侯堆鵬 夏小軍 遲婷 雷旭東

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

在所有惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率和死亡率均占首位，且發(fā)病率還在逐年升高［1］，是威脅人類健康的重大惡性疾病。目前，肺癌的治療通常采取多學(xué)科聯(lián)合診療與個(gè)體化治療相結(jié)合的綜合治療模式，應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療、中醫(yī)中藥等手段，以達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和改善患者生活質(zhì)量的目的。手術(shù)、放療、化療作為肺癌（特別是早期肺癌）的主要治療手段，在獲得療效的同時(shí)也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、放化療毒副反應(yīng)（例如心肺功能障礙、呼吸循環(huán)功能障礙、膈肌運(yùn)動(dòng)功能障礙、疲乏衰弱、運(yùn)動(dòng)耐量下降等）等降低其生活質(zhì)量，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2，3］。肺康復(fù)作為一種非藥物輔助治療手段，在一定程度上可以減輕呼吸性疾病患者的呼吸困難、乏力等癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，緩解患者心理壓力、提升社會(huì)適應(yīng)能力，促進(jìn)患者康復(fù)，近年來已被逐漸應(yīng)用于臨床［4］。但現(xiàn)階段，肺康復(fù)這一治療措施尚缺乏統(tǒng)一研究結(jié)論，在肺癌患者治療中的應(yīng)用、作用、價(jià)值更是處于探索階段［5］，已有的研究表明，肺康復(fù)治療可以改善肺癌患者的肺部癥狀，緩解負(fù)性情緒，提高患者生存質(zhì)量。因此，本文通過對(duì)肺癌患者的肺康復(fù)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行闡述，為肺癌的綜合防治提供參考。

肺康復(fù)的目的在于從一定程度上改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身心狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期堅(jiān)持從而獲得遠(yuǎn)期療效，其治療方案具有多樣性、個(gè)體化的特點(diǎn)，是一套綜合性而非單一的干預(yù)措施，過程包含對(duì)患者的疾病評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康宣教及行為治療等多方面的內(nèi)容，核心環(huán)節(jié)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［6］。

1 肺癌術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)前肺康復(fù)也叫預(yù)康復(fù)，指患者在手術(shù)治療前接受的包含康復(fù)教育、指導(dǎo)、訓(xùn)練在內(nèi)的干預(yù)手段，旨在改善患者身心狀態(tài)至最優(yōu)水平，增強(qiáng)其康復(fù)意識(shí)、提高機(jī)體適能儲(chǔ)備，幫助患者更順利地應(yīng)對(duì)手術(shù)，另一方面，適當(dāng)?shù)念A(yù)康復(fù)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生［7］。目前已有國(guó)內(nèi)外研究證明，此項(xiàng)措施能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。車國(guó)衛(wèi)等［8］的相關(guān)研究顯示，肺康復(fù)干預(yù)組在肺康復(fù)訓(xùn)練后，術(shù)前運(yùn)動(dòng)耐量、術(shù)后肌力評(píng)分、呼吸肌疲勞發(fā)生率等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。Stefanelli等［9］的研究表明，部分肺癌患者在缺乏手術(shù)指征的情況下進(jìn)行預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，可以使其具備手術(shù)指征。預(yù)康復(fù)作為一種術(shù)前干預(yù)手段，能夠積極預(yù)防或改善術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥，但目前在疾病的常規(guī)治療過程中應(yīng)用較少、尚待普及。

1.1 康復(fù)訓(xùn)練方式 VO260%～80%強(qiáng)度的騎車運(yùn)動(dòng)［10］、上肢力量訓(xùn)練+平板行走訓(xùn)練+爬樓［11］、有氧耐力訓(xùn)練+呼吸肌訓(xùn)練［12］、爬樓梯訓(xùn)練+下肢耐力訓(xùn)練［13］等。肺癌術(shù)前進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，遵循原則為有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗組運(yùn)動(dòng)，通過兩種及以上的運(yùn)動(dòng)形式配合訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)。

