趙燕青 董輝 叢文銘

肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)作為肝內(nèi)第二大常見(jiàn)原發(fā)性惡性腫瘤，約占原發(fā)性肝癌的10%～15%[1]。ICC發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，不同的地區(qū)發(fā)病率不同，且亞洲地區(qū)發(fā)病率高于西方國(guó)家，東南亞發(fā)病率最高，高達(dá)71.3/100 000；歐洲的發(fā)病率較低，達(dá)0.2～1.8/100 000。在美國(guó)，1995—2004年的發(fā)病率是0.92/100 000，2005-2014年則是1.09/100 000[1]。ICC的發(fā)病因素包括原發(fā)性硬化性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝血吸蟲感染，膽道畸形，肝炎病毒感染(HBV/HCV)、非膽汁性肝硬化等[2]。肝內(nèi)膽管癌是一種高度侵襲性腫瘤，手術(shù)切除后五年生存率僅為15%～40%[3]，其病理學(xué)分型主要是根據(jù)細(xì)胞學(xué)形態(tài)及細(xì)胞起源進(jìn)行分類，其中大多數(shù)為腺癌。近年來(lái)，有學(xué)者們根據(jù)組織學(xué)特征和細(xì)胞起源將肝內(nèi)膽管癌分為大膽管型和小膽管型，并寫入2019版WHO《消化系統(tǒng)腫瘤分類》中，本文就肝內(nèi)膽管癌兩種組織學(xué)分型相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、肝內(nèi)膽管癌的傳統(tǒng)組織病理學(xué)分型

(一)大體分型 肝內(nèi)膽管癌定義為起源于膽管上皮分化的肝內(nèi)惡性腫瘤，起源于肝內(nèi)膽管樹的任何位置。基于不同的分類方法具有不同的命名。根據(jù)大體形態(tài)將肝內(nèi)膽管癌主要分為腫塊型(mass-forming type，MF)，管周浸潤(rùn)型(periductal infiltrating type，PI)和導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)型(intraductal growth type，IG)和混合型。

(二)根據(jù)細(xì)胞分化程度 2010版WHO《消化系統(tǒng)腫瘤分類》[4]根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化程度將肝內(nèi)膽管癌分為高分化、中分化、低分化腺癌以及一些少見(jiàn)亞型(如腺鱗癌，黏液癌、透明細(xì)胞癌、印戒癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮樣癌和肉瘤樣型ICC等)。

(三)按蛋白表型分型 以往的研究是基于解剖學(xué)位置和組織學(xué)形態(tài)對(duì)ICC進(jìn)行分類，考慮到分類方案的實(shí)用性，Hayashi等[5]建立一種根據(jù)黏蛋白產(chǎn)生力和免疫表型的新型分類系統(tǒng)，將肝內(nèi)膽管癌分為黏蛋白型ICC和非黏蛋白型ICC。

二、肝內(nèi)膽管癌的新型組織病理學(xué)分型

(一)肝內(nèi)膽管樹解剖結(jié)構(gòu)分類 肝內(nèi)膽管位于左肝管或右肝管的近端，分為肝內(nèi)大膽管和小膽管。按照膽管解剖學(xué)位置和膽管直徑大小，肝內(nèi)膽管由粗到細(xì)分為肝管(>800 μm)、段膽管(400～800 μm)、區(qū)域膽管(300～400 μm)、隔膽管(100～300 μm)和小葉間膽管(15～100 μm)、膽小管(<15 μm)、赫林管(<15 μm)和毛細(xì)膽管(1 μm),小葉間膽管又分為較小的(15～40 μm)小葉間膽管和中等大小(40～100 μm)的小葉間膽管。其中肝內(nèi)大膽管由第一至第三級(jí)分支構(gòu)成，包括肝管、段膽管和區(qū)域膽管，膽管壁內(nèi)有管周腺體。肝內(nèi)小膽管由隔膽管和小葉間膽管構(gòu)成，管壁內(nèi)無(wú)管周腺體。膽小管與赫林管連接，赫林管位于匯管區(qū)周圍，是毛細(xì)膽管和小葉間膽管的過(guò)渡結(jié)構(gòu)[6]。根據(jù)組織學(xué)特征和細(xì)胞起源將肝內(nèi)膽管癌分為起源于肝內(nèi)大膽管的大膽管型ICC和起源于肝內(nèi)小膽管或干祖細(xì)胞的的小膽管型ICC[7-10]。

(二)大膽管型ICC(Large Duct type，LD) 1.組織病理學(xué)特點(diǎn)：大膽管型又名“膽管型”、“肝門型”或“普通型腺癌”。LD型主要發(fā)生于肝內(nèi)大膽管，與慢性膽管疾病(如肝內(nèi)膽管結(jié)石和原發(fā)性硬化性膽管炎)、膽管上皮內(nèi)瘤變(biliary intraepithelial neoplasia ，BiliN)、膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasm of bile duct，IPNB)和導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN)等癌前病變有關(guān)，提示是一個(gè)多步驟的癌變過(guò)程。血清CA199和CEA水平高于小膽管型ICC[5,10]。大體上主要表現(xiàn)為PI型、IG型或PI+MF型，臨床病理特征上與肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌相似[11-12]。主要表現(xiàn)為由柱狀細(xì)胞構(gòu)成浸潤(rùn)性大腺管，常伴有黏液分泌和促結(jié)締組織增生反應(yīng)，伴有神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特征。

