陳生榮，陳雨

（1.佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154007；2.佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007）

0 引言

腦性癱瘓（英文縮寫CP，又稱為“腦癱”）是一組中樞性的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限的癥候群。這類癥候群是因?yàn)榘l(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致，腦癱的運(yùn)動(dòng)障礙伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為的異常，以及癲癇和繼發(fā)肌肉、骨骼的問題[1]。根據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙，腦癱又可分為痙攣型(偏癱、雙癱、四肢癱）、不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型和混合型[2]。痙攣性、運(yùn)動(dòng)障礙性和共濟(jì)失調(diào)性腦癱因神經(jīng)肌肉缺陷不同，從而會(huì)以不同的方式影響步態(tài)。而神經(jīng)肌肉缺陷包括異常的運(yùn)動(dòng)驅(qū)動(dòng)力、肌肉張力、運(yùn)動(dòng)能力形式、協(xié)調(diào)能力和感覺運(yùn)動(dòng)障礙等，均由最初的腦損傷所造成，隨之而來的感知運(yùn)動(dòng)和肌肉骨骼的變化導(dǎo)致步態(tài)異常的出現(xiàn)[3]。

步態(tài)分析是一種成熟的定量評(píng)估步態(tài)障礙的工具，能輔助診斷治療和監(jiān)測(cè)患兒康復(fù)進(jìn)展。關(guān)于步態(tài)分析的研究使用有大量的文獻(xiàn)表明，臨床常規(guī)使用的研究分析作為證據(jù)支持在有限的條件下具有良好的成本效益比[4]。臨床檢查、觀察步態(tài)分析和步態(tài)視頻記錄都可以用來衡量治療結(jié)果。但這些測(cè)量方式在很大程度上是主觀的，存在內(nèi)在的效度和信度問題[5]。而三維步態(tài)分析(Threedimensional gait analysis，3DGA)被認(rèn)為是評(píng)估步態(tài)和測(cè)量結(jié)果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它是客觀、可靠的，是對(duì)步態(tài)參數(shù)進(jìn)行詳細(xì)分析的[6]。

1 步態(tài)分析在臨床手術(shù)中的應(yīng)用

近年來，出現(xiàn)了應(yīng)用效果良好的肌肉骨骼建模軟件(如OpenSim和AnyBody)，可以計(jì)算肌肉肌腱長(zhǎng)度、肌肉動(dòng)量臂和關(guān)節(jié)接觸力。在臨床3DGA中采用肌肉骨骼建模軟件可以提供額外的數(shù)據(jù)來確定肌肉骨骼功能障礙的原因，從而更好地預(yù)知手術(shù)治療和決策過程[7]。在Arnold 等[8]開展的實(shí)驗(yàn)研究中證明，使用三維步態(tài)的方法測(cè)量肌肉、肌腱的長(zhǎng)度及行走速度，通過分析數(shù)據(jù)的情況，可以來推斷及說明行走過程中存在異常步態(tài)或短肌腱個(gè)體之間的不同，另外研究結(jié)果也有可以幫助鑒定及告誡患者在骨盆傾斜或伸膝方面做手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生不理想改變的風(fēng)險(xiǎn)。Lofterod等[9]發(fā)現(xiàn)，大約70%的患者在步態(tài)分析后改變了治療計(jì)劃，這些研究強(qiáng)調(diào)了傳統(tǒng)臨床評(píng)估和步態(tài)分析得出的治療方案之間的差異性。與此同時(shí)，有研究表明，步態(tài)分析儀器或者系統(tǒng)確實(shí)會(huì)影響治療過程。Wren[10]在研究報(bào)告中表明，86%的病人在進(jìn)行步態(tài)分析后，醫(yī)生就會(huì)對(duì)手術(shù)計(jì)劃做出相應(yīng)調(diào)整,在97%的患者當(dāng)中至少進(jìn)行了一項(xiàng)方案的改變。正如Norlin和Tkaczuk首先描述的，我們對(duì)治療干預(yù)和結(jié)果的了解大多來自于單事件多級(jí)手術(shù)(single-event multilevel surgery，SEMLS)的實(shí)施和研究，SEMLS是指兩個(gè)或兩個(gè)以上的軟組織或骨性手術(shù)，在兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖層面(髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié))進(jìn)行[11]。對(duì)SEMLS有效性的研究也使我們更好地了解哪些患者可能從SEMLS中獲益最多，并為預(yù)測(cè)手術(shù)干預(yù)的結(jié)果奠定了基礎(chǔ)。例如，手術(shù)年齡已被證明是SEMLS預(yù)后的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，10至12歲的患者預(yù)后最好[12]。Edwards在研究中發(fā)現(xiàn)，年齡、粗大運(yùn)動(dòng)功能分類系統(tǒng)(GMFCS)水平和術(shù)前步態(tài)評(píng)分是SEMLS術(shù)后改善的最佳預(yù)測(cè)因子[13]。馮重睿等[14]運(yùn)用3DGA系統(tǒng)，對(duì)由于馬蹄足畸形接受跟腱延長(zhǎng)術(shù)的CP患兒14例21足，進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的步態(tài)分析對(duì)比，結(jié)果顯示，手術(shù)后兩個(gè)月和手術(shù)后一年與術(shù)前相比，步態(tài)輪廓評(píng)分(GPS)、步態(tài)偏離指數(shù)(GDI)、站立相、步速、步頻、步長(zhǎng)、踝背屈及跖屈最大角度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在張杰等[15]對(duì)痙攣型CP患者功能性選擇性脊神經(jīng)后根切斷(FSPR)手術(shù)的研究中，對(duì)15名將要進(jìn)行FSPR 手術(shù)治療的痙攣型CP兒童進(jìn)行手術(shù)前后的步態(tài)數(shù)據(jù)整理，分析手術(shù)前后步態(tài)的時(shí)空、運(yùn)動(dòng)學(xué)及動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明步態(tài)分析對(duì)于痙攣型CP患兒FSPR手術(shù)效果的評(píng)估有重要參考性。