1.2 康復(fù)鍛煉時(shí)間及強(qiáng)度 目前肺癌術(shù)前何時(shí)開始康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間并不統(tǒng)一，但須根據(jù)疾病的進(jìn)程進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)有的研究多集中在術(shù)前4周和術(shù)前2周開始訓(xùn)練，強(qiáng)度較統(tǒng)一，每次15～30min，1～2次/d。

2 肺癌術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后是肺康復(fù)最重要的一個(gè)階段，肺癌術(shù)后患者可能存在呼吸循環(huán)功能障礙，肺組織容量減少、運(yùn)動(dòng)耐量下降等癥狀，目前對(duì)這一時(shí)期的肺康復(fù)研究相對(duì)成熟。Brocki等人［14］的研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)術(shù)后肺癌患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練后2周、24周分別對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組進(jìn)行肺功能檢查與6min步行試驗(yàn)，干預(yù)組各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠明顯改善肺切除術(shù)患者的運(yùn)動(dòng)能力。因此建議將肺康復(fù)訓(xùn)練作為綜合治療的一部分，引導(dǎo)肺癌患者術(shù)后常規(guī)練習(xí)。

2.1 康復(fù)訓(xùn)練方式 已有研究證實(shí)，主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（active cycle of breathing technique，ACBT）對(duì)于支氣管分泌物的清除效果顯著，同時(shí)幫助改善肺功能。1個(gè)完整的ACBT包括以下內(nèi)容：4～6個(gè)呼吸控制、3～5個(gè)胸部擴(kuò)張訓(xùn)練、3～5個(gè)用力呼氣技術(shù)。我國(guó)學(xué)者楊梅等人［15］曾將ACBT運(yùn)用于老年肺癌術(shù)后患者：患者每天需完成5個(gè)ACBT，每次3～5個(gè)循環(huán)，時(shí)長(zhǎng)15～20min。在患者病情逐漸好轉(zhuǎn)、身體耐受的情況下，可展開進(jìn)行其他運(yùn)動(dòng)，例如散步、太極拳、八段錦［16］、瑜伽、慢跑、啞鈴、彈力帶、呼吸肌抗阻訓(xùn)練［17］等。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度 一般在患者手術(shù)結(jié)束、麻醉作用消退、意識(shí)恢復(fù)后，鼓勵(lì)引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)掌握低強(qiáng)度呼吸功能訓(xùn)練。隨著患者身心狀況的日益康復(fù)、體能適應(yīng)的情況下，可在該項(xiàng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上融入強(qiáng)度和力量訓(xùn)練：術(shù)后5～7周開始，3次/d，60min/次，持續(xù)20周［18］。

3 肺癌放化療期肺康復(fù)訓(xùn)練

部分患者因?yàn)槟[瘤發(fā)現(xiàn)較晚錯(cuò)過最佳治療期或是基礎(chǔ)身體條件較差而無法手術(shù)，一般會(huì)采取放化療和靶向治療的方式，但治療過程中不可避免的副作用及并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。已有研究證實(shí)這部分患者的疲乏衰弱、呼吸困難等不適癥狀在接受適當(dāng)?shù)姆慰祻?fù)訓(xùn)練后得到了有效緩解［19］。Temel［20］針對(duì)25例晚期肺癌患者開展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，這部分患者在接受常規(guī)化療的同時(shí)進(jìn)行耐力和力量訓(xùn)練，8周時(shí)間結(jié)束后僅44%的患者完成全部訓(xùn)練，且完成訓(xùn)練的患者運(yùn)動(dòng)耐力明顯增加，精力不濟(jì)、呼吸困難等癥狀得以緩解。對(duì)晚期肺癌患者進(jìn)行康復(fù)治療很有挑戰(zhàn)性，大部分患者身體狀況不允許進(jìn)行肺康復(fù)治療，鑒于此，需探索制定符合該部分患者實(shí)際的、更加個(gè)性化的康復(fù)治療方案，并對(duì)方案的可行性、適用性、安全性給予更深入的研究論證。