2.免疫表型：已有研究表明兩種組織學(xué)亞型具有不同的免疫組化特征。 S-100鈣結(jié)合蛋白P(S-100P)屬于S-100蛋白家族最初從胎盤分離出來(lái)的，在正常膽管上皮中不表達(dá)，但是有研究表明S-100P表達(dá)于大膽管型ICC和肝外膽管癌[5,13-14]。然而Sigel[10]研究認(rèn)為S-100P在大膽管型ICC與小膽管型ICC無(wú)差異(P>0.05)。TFFs是由產(chǎn)生黏蛋白的胃腸道上皮細(xì)胞分泌的肽，參與黏膜的修復(fù)，TFF1通常在胃黏膜和包括胰腺腺癌在內(nèi)的許多器官的腺癌中表達(dá)[15]。在肝內(nèi)膽管癌亞型鑒別中，TFF-1主要表達(dá)于大膽管型ICC[13--14]。此外，也有研究表明Muc-1和AGR2可以用來(lái)區(qū)別大膽管型ICC和小膽管型ICC[14,16]。Akita[11]等研究發(fā)現(xiàn)Muc5AC和Muc-6主要表達(dá)于大膽管型肝內(nèi)膽管癌。

3.分子表型：已有研究表明KRAS突變?cè)诖竽懝苄虸CC中更常見(jiàn)[5,14]。此外，Akita等[11]研究提示大膽管型ICC存在SMAD4突變(突變率為33%)，免疫組化顯示SMAD4表達(dá)缺失。MDM2是P53腫瘤抑制蛋白的一個(gè)重要負(fù)調(diào)控因子，MDM2通過(guò)轉(zhuǎn)錄激活域和E3泛素連接酶的作用阻斷調(diào)節(jié)P53,此外，MDM2可以作為一個(gè)獨(dú)立的癌基因，導(dǎo)致DNA斷裂修復(fù)延遲，染色體異常和基因不穩(wěn)定，Kim等[17]研究發(fā)現(xiàn)提示MDM2擴(kuò)增均見(jiàn)于大膽管型ICC(12%)，而KRAS和TP53突變較少，且SMAD4表達(dá)的缺失在MDM2擴(kuò)增的ICC中比沒(méi)有MDM2擴(kuò)增的更常見(jiàn)，且MDM2擴(kuò)增患者的生存期短于MDM2非擴(kuò)增的患者，提示MDM2有望成為大膽管型ICC的藥物靶點(diǎn)，同時(shí)有望成為肝門部膽管癌和膽囊癌的藥物靶點(diǎn)。也有研究提示13.6%的肝內(nèi)膽管癌發(fā)生FGFR2融合[18]。

(三)小膽管型ICC (Small Duct type，SD) 1.組織病理學(xué)特點(diǎn)：小膽管型又名“膽管周圍型” 、“Hering管型”或“細(xì)膽管癌(Cholangiolocellular carcinoma,CLC)”。CLC由Steiner和Higginson于1959年首先報(bào)道，定義為起源于小葉間膽管或Hering管的腺癌，以高分化小管狀腺癌為特征。2010版WHO《消化系統(tǒng)腫瘤分類》將CLC作為混合型肝癌(combined hepatocellualr-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA)的一種特殊亞型。然而，Sasaki等通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CLC是一種不同與cHCC-CCA的獨(dú)立肝細(xì)胞癌亞型[19]，國(guó)際上對(duì)原發(fā)性肝癌的最新共識(shí)是CLC與cHCC-CCA是分開(kāi)的[20]。

小膽管型ICC通常發(fā)生在慢性肝炎(尤其病毒性肝炎)或者肝硬化背景上，大體上主要表現(xiàn)在MF型，腫瘤細(xì)胞呈小立方形、多邊形，胞漿嗜酸性或嗜雙性，癌細(xì)胞排列呈細(xì)小管狀、實(shí)性條索狀或吻合狀排列，產(chǎn)生少量黏液，有豐富的透明變性或膠原變性的纖維間質(zhì)，低倍鏡下類似反應(yīng)性增生性小膽管[21-22]。

