任天羿 范建高

2021年，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)及其嚴(yán)重類型非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的自然史和治療對(duì)策仍是全球肝病研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，肝硬化失代償以及急性腎損傷的防治、肝臟移植中供肝的器官保護(hù)等熱點(diǎn)領(lǐng)域均有高影響力的臨床研究結(jié)果發(fā)表。

一、NASH新藥前景可期

NASH作為NAFLD的嚴(yán)重類型和進(jìn)展階段，現(xiàn)已成為全球慢性肝病的首要病因。若不采取有效干預(yù)措施，NASH可向肝纖維化、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌發(fā)展，嚴(yán)重危及人類健康[1]。除通過(guò)節(jié)食和運(yùn)動(dòng)等改變生活方式減肥外，至今NASH尚無(wú)有效的治療藥物，因此探索新療法、明確患者群體特征以及精準(zhǔn)定義治療應(yīng)答是NASH臨床研究的主要任務(wù)[2]。隨著NAFLD/NASH領(lǐng)域基礎(chǔ)研究的深入，當(dāng)下基于NASH不同治療靶點(diǎn)的研發(fā)中的新藥井噴，許多臨床試驗(yàn)正如火如荼地在全球各地展開(kāi)，一些藥物已顯現(xiàn)出對(duì)NAFLD患者肝脂肪變、炎癥及纖維化的治療前景[3]。

過(guò)氧化物酶體增殖激活受體(peroxisome proliferator-activated receptors，PPARs)是一類表達(dá)廣泛、功能繁多的靶點(diǎn)，與脂代謝、炎癥和纖維化密切相關(guān)，以PPARs為靶點(diǎn)的治療NASH是近年的研究熱點(diǎn)，而泛PPARs激動(dòng)劑更是因其能夠綜合調(diào)節(jié)多種類型的PPARs，以趨利避害，可能具備更好的療效和安全性，被寄予厚望[4]。

NATIVE研究組在2021年10月公布了泛PPAR激動(dòng)劑lanifibranor治療NASH的2b期臨床試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果[5]。該研究共納入247例NASH患者，隨機(jī)接受不同劑量(1 200 mg/d或800 mg/d)lanifibranor或安慰劑治療24周。結(jié)果顯示， lanifibranor(1 200 mg/d)治療組55%的患者達(dá)到了主要治療終點(diǎn)(肝脂肪變炎癥纖維化[SAF-A]評(píng)分較基線降低至少2分且肝纖維化不進(jìn)展)，顯著高于安慰劑組(33%，P=0.007)。接受每日1 200 mg和每日800 mg lanifibranor治療的患者也達(dá)到了數(shù)個(gè)次要治療終點(diǎn)，包括：NASH緩解且纖維化不進(jìn)展(49%和39% vs. 22%)，纖維化分期改善至少1期且NASH無(wú)惡化(分別為48%和34% vs. 29%)，以及NASH緩解且纖維化分期至少改善1期(35%和25% vs. 9%)。與此同時(shí)，lanifibranor治療組血清肝酶水平以及脂質(zhì)、炎癥和纖維化相關(guān)的生物標(biāo)志物大多數(shù)得到了顯著改善。

Gawrieh等[6]同期公布的一項(xiàng)2期雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果也顯示，高劑量(4 mg)的PPARα和PPARγ雙重激動(dòng)劑saroglitazar治療16周可顯著改善NAFLD/NASH患者的轉(zhuǎn)氨酶、胰島素抵抗和血脂異常以及影像學(xué)肝臟脂肪含量。

基于這些NASH新藥研發(fā)的最新臨床試驗(yàn)結(jié)果，雙重或泛PPAR激動(dòng)劑用于治療NASH及其相關(guān)肝纖維化甚至肝硬化具有良好發(fā)展前景，我們期待看到3期臨床試驗(yàn)的陽(yáng)性數(shù)據(jù)以及針對(duì)這一靶點(diǎn)的NASH新藥盡快問(wèn)世。

二、外科減肥手術(shù)治療NASH安全且有效

迄今為止，美國(guó)食品藥品監(jiān)管局(FDA)尚未批準(zhǔn)任何藥物用于治療NASH。考慮到NAFLD與肥胖和代謝綜合征關(guān)系密切且相互影響，針對(duì)肥胖的代謝手術(shù)干預(yù)措施也被嘗試用于治療NASH，并被發(fā)現(xiàn)可以有效緩解NASH和持續(xù)改善并存的肝纖維化[7]。