2 步態(tài)分析的臨床評(píng)估和療效評(píng)價(jià)

臨床步態(tài)分析顯示臨床試驗(yàn)的先決條件組成部分，可以用來區(qū)分不同程度的損傷、監(jiān)測(cè)進(jìn)展和結(jié)果，臨床步態(tài)分析還可以為治療計(jì)劃提供重要的相關(guān)信息[16]。Wren等[17]運(yùn)用步態(tài)分析步對(duì)經(jīng)過下肢外科手術(shù)后CP患兒的康復(fù)情況進(jìn)行研究,通過設(shè)立觀察組和對(duì)照組進(jìn)行步態(tài)測(cè)量觀察,為術(shù)前和術(shù)后步態(tài)變化提供客觀依據(jù)和功能量化評(píng)價(jià)。Beyaert等[18]運(yùn)用三維步態(tài)分析的方法對(duì)手術(shù)治療后的殘余畸形內(nèi)旋情況，包括膝、踝、髖關(guān)節(jié)等進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估分析，證實(shí)了患兒手術(shù)后出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)炎癥，正是由于行走時(shí)患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)發(fā)生變化所致。陳龍偉等[19]采用三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)和測(cè)力臺(tái),記錄觀察組28例痙攣性腦癱患兒和對(duì)照組24例正常兒童起步過程時(shí)-空、運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù),對(duì)起步過程下肢的生物力學(xué)參數(shù)整合分析,研究驗(yàn)證了起步過程痙攣性CP患兒與正常兒童起步過程中各參數(shù)的差異性,為痙攣性CP患兒下肢步行的評(píng)價(jià)提供參考。黃一琳等[20]通過3DGA來定量評(píng)價(jià)CP患兒神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopmental treatment, NDT）的療效，對(duì)兩組CP患兒(偏癱、雙癱)康復(fù)前、后步態(tài)的相關(guān)的時(shí)-空參數(shù)均值進(jìn)行評(píng)估對(duì)比，其研究結(jié)果表明康復(fù)前、后步態(tài)的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)均值之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，顯示出步態(tài)分析對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)照分析的重要性。在孫愛萍等[21]的研究中，設(shè)定10例CP患兒為觀察組并給予綜合性下肢功能訓(xùn)練，選取12個(gè)健康兒童為對(duì)照組，通過對(duì)CP患兒下肢訓(xùn)練前后（GMFM、Berg和MAS）各項(xiàng)評(píng)分的對(duì)比，又采用3DGA來定量評(píng)價(jià)患兒行走過程的功能情況，通過3DGA系統(tǒng)的量化，反映了CP患兒步行功能的改善情況。在陳曉霞等[22]的試驗(yàn)探索中，通過安排觀察組和對(duì)照組各三十例，賦予對(duì)照組患者一系列條件，包含了下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，直立和平衡等系列常規(guī)治療，觀察組在此前提下添加減重和負(fù)重綜合步行康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)觀察組的步態(tài)數(shù)據(jù)情況、平衡情況和跌倒風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行估算，驗(yàn)證了減重結(jié)合負(fù)重訓(xùn)練對(duì)CP兒童下肢步態(tài)有著重要的作用。王雪森等[23]分析了CP兒童的步態(tài)運(yùn)動(dòng)，設(shè)定了16例痙攣型CP兒童和16例正常兒童在平整地面以一定速度行走，對(duì)步態(tài)來數(shù)據(jù)分析,比較兩組兒童下肢運(yùn)動(dòng)的差異。研究結(jié)果顯示痙攣型CP兒童行走時(shí)穩(wěn)定性降低,也驗(yàn)證了患兒下肢步行的步頻、擺動(dòng)時(shí)間和跖骨離地期等均可以作為臨床評(píng)估的敏感指標(biāo)。

