的不斷增加，醫(yī)療技術(shù)水平持續(xù)提升，控制院內(nèi)感染也被高度重視，但仍然持續(xù)出現(xiàn)很多醫(yī)院感染事件，有些造成了不可挽回的損失；其中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較低為主要影響因素。我國衛(wèi)生健康委（原衛(wèi)生部）頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的具體內(nèi)容，其中依從性即醫(yī)務(wù)人員依據(jù)規(guī)定要求正確洗手，該指標(biāo)已經(jīng)成為我國醫(yī)院等級評審的重要內(nèi)容之一，而如何提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性也是世界衛(wèi)生組織長期研究的重要課題。當(dāng)前部分醫(yī)院已經(jīng)開始使用信息化手段或通過采取綜合措施的方法提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，均取得一定效果。現(xiàn)將醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與醫(yī)院感染現(xiàn)狀及其研究進(jìn)展綜述如下。

1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的關(guān)聯(lián)

1.1 手衛(wèi)生引起醫(yī)院感染的途徑

目前臨床已發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的病原菌自感染源排出后感染新的宿主或到其體內(nèi)定植需連續(xù)經(jīng)過5 步：①病原菌在患者周圍環(huán)境或皮膚上生存；②病原菌向醫(yī)務(wù)人員的手傳播；③病原菌存在于醫(yī)務(wù)人員手上的時(shí)間不少于幾分鐘；④手?jǐn)y帶病菌后未嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生的相關(guān)操作又去開展其他醫(yī)療活動(dòng)；⑤醫(yī)務(wù)人員被污染的雙手會與患者相接觸，將病菌傳到患者身上引起醫(yī)院內(nèi)交叉感染。一項(xiàng)關(guān)于基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌學(xué)的調(diào)查結(jié)果顯示：一名醫(yī)務(wù)人員在開展醫(yī)療活動(dòng)期間洗手前有（22.03±2.32）CFU/cm2，洗手后減少至（8.08±1.17）CFU/cm2，且洗手前共培養(yǎng)出21 種細(xì)菌，其中19.05%為G+球菌，76.19%為G-桿菌，4.76%為G+桿菌，洗手后減少至15 種；在科室分布方面以醫(yī)技科室最高，占60.0%，其次為門診部35.48%、婦產(chǎn)科27.27%[1]。證實(shí)醫(yī)務(wù)人員手部污染為醫(yī)院感染的重要誘因。

1.2 手部污染的原因分析

手部污染主要有以下幾個(gè)原因：①臨床操作。醫(yī)務(wù)工作者在開展診療與護(hù)理工作期間會密切接觸到患者，如接觸患者的皮膚、分泌物、排泄物或體液、血液、傷口敷料等；醫(yī)技人員特別是檢測人員會直接接觸到患者的排泄物、分泌物、血液及體液等，意味著直接或間接接觸各類病原菌包含病毒及細(xì)菌等。②物品被污染。醫(yī)務(wù)人員在為患者診療期間，院內(nèi)公共設(shè)備設(shè)施、物品、儀器、按鈕、治療臺及門把手等均會有被污染的可能，醫(yī)務(wù)人員與上述物品接觸后手部被污染、工作繁忙等各種原因?qū)е率中l(wèi)生被忽略，未嚴(yán)格落實(shí)洗手方法就繼續(xù)為另一例患者提供診療護(hù)理服務(wù)而導(dǎo)致其被感染，此現(xiàn)象也不少見。③洗手設(shè)施。基層醫(yī)療單位多數(shù)院內(nèi)環(huán)境一般，未安裝腳踏式水龍頭或感應(yīng)式水龍頭等非接觸式洗手裝置，需要觸摸才可出水，已經(jīng)被污染的手直接與水龍頭接觸，部分檢驗(yàn)科的人員甚至直接用被分泌物或血液、體液污染的手將水龍頭打開，洗手完畢后又將其關(guān)閉，導(dǎo)致手被二次污染且還會污染后續(xù)洗手人員。干手設(shè)施不全，導(dǎo)致擦手時(shí)二次污染，部分基層醫(yī)院還使用肥皂，經(jīng)過試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)隨機(jī)培養(yǎng)肥皂盒內(nèi)的積水會有大量的腸球菌屬、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌等病菌，故而洗手設(shè)施也是醫(yī)務(wù)人員手被污染的主要途徑之一。④醫(yī)務(wù)人員自身原因。部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識較為薄弱，且部分認(rèn)為戴手套可以防止手被污染，但戴手套只能作為輔助手段，并無法完全避免細(xì)菌傳播；還有部分醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤認(rèn)為只要沒有直接與患者的體液或分泌物接觸則手就處于衛(wèi)生狀態(tài)，但實(shí)際上也會有大量致病菌存在；另有極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員未意識到手衛(wèi)生與行醫(yī)道德有關(guān)，認(rèn)為頻繁洗手會導(dǎo)致手部皮膚受損，只有在自身需要時(shí)才會嚴(yán)格規(guī)范洗手與手消毒。便捷的洗手和手消毒設(shè)施、充足的用品是手衛(wèi)生依從性提高的物質(zhì)基礎(chǔ)。對手衛(wèi)生設(shè)施齊全的科室，仍然有48.6%的洗手和手消毒沒有被執(zhí)行，說明洗手和手消毒意識和習(xí)慣在手衛(wèi)生行為中起著主導(dǎo)作用，對這部分人需要通過反復(fù)培訓(xùn)來強(qiáng)化其手衛(wèi)生意識，通過長期的督導(dǎo)促使醫(yī)護(hù)人員形成固化的手衛(wèi)生習(xí)慣。