美國(guó)克利夫蘭診所Steven E. Nissen團(tuán)隊(duì)開(kāi)展SPLENDOR研究[8]，回顧性分析了NASH患者減重手術(shù)與重大不良肝臟事件(進(jìn)展為肝硬化、發(fā)生失代償、發(fā)生肝細(xì)胞癌、接受肝移植、死于肝病)和重大不良心血管事件(急性冠脈事件、腦血管事件、心力衰竭、死于心血管事件)的相關(guān)性。該研究根據(jù)克利夫蘭診所2004—2016年間共2萬(wàn)多條肝活檢記錄，利用重疊加權(quán)算法模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(平衡手術(shù)和非手術(shù)治療患者的基線特征、疾病活動(dòng)度和纖維化分期)，最終篩選出1 158例體質(zhì)指數(shù)(BMI)大于30 kg/m2、經(jīng)肝活檢證實(shí)的NASH患者(650例接受了減重手術(shù)治療，508例為非手術(shù)對(duì)照)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NASH患者接受減重手術(shù)治療后的10年隨訪中，體質(zhì)量降低幅度(比對(duì)照組多17.7%，P<0.001)和糖化血紅蛋白降低幅度(比對(duì)照組多1.6%，P<0.01)均顯著高于對(duì)照組。其中肝纖維化分期F1～F3的NASH患者在接受減重手術(shù)后10年間發(fā)生重大不良肝臟事件(調(diào)整后的HR：0.12；95%CI：0.02～0.63；P=0.01)和重大不良心血管事件(調(diào)整后的 HR：0.3；95%CI： 0.12～0.72；P=0.007)的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低?；谶@項(xiàng)研究結(jié)果，外科減重手術(shù)可能成為特定NASH患者群體(BMI≥40 kg/m2或 ≥35 kg/m2且合并肥胖相關(guān)疾病，肝纖維化F1～F3期)的首選療法，但仍需要開(kāi)展相關(guān)的前瞻性研究并與最新的內(nèi)鏡下各種減重手術(shù)以及藥物減重等非手術(shù)療法進(jìn)行頭對(duì)頭的比較。人種差異在目前的試驗(yàn)設(shè)計(jì)中并未得到體現(xiàn)，減重手術(shù)在我國(guó)NASH患者中的推廣仍需2/3期臨床試驗(yàn)結(jié)果提供循證依據(jù)。此外，近年來(lái)關(guān)注越來(lái)越多的非肥胖性NAFLD[9-10]，也是手術(shù)治療NASH這一策略需要面對(duì)的關(guān)鍵問(wèn)題。

三、預(yù)防失代償和逆轉(zhuǎn)肝硬化是預(yù)防NAFLD相關(guān)死亡事件的關(guān)鍵

2021年10月，美國(guó)NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò)公布了對(duì)1 773例肝活檢證實(shí)的NAFLD患者(其中NASH占75%)隨訪4年的結(jié)果，詳細(xì)描述了該前瞻隊(duì)列中各種臨床結(jié)局特征和發(fā)生率[11]。結(jié)果研究期間觀察到47例死亡事件(其中29例肝纖維化分期為F3或F4)，37例肝臟失代償事件(其中34例為F3或F4)，以及9例肝細(xì)胞癌(其中7例為F3或F4)。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，基線肝纖維化F4期的NAFLD患者病死率最高(1.76例/100人年)，F(xiàn)3期患者病死率較低(0.86例/100人年)，而F0～F2期患者病死率最低(0.32例/100人年)。與以往的回顧性研究結(jié)果不同[12]，本研究發(fā)現(xiàn)隨訪期間新發(fā)生肝臟失代償事件(主要發(fā)生在F4期患者)是導(dǎo)致NAFLD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的唯一因素，而包括心血管事件、腎功能惡化以及肝外腫瘤在內(nèi)的肝外事件與隨訪期間患者死亡并無(wú)顯著相關(guān)性?；诒狙芯康慕Y(jié)果，我們?cè)陂_(kāi)展NAFLD/NASH的臨床研究時(shí)，應(yīng)更重視進(jìn)展期纖維化(F3)或肝硬化(F4)患者的納入，對(duì)試驗(yàn)終點(diǎn)的設(shè)置也要考慮預(yù)防肝臟失代償和逆轉(zhuǎn)肝硬化。

四、白蛋白對(duì)晚期肝硬化患者治療無(wú)益

失代償期肝硬化的主要表現(xiàn)包括腹水、食管靜脈曲張出血和肝性腦病，其病理生理學(xué)特征是繼發(fā)于系統(tǒng)性炎癥、氧化應(yīng)激和感染的器官功能衰竭[13]。白蛋白作為最主要的血漿蛋白，具有維持滲透壓、抗氧化、毒物清道夫、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫等多種功能[14]。白蛋白由肝細(xì)胞合成，失代償期肝硬化患者血液白蛋白水平顯著降低，而低白蛋白血癥與肝硬化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[15]。因此，靜脈補(bǔ)充白蛋白一直在肝硬化患者臨床管理中處于“經(jīng)典療法”地位，但卻缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)來(lái)支持其使用的合理性及安全性。