3 步態(tài)分析在腦癱康復(fù)護(hù)理方面的應(yīng)用

CP患兒的康復(fù)以運(yùn)動(dòng)為主,且需要一個(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持的過程，持續(xù)積極有效的康復(fù)護(hù)理可有效的改善腦癱患兒下肢運(yùn)動(dòng)的功能及康復(fù)效果[24-25]。在陶志雁等[26]的研究中，除了正規(guī)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練外，更加強(qiáng)調(diào)日常的護(hù)理方式方法，在下肢步態(tài)及運(yùn)動(dòng)的康復(fù)護(hù)理中，通過對(duì)腦癱兒童進(jìn)行翻身、膝立位和站立位訓(xùn)練，能夠有效地提升下肢步態(tài)的穩(wěn)定性。步態(tài)訓(xùn)練是改善可行走性CP患兒步態(tài)速度的最有效干預(yù)措施[27]。在李卉梅等[28]的研究中，選取步行痙攣型腦癱的63名患兒隨機(jī)分為對(duì)照組31例和觀察組32例；對(duì)照組維持一般恢復(fù)聯(lián)系，觀察組在此對(duì)照組前提下增加恢復(fù)拓展訓(xùn)練，分析觀察下肢步態(tài)變化,結(jié)果顯示了經(jīng)過康復(fù)護(hù)理之后患者的三維步態(tài)時(shí)空參數(shù)的良性變化發(fā)展。張軍艷在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于給予常規(guī)物理治療的CP兒童，在妥善配合智能輔助步行訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)患兒的步行速度、時(shí)長(zhǎng)以及步寬等運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)有良好的改善效果，利用步態(tài)分析驗(yàn)證了智能輔助步態(tài)康復(fù)護(hù)理對(duì)于患兒下肢步行運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有重要意義[29]。在周彩虹等[30]的研究中，設(shè)置試驗(yàn)組和對(duì)照組各34例，除基本康復(fù)訓(xùn)練外，增加對(duì)試驗(yàn)組患兒的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（行走、爬行和跑跳等）康復(fù)護(hù)理措施，研究結(jié)果顯示出各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理措施對(duì)腦癱患兒的日常生活和運(yùn)動(dòng)能力有明顯改善作用。在劉小清的研究中，先是設(shè)立對(duì)照組75例按照常規(guī)康復(fù)護(hù)理進(jìn)行，然后觀察組75例規(guī)定以下肢姿勢(shì)維持輔助器具為輔助的康復(fù)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察組患兒進(jìn)行站立位、蹲起和騎自行車等訓(xùn)練，在干預(yù)一年后進(jìn)行效果評(píng)估，結(jié)果證明兩組粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表分?jǐn)?shù)都比干預(yù)前要好,且觀察組效果明顯好于對(duì)照組[31]。張亞男等[32]在臨床研究中分別設(shè)置對(duì)照組觀察組各20例，觀察組在一般護(hù)理前提下加設(shè)情景互動(dòng)智能步行訓(xùn)練。通過對(duì)2組患兒在治療前和治療12周后的三維步態(tài)分析，研究結(jié)果顯示觀察組在步長(zhǎng)、步速、擺動(dòng)相和支撐相均優(yōu)于對(duì)照組。在王穎的臨床研究中，實(shí)驗(yàn)設(shè)置早期干預(yù)組57例和康復(fù)對(duì)照組54例,其中對(duì)干預(yù)組給予常規(guī)康復(fù)治療的同時(shí)進(jìn)行早期綜合護(hù)理,包括下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及按摩等多種方式，研究結(jié)果顯示出早期綜合護(hù)理對(duì)患兒的GMFM和下肢運(yùn)動(dòng)和肌張力均有明顯改善效果[33]。

4 結(jié)論與展望

目前，三維步態(tài)分析系統(tǒng)在CP兒童的異常步態(tài)研究中作用甚廣，CP兒童的康復(fù)治療與日常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)護(hù)理措施緊密聯(lián)系，在治療過程中，根據(jù)實(shí)際情況結(jié)合系統(tǒng)有效的康復(fù)護(hù)理對(duì)運(yùn)動(dòng)功能更有助于康復(fù)。但是，目前國(guó)內(nèi)在三維步態(tài)分析系還應(yīng)該考慮到相關(guān)偏差的存在，部分CP兒的理解能力以及調(diào)查研究人員評(píng)估測(cè)量結(jié)果不夠完全精確。在對(duì)患兒的社區(qū)康復(fù)中，醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中結(jié)合步態(tài)分析的患兒實(shí)際情況，給予科學(xué)系統(tǒng)的治療和護(hù)理。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，其應(yīng)用將更加地便捷且有針對(duì)性，所得數(shù)據(jù)將更加準(zhǔn)確，步態(tài)分析方法在CP的治療和康復(fù)過程中運(yùn)用也會(huì)更加成熟。