2 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀分析

《2019 年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員診療過程手衛(wèi)生監(jiān)測報(bào)告》[2]顯示醫(yī)生手衛(wèi)生依從性為76.90%，正確執(zhí)行率為81.64%，護(hù)士分別為81.69%、83.65%；在各個(gè)科室中，綜合ICU 的手衛(wèi)生依從性最高，達(dá)84.44%，而后分別為血液透析室82.45%、感染科79.50%、呼吸內(nèi)科78.52%、骨科77.01%及兒科門急診76.80%。手衛(wèi)生正確率則以血液透析室最高，骨科最低，可能關(guān)聯(lián)于多起血液透析引起暴發(fā)性丙型肝炎，國家衛(wèi)生健康委加大監(jiān)管力度并陸續(xù)將相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范頒發(fā)并嚴(yán)格執(zhí)行；同期綜合ICU 手衛(wèi)生用品消耗量為56.62 mL/人次，而后分別為呼吸內(nèi)科、骨科及感染科，這與ICU 患者多為重癥，為醫(yī)院感染監(jiān)控的重點(diǎn)有關(guān)。彭威軍等[3]的報(bào)告顯示二級醫(yī)院的手衛(wèi)生依從率為80.6%，執(zhí)行正確率為93.1%，比三級醫(yī)院71.4%、80.3%明顯更高（P＜0.05），且護(hù)士的依從率與正確率最高；二級醫(yī)院感染發(fā)生率為1.11%，低于三級醫(yī)院的1.28%。一項(xiàng)關(guān)于芬蘭醫(yī)院工作人員的調(diào)查報(bào)告顯示手衛(wèi)生情況密切關(guān)聯(lián)于衛(wèi)生保健相關(guān)感染[4]，一項(xiàng)關(guān)于印度患者家屬手部衛(wèi)生依從性的研究強(qiáng)調(diào)要將非正式的“第四類”醫(yī)療人員作為手衛(wèi)生的重要宣教對象[5]。周小峰等[6]調(diào)查深圳市龍華區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀的結(jié)果顯示手衛(wèi)生質(zhì)量平均合格率為91.67%，公立醫(yī)院手衛(wèi)生指征知曉率為93.33%，高于其他類型醫(yī)院，但總體情況仍與管理制度落實(shí)情況存在差異。陳飛等[7]關(guān)于武警某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生調(diào)查現(xiàn)狀的研究顯示整體手衛(wèi)生依從率較低僅67.1%。張靜玲等[8]關(guān)于湖北省大型綜合醫(yī)院重點(diǎn)科室物體表面及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀調(diào)查顯示4 家醫(yī)院重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生合格率為75.00%，物體表面為91.67%，而ICU物體表面合格率為87.50%，消化內(nèi)鏡中心與血液透析中心合格率分別為97.50%、90.00%。監(jiān)測高頻率接觸物體表面的細(xì)菌污染狀況可警示院內(nèi)消毒情況，做好物體表面消毒工作可降低病原微生物負(fù)載水平?？梢姴煌貐^(qū)、不同科室、不同職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員在手衛(wèi)生依從性、執(zhí)行正確率等方面均存在差異，綜合而言，護(hù)士的手衛(wèi)生意識最強(qiáng)，可能與護(hù)理專業(yè)與臨床專業(yè)的學(xué)習(xí)側(cè)重點(diǎn)不一樣和帶教老師的日常規(guī)范帶教有關(guān)。