2018年，ANSWER研究小組發(fā)表的一項(xiàng)多中心大樣本非盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，接受白蛋白治療的失代償期肝硬化患者在18個(gè)月隨訪期間的死亡率顯著低于接受利尿劑標(biāo)準(zhǔn)治療的對(duì)照組[16]。然而，同年發(fā)表的另一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示，白蛋白聯(lián)合血管收縮劑與雙安慰劑對(duì)照相比，并不能為肝硬化失代償患者帶來(lái)更多的生存獲益[17]。

2021年3月，ATTIRE試驗(yàn)協(xié)作組公布了一項(xiàng)納入777例失代償期肝硬化患者的非盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，白蛋白治療組和對(duì)照組在主要終點(diǎn)(感染、腎衰竭或死亡)方面無(wú)顯著差異[18]。相反，白蛋白治療組嚴(yán)重不良事件(肺水腫或液體潴留)發(fā)生率高于對(duì)照組，這一現(xiàn)象在2015年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中也有報(bào)道[19]。

從現(xiàn)有的這些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)看，失代償期肝硬化患者的獲益并不能從日常應(yīng)用大量靜滴白蛋白中獲益[20]，至于白蛋白是否在特定的劑量和應(yīng)用頻率下對(duì)早期肝硬化患者群體有益仍需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)明確。

五、特利加壓素聯(lián)合白蛋白顯著改善1型肝腎綜合征

1型肝腎綜合征(hepatic renal syndrome 1，HRS-1)是常見(jiàn)于失代償期肝硬化合并腹水患者的急性腎損傷和腎功能衰竭，若不及時(shí)處理，短時(shí)間內(nèi)即可危及患者生命[21]。特利加壓素是一種人工合成的血管升壓藥物，通過(guò)改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)及濾過(guò)功能，緩解腎損傷。早期小樣本研究提示特利加壓素可以使HRS-1逆轉(zhuǎn)[22]，為此近十年來(lái)該藥被國(guó)內(nèi)外廣泛用于HRS-1的挽救治療[23]。為了推動(dòng)特利加壓素在美國(guó)的應(yīng)用，Terlipressin研究小組[24]和 REVERSE研究小組[25]分別在2008年及2016年公布針對(duì)特利加壓素治療HRS-1的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，都僅發(fā)現(xiàn)該藥與安慰劑對(duì)比存在逆轉(zhuǎn)HRS-1的趨勢(shì)，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。迄今為止，肝移植仍是治療HRS-1的最佳方案。然而， Piano等[26]近期研究顯示，即使最終難以避免肝移植治療，術(shù)前對(duì)特利加壓素+白蛋白治療應(yīng)答較好的HRS-1患者術(shù)后對(duì)腎臟替代療法的依賴性顯著低于應(yīng)答較差的患者，并且移植后復(fù)發(fā)慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)更低。

2021年3月發(fā)表的CONFIRM研究是迄今為止樣本量最大的針對(duì)特利加壓素治療HRS-1的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的3期臨床試驗(yàn)，共納入300例HRS-1患者，按照2：1配比接受特利加壓素+白蛋白或安慰劑+白蛋白治療14 d[27]。結(jié)果顯示，特利加壓素+白蛋白組達(dá)到主要終點(diǎn)(經(jīng)證實(shí)的HRS-1逆轉(zhuǎn)：連續(xù)兩次間隔2 h以上的血清肌酐水平≤1.5 mg/dL，且完成治療后不接受腎臟替代治療生存至少10 d)患者的比例顯著高于安慰劑+白蛋白對(duì)照組(32% vs. 17%，P=0.006)，并且三個(gè)次要終點(diǎn)也均優(yōu)于對(duì)照組。遺憾的是，特利加壓素組90 d呼吸衰竭相關(guān)死亡事件的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(11% vs. 2%)，這可能是特利加壓素增大心臟后負(fù)荷以及白蛋白增加前負(fù)荷的共同結(jié)果?；谶@項(xiàng)最新的研究結(jié)果，雖然特利加壓素可以有效改善腎功能，但是終末期肝病患者仍應(yīng)慎重使用此藥；如何有效控制HRS-1的并發(fā)癥及控制特利加壓素的不良反應(yīng)，是未來(lái)研究的最大挑戰(zhàn)。

六、低溫氧合機(jī)灌注(HOPE)——解決器官移植供肝短缺的新希望

原位肝臟移植是終末期肝病患者惟一有效的治療方法，每年成千上萬(wàn)的患者亟需通過(guò)肝臟移植才有可能獲得新生。然而，肝臟移植至今仍面臨3個(gè)無(wú)法避免的限制條件：器官短缺、捐獻(xiàn)的器官質(zhì)量不高、器官運(yùn)輸保存困難重重，而由于器官保存期間受到損害不得已的“丟棄”進(jìn)一步加劇了供肝短缺和移植物質(zhì)量不好的問(wèn)題。