4 肺癌患者肺康復(fù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

肺康復(fù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1）肺功能：用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣容量（FVC1）、殘氣量（RV）、肺總?cè)萘浚═LC）等可反映肺功能情況，是評(píng)價(jià)肺癌患者肺功能訓(xùn)練效果的最常用指標(biāo)；（2）呼吸困難評(píng)價(jià)：常用Borg評(píng)分來評(píng)價(jià)呼吸困難程度，分值越高表示呼吸困難程度越嚴(yán)重；（3）6min步行試驗(yàn)：評(píng)價(jià)指標(biāo)為個(gè)體在6min內(nèi)步行達(dá)到的最遠(yuǎn)距離，此試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行，基本不受場(chǎng)地、時(shí)間等因素的限制便可開展，安全度高，能夠更直接地反映日?；顒?dòng)能力；（4）生活質(zhì)量評(píng)定：肺癌治療功能評(píng)價(jià)量表（functional assessment of cancer therapylung，F(xiàn)ACT-L）、歐洲癌癥研究和治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生活質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）和肺癌的特異量表（EORTC QLQ-LC13）等。

5 小結(jié)與展望

肺康復(fù)治療是一種無創(chuàng)的干預(yù)措施，能夠提供多項(xiàng)措施幫助患者改善呼吸系統(tǒng)癥狀及其他不適，提高生活質(zhì)量，同時(shí)有利于發(fā)揮患者的主動(dòng)性，提高原發(fā)疾病臨床治療依存性。在腫瘤發(fā)生發(fā)展的任何階段，肺康復(fù)的實(shí)施對(duì)于患者來說均有積極意義［21］。隨著研究的不斷深入，肺康復(fù)在肺癌綜合治療中的應(yīng)用已經(jīng)顯示出了一定的效果與優(yōu)勢(shì)，但目前仍然缺乏機(jī)制研究，同時(shí)在訓(xùn)練和評(píng)估上存在不足和需要改進(jìn)的地方：（1）在肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，多數(shù)臨床工作者建議患者多運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行呼吸鍛煉等，但多是以經(jīng)驗(yàn)為主的健康教育，并未形成重視和規(guī)范，缺乏專業(yè)指導(dǎo)，且相關(guān)研究也多為小樣本研究，要將其廣泛應(yīng)用和推廣，需要有多中心、大樣本的臨床研究支持；（2）目前肺功能檢查指標(biāo)單一，以通氣指標(biāo)為主，難以呈現(xiàn)患者真實(shí)的肺功能狀態(tài)（例如運(yùn)動(dòng)耐力和心臟功能儲(chǔ)備）。鑒于這種情況，建議醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)開展心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET），CPET是唯一將心與肺偶連、在運(yùn)動(dòng)中同時(shí)對(duì)二者的儲(chǔ)備功能進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)的試驗(yàn)方法，是判斷心肺功能不全性疾病的一項(xiàng)重要檢查；（3）不管是圍手術(shù)期還是放化療期，甚至居家康復(fù)期，肺康復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間的堅(jiān)持與科學(xué)的鍛煉，才能達(dá)到理想的康復(fù)效果。在此建議研究人員積極應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)完善肺癌患者的全過程肺康復(fù)鍛煉，例如：（1）開發(fā)肺康復(fù)鍛煉手機(jī)應(yīng)用軟件，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)患交流、提醒鍛煉、記錄鍛煉時(shí)間、評(píng)價(jià)效果、隨訪監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)分析等功能，使康復(fù)鍛煉更加主動(dòng)化、日?；?、可操作化，醫(yī)護(hù)人員更加直觀地了解患者相關(guān)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)變化，從而及時(shí)調(diào)整與優(yōu)化鍛煉計(jì)劃；（2）發(fā)揮康復(fù)護(hù)理優(yōu)勢(shì)，建立延續(xù)性康復(fù)管理模式，將出院后的患者納入管理范疇，利用微信群、電話、線下康復(fù)團(tuán)體活動(dòng)等形式定期給予康復(fù)指導(dǎo)，加強(qiáng)患者的康復(fù)意識(shí)，激發(fā)康復(fù)動(dòng)力。