3 提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染的研究進(jìn)展

綜合而言，我國醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率與國家衛(wèi)生健康委規(guī)定要求還存在一定差異，因此，要積極采取措施，以最大限度減少手衛(wèi)生引起的醫(yī)院感染事件。先要完善院內(nèi)手衛(wèi)生設(shè)施，符合我國衛(wèi)生健康委要求，在各診療科室與病房內(nèi)設(shè)置腳踏式、感應(yīng)式或肘式的非接觸性洗手設(shè)備；配備洗手液或液體皂和非接觸式取液；可使用擦手毛巾、紙巾及風(fēng)干機(jī)等擦干雙手，其中毛巾要每日消毒且保持干燥與清潔。張玉勤等[9]的研究結(jié)果顯示洗手后手衛(wèi)生合格率為78.18%，衛(wèi)生手消毒為97.92%；干手措施中一次性紙巾合格率為85.71%，自動(dòng)風(fēng)干機(jī)為40.00%，自然風(fēng)干為82.38%。同時(shí)還要配備快速手消毒劑，適用于搶救操作及無可見污染時(shí)；要求佩戴手套，尤其是與潛在感染性物質(zhì)、體液或血液、破損皮膚或黏膜等接觸時(shí)，可將細(xì)菌污染從16 CFU/cm2減少至3 CFU/cm2。同時(shí)還要綜合干預(yù)，提升依從性，此為最可靠、最有效的措施。要重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員，尤其是新入科室與實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生教育，通過集中授課、交班學(xué)習(xí)、張貼七步洗手法操作流程圖等方式，常態(tài)化督查不定時(shí)抽查開展手部采樣培養(yǎng)并向科室反饋結(jié)果，制訂獎(jiǎng)懲制度，起警示、督促之效。董蕓[10]通過3 個(gè)階段開展手衛(wèi)生管理，如強(qiáng)化知識培訓(xùn)與監(jiān)督管理及增加手衛(wèi)生設(shè)置配置措施等，結(jié)果醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生認(rèn)知度、執(zhí)行率及合格率均明顯提升，且感染率明顯降低；薛世萍等[11]采取綜合促進(jìn)措施，如培訓(xùn)手衛(wèi)生相關(guān)知識、宣傳洗手與消毒理念、營造良好氛圍、改進(jìn)相關(guān)配套設(shè)施及強(qiáng)化監(jiān)督，結(jié)果手衛(wèi)生知曉率普遍提高至90%以上，且正確洗手率達(dá)88.84%；林薇等[12]通過常規(guī)培訓(xùn)聯(lián)合手衛(wèi)生污染狀況調(diào)查培訓(xùn)法，即手衛(wèi)生方式錯(cuò)誤時(shí)即刻采集標(biāo)本并現(xiàn)場對正確的洗手方法予以指導(dǎo)，結(jié)果依從率明顯提升；劉厚榮等[13]使用PDCA 循環(huán)法，結(jié)果醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)施完善率從41.19%提高至99.36%，知曉率從62.65%提高至96.24%，正確率從13.46%提高至86.55%，依從率從49.90%提高至86.87%，促進(jìn)手衛(wèi)生耗材的消耗，持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生管理質(zhì)量，減少因手衛(wèi)生不合格而引起的醫(yī)源性感染或醫(yī)院感染，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者的雙贏。一項(xiàng)國外研究也提出要將手衛(wèi)生作為預(yù)防感染的績效指標(biāo)之一，并開發(fā)感染控制持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具[14]。目前使用電子智能監(jiān)測系統(tǒng)以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的報(bào)道較多，如霍瑞婷等[15]使用電子監(jiān)測系統(tǒng)，郭洪亮等[16]使用手衛(wèi)生依從管理系統(tǒng)結(jié)合臨床醫(yī)院信息系統(tǒng)，盛俐君等[17]使用醫(yī)院感染主動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)，張利等[18]使用智控手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)，均顯示良好的效果?？梢婋S著社會信息化程度的提升，醫(yī)院的手衛(wèi)生管理與感染控制也會逐漸進(jìn)入智能化時(shí)代。

4 結(jié)語

健康中國號角已經(jīng)吹響，醫(yī)院感染的防控工作任重而道遠(yuǎn)，稍有不慎就會導(dǎo)致院感的發(fā)生。利用目前先進(jìn)的醫(yī)療水平，通過互聯(lián)網(wǎng)+教育等多方式、多渠道從管理層到臨床一線工作人員進(jìn)行全方位培訓(xùn)，從思想上、行動(dòng)上提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識，針對不同崗位采取針對性措施，制訂獎(jiǎng)懲制度，設(shè)置醒目標(biāo)識，院內(nèi)所有工作區(qū)域洗手池粘貼七步洗手法操作宣傳圖畫，醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行常態(tài)化督查，隨時(shí)抽查，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場指導(dǎo)并及時(shí)反饋給科室感控員及科室主任、護(hù)士長，做好層層監(jiān)督、落實(shí)、整改措施及效果評價(jià)，利用PDCA循環(huán)不斷提高手衛(wèi)生依從性與正確執(zhí)行率，全面提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性與正確執(zhí)行率，手衛(wèi)生是關(guān)系到醫(yī)院感染的重要因素，做好醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生工作可有效阻斷病原菌傳播，不僅可有效控制醫(yī)院感染，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。醫(yī)護(hù)員工手衛(wèi)生行為的落實(shí)需要采取包括培訓(xùn)、教育、督導(dǎo)、便捷的洗手設(shè)施及充足的用品配備等在內(nèi)的綜合干預(yù)模式的促進(jìn)，并長期發(fā)揮作用。