相比腦死亡供體，遺體捐獻(xiàn)來(lái)源的心臟死亡供體肝臟在移植前不可避免地會(huì)經(jīng)歷更長(zhǎng)時(shí)間的熱缺血狀態(tài)，而目前常規(guī)低溫保存器官的方法無(wú)法規(guī)避隨后移植中的缺血再灌注損傷和移植后不良事件，心臟死亡供體的肝移植術(shù)后短期內(nèi)經(jīng)常發(fā)生非吻合口膽道狹窄等合并癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，并且限制了循環(huán)死亡供體肝臟的有效利用[28]。

2018年，歐洲器官保存聯(lián)盟(Consortium for Organ Preservation in Europe)David Nasralla 及同事首次通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了常規(guī)靜態(tài)冷儲(chǔ)存(static cold storage)和常溫機(jī)械灌注(normothermic machine perfusion)方法對(duì)220例肝移植患者供肝損傷的影響。根據(jù)對(duì)肝損傷生物標(biāo)志物的測(cè)量結(jié)果，作者發(fā)現(xiàn)與常規(guī)靜態(tài)冷儲(chǔ)存方法相比，常溫機(jī)械灌注對(duì)供肝的損傷更少(約為50%)，肝臟平均保存期增加 54%(12 h vs. 8 h)，器官棄用率降低 50%，然而移植后缺血性膽管損傷的發(fā)生率兩組之間無(wú)顯著差異[29]。

2021年2月，DHOPE-DCD試驗(yàn)組報(bào)道一項(xiàng)低溫氧合灌注系統(tǒng)(hypothermic oxygenated perfusion， HOPE)與常規(guī)低溫保存法比較的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[30]，結(jié)果顯示在肝移植6個(gè)月內(nèi)HOPE組患者癥狀性非吻合口膽道狹窄發(fā)生率比對(duì)照組降低2/3，移植物功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。為此，循環(huán)死亡供體的肝臟移植中，低溫機(jī)械灌注和體溫機(jī)械灌注孰優(yōu)孰劣仍有待探究，但HOPE這一類新技術(shù)的誕生勢(shì)必會(huì)誘發(fā)更多的技術(shù)革命，以改善移植患者的預(yù)后。

七、 總結(jié)與展望

2021年，全球廣大肝病醫(yī)生在慢性肝病臨床研究領(lǐng)域取得了豐碩的成果。借助多中心、大樣本、前瞻性臨床隊(duì)列研究，NAFLD的疾病特征和自然病程逐漸明朗。鑒于超重/肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征是NAFLD/NASH及其相關(guān)肝硬化和肝癌發(fā)病的重要原因，而臨床上絕大多數(shù)NAFLD患者滿足代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以針對(duì)胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂且不增加體質(zhì)量的藥物理論上可以兼顧治療代謝心血管疾病和NAFLD，不僅能夠緩解脂肪性肝炎和肝纖維化，而且會(huì)有心腦血管獲益，甚至還會(huì)降低肝臟和肝外惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡或胃鏡下減重手術(shù)從源頭上解決肥胖及其相關(guān)代謝心血管危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥，在超重/肥胖相關(guān)的NAFLD特別是纖維化性NASH患者治療中的作用和地位日益重要。然而，高達(dá)20%的體質(zhì)量正常成人的NAFLD/NASH以及不滿足MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的NASH患者的治療仍需要聚焦肝臟脂肪沉積及其相關(guān)炎癥和纖維化本身的藥物干預(yù)，尋找其與表觀遺傳、腸道菌群紊亂、肌少癥、環(huán)境毒素等的關(guān)聯(lián)及分子機(jī)制，可望找到兼顧治療不同BMI患者NASH以及特發(fā)性脂肪性肝炎的新治療靶標(biāo)和藥物。

各種類型的慢性肝病患者一旦進(jìn)展至失代償期肝硬化，則預(yù)后不良且內(nèi)科藥物治療效果有限。靜脈輸注大劑量的白蛋白對(duì)終末期肝病患者未必有效甚至有害，白蛋白加特利加壓素對(duì)1型肝腎綜合征患者可能有一定的治療效果。

肝臟移植至今仍是終末期肝病患者的救命措施，然而肝源緊張以及供肝本身的質(zhì)量和供肝保存技術(shù)等問(wèn)題嚴(yán)重影響肝臟移植的治療效果，當(dāng)前仍需加強(qiáng)這方面的臨床研究和技術(shù)革新，從而減少肝病殘疾和死亡，改善廣大肝病包括肝移植術(shù)后患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量。