2.免疫表型：小膽管型ICC具有肝祖細(xì)胞特性，已有研究表明SD型與具有肝祖細(xì)胞特性的混合型肝細(xì)胞癌-膽管細(xì)胞癌都起源于肝祖細(xì)胞，即具有肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞分化特性，通常表達(dá)SALL4、細(xì)胞黏附分子(NCAM)、Okt4、N-Cadherin和CRP等[5,13-14,16]。N-cadherin表達(dá)于正常的神經(jīng)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肌細(xì)胞等，與腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移進(jìn)展過(guò)程中發(fā)生上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化有關(guān)，在肝內(nèi)主要用于標(biāo)記小膽管，反應(yīng)性膽管，已有研究表明N-Cadherin表達(dá)與小膽管型ICC有關(guān)，而大膽型ICC則呈陰性表達(dá)[5,14]。神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(Neural cell adhesion molecule，NCAM)，主要表達(dá)于小膽管型ICC[5,16]。此外，也有研究認(rèn)為小膽管型肝內(nèi)膽管癌CRP和CDH2表達(dá)增加[13]。Sasaki等[19]認(rèn)為ARID1A改變可以表征具有導(dǎo)管板畸形(Ductal plate malformation，DPM)模式的CLC，并且可以是具有DPM模式的小CLC的診斷性免疫組織化學(xué)標(biāo)記物，此外，對(duì)于增生性小膽管與腫瘤性膽管的鑒別，Wang[23]等提出S-100P、IMP3、Mapsin、p-VHL、SMAD4、CK17、Muc5AC表達(dá)于腫瘤性膽管(陽(yáng)性率分別為27%～48%、37%～90%、73%～77%、29%、13%～45%、12%～71%、12%～50%)，增生性膽管則呈陰性表達(dá)。

3.分子表型：近年來(lái)，有關(guān)小膽管型ICC有關(guān)基因突變研究取得了一些進(jìn)展，小膽管型ICC主要發(fā)生IDH1/2、FGFR和BAP1突變。ICC中存在的IDH等位基因突變(IDH1 R132C和IDH2 R172K/S)與膠質(zhì)瘤和急性髓性白血病中發(fā)現(xiàn)的(IDH1 R132H和 IDH 2 R140Q)并不相同[24]。Hayashi[7]提示IDH突變(22.1%)和FGFR2(6.3%)易位僅限于小膽管型。Akita[11]研究顯示BAP1表達(dá)的缺失和IDH1突變限于小膽管型。然而，Balitzer等[25]通過(guò)對(duì)17例(5例CLC,7例ICC和5例混合型細(xì)膽管癌-膽管癌)的479個(gè)癌基因和選擇內(nèi)含子的編碼區(qū)進(jìn)行二代測(cè)序顯示：肝內(nèi)膽管癌的典型突變(IDH1/2、PBRM1,FGFR2)存在于90%的細(xì)膽管癌成分中，基因組譜(IDH1/2突變，F(xiàn)GFR2融合，染色體重塑基因突變，如ARID1A,PBRM1)和拷貝數(shù)在細(xì)膽管癌、肝內(nèi)膽管癌和混合癌中相似，提議將細(xì)膽管癌應(yīng)歸類為分化良好的肝內(nèi)膽管癌組織學(xué)亞型，而不應(yīng)該視為單獨(dú)的類型或混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌，除非還存在明顯的肝細(xì)胞癌成分。

(四)預(yù)后 肝內(nèi)膽管癌惡性程度較高的上皮源性腫瘤，五年生存率僅為15%～40%。對(duì)于兩種類型的肝內(nèi)膽管癌預(yù)后，大多數(shù)研究認(rèn)為小膽管型ICC預(yù)后要好于大膽管型ICC[11,13-14,16]。然而，Sigel[10]研究提示亞型間預(yù)后無(wú)差異。Hayashi等[5]通過(guò)long-rank檢驗(yàn)顯示大膽管型預(yù)后生存率明顯低于小膽管ICC(P<0.001)，而通過(guò)多變量COX回歸分析顯示大、小膽管型ICC組織學(xué)預(yù)后無(wú)差異(P=0.252)。

三、總結(jié)

肝內(nèi)膽管癌是一種預(yù)后較差且發(fā)病率上升的惡性腫瘤。目前至少有兩個(gè)亞型被確定：大膽管型和小膽管型。此外，小膽管型肝內(nèi)膽管癌還應(yīng)該注意與膽管錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別，其中膽管錯(cuò)構(gòu)瘤以門管區(qū)內(nèi)出現(xiàn)成團(tuán)雜亂排列的小膽管板結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)，纖維間質(zhì)豐富，而小膽管型膽管癌間質(zhì)更加豐富，同時(shí)伴有不同程度的細(xì)胞異型性。對(duì)于肝內(nèi)膽管癌亞型分類目前尚無(wú)達(dá)成共識(shí)，以往研究是基于腫瘤解剖學(xué)位置、黏蛋白分泌情況、細(xì)胞或組織學(xué)形態(tài)、免疫組織化學(xué)特征及遺傳學(xué)特性進(jìn)行分類，但是對(duì)于很難確定腫瘤位置且腫瘤較大伴有多種組織學(xué)成分時(shí)不適用。當(dāng)前沒(méi)有關(guān)于根據(jù)腫瘤性膽管大小和免疫表型分類納入常規(guī)病理診斷中，在今后的工作中，我們將會(huì)以此作為研究點(diǎn)，進(jìn)一步研究不同膽管大小的臨床病理及分子特點(diǎn)。總之，不同的分型在不同程度上可以指導(dǎo)臨床不同的治療方法的選擇，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。探尋不同組織學(xué)表型的免疫組織化學(xué)及分子檢測(cè)標(biāo)志物仍然是今后研究的重點(diǎn)，為臨床提供靶向治療及了解生物學(xué)意義提供依據(jù)。