倪角角 田廣芳 張靚 劉雪君

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

強直性脊柱炎（ankylosingsporidylitis，AS）發(fā)病隱匿，主要與免疫、基因、遺傳及自身免疫功能障礙等因素相關，是以患者項背、髖部疼痛以及僵直為主要臨床體征的慢行炎性疾病。AS主要侵犯的是以脊柱及骶髂關節(jié)等為主的中軸關節(jié)，并常常累及周圍的關節(jié)組織和軟組織等。目前為止，世界上還尚無治愈的方法。AS因其病情復雜、纏綿不愈、炎癥反應及自身的免疫反應，最終會導致中軸關節(jié)的融合，尤其是骶髂關節(jié)，進而形成“折疊人”等，最終致殘，極大地影響了患者的日常工作和正常生活，對患者的身心都造成不可挽回的損傷。AS屬中醫(yī)學痹病范疇，焦樹德教授將其命名為“大僂”，認為腎督空虛是其根本病機，加之感受風寒濕熱之邪，和而為病，治療上辨證論治，以補腎強督為主，佐以祛寒化濕、溫通經(jīng)絡、強益筋骨［1］。中醫(yī)治療AS療效顯著，特別是外治法操作簡便、療效顯著，且無不良反應［2］。本文就中醫(yī)外治法治療腎虛督寒型AS的相關文獻綜述如下。

1 基于督脈治療腎虛督寒型AS理論依據(jù)

《黃帝內經(jīng)靈樞集注》有記載“椎也，在脊柱骨節(jié)之交，督脈之所巡也?！敝赋龆矫}延脊柱循行，《黃帝內經(jīng)·素問骨空論篇第六十》，督脈起于小腹內胞宮，體表出曲骨穴，向下過會陰部，向后是伏于尾骶部的長強穴，沿人體脊柱向上循行，經(jīng)頸項后部沿頭部正中線上行至頭頂百會穴，經(jīng)前額向下行至鼻尖的素髎穴，過人中，最后到達上齒正中的齦交穴?！端貑枴す强照摗贰岸矫}為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖?！敝嗅t(yī)經(jīng)絡學說認為強直性脊柱炎的病因病機主要是腎督虧虛、陽氣不足，風寒濕邪侵入腎督。《素問生氣通天論篇》提出“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”，《備急千金要方》指出：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當風得之……”張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中提及：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，以實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”由此AS的病因病機主要是腎督陽氣不足，風寒濕熱諸邪侵入腎督，導致陰陽失衡，骨損筋攣，脊柱僵曲。

《素問·骨空論》中“督脈生病治督脈，治在骨上”，腎主骨，生髓；督脈素有“陽脈之?！敝Q，主宰總督著全身的陽氣；強直性脊柱炎的病位在督脈，而腎虛督寒型強直性脊柱炎患者由于寒濕風邪循經(jīng)入體，致使陰陽失調，氣血凝滯，經(jīng)絡阻滯，即腎督虧虛；而筋骨則屈伸不利。因此，腎虛督寒型強直性脊柱炎患者等治療原則應遵循益腎溫陽通督的法則［3］。婁多峰教授認為大僂之督脈受阻，易受風寒濕邪侵襲人體的主要原因是肝腎的虧虛，治療應以滋補肝腎、疏督壯骨、通絡祛邪為主［4］；王為蘭教授認為強直性脊柱炎病位在腎督，腎虛督寒患者的病因病機則為腎虛且督脈疲滯，腎虧精虛是本，督脈阻滯是標。正虛邪實，因此腎虛督寒型強直性脊柱炎患者的治療原則應遵循扶正怯邪、補腎通督這一基本法則［5］。

督脈腧穴位從下到上分別是長強、腰俞、腰陽關、命門、懸樞、脊中、中樞、筋縮、至陽、靈臺、神道、身柱、陶道、大椎、啞門、風府、腦戶、強間、后頂、百會、前頂、囟會、上星、神庭、印堂、素髎、水溝、兌端、齦交。其中包含著陽氣最盛的五個大穴分別是：百會、大椎、至陽、命門、腰陽關［6］。

2 中醫(yī)外治

2.1 針刀療法 針刀療法是一種結合了傳統(tǒng)針灸針和現(xiàn)代手術刀的治療手段，以解剖結構為基礎，以中醫(yī)經(jīng)筋理論為指導，治療過程中主要選取阿是穴及筋結點（陽性病灶點），既可以通過針刺腧穴疏經(jīng)活絡、通暢氣血，又可發(fā)揮刀刃的剝離、松解作用，松解筋結點及局部粘連組織，很多患者可以在短期內有明確的治療效果，易于接受。韓清森等［7］研究將AS對照組患者給予小針刀療法治療，治療組加補腎強督方聯(lián)合治療，結果治療組有效率明顯高于對照組，且治療組在減輕患者脊柱疼痛、改善脊柱功能和炎癥指標的改善也明顯優(yōu)于對照組。

2.2 針刺療法 針刺療法是一種以中醫(yī)理論為指導，運用不同針刺技術對疾病進行預防和治療的傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，具有疏通經(jīng)絡、調和陰陽、扶正祛邪等的作用。張海龍［8］給予AS對照組柳氮磺吡啶治療，治療組在對照組的基礎上采用溫針灸，腧穴選擇伏于督脈的命門、腎俞、大椎、夾脊穴、風池等穴，其中包含督脈上陽氣最重的五穴之二：命門和大椎。結果發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率明顯高于對照組。趙俊龍［9］對治療組患者督脈及足太陽膀胱經(jīng)所屬腧穴和兩側夾脊穴進行針刺治療，而對照組則給予非甾體類抗炎藥物常規(guī)治療。治療組療效明顯優(yōu)于對照組。劉曉亞［10］等對所選取的腎虛督寒型AS患者對照組采用西醫(yī)常規(guī)藥物治療；治療組采用中醫(yī)辨證配合溫針灸于脊柱行針刺治療。選穴以督脈腧穴、足太陽膀胱經(jīng)的穴位為主。結果提示，治療組治療手段能有效減輕AS活動期患者的臨床癥狀，一定程度恢復患者脊柱關節(jié)功能，收效甚好。吳焱兵［11］對110例強直性脊柱炎患者進行治療，于夾脊穴行溫針灸治療，配穴腎俞穴、風池穴、大椎穴，結果顯示，相比于常規(guī)口服西醫(yī)藥物的對照組，其治療總有效率更高。由此可見，在對早期腎虛督寒型強直性脊柱炎患者的治療中，著眼于督脈及足太陽膀胱經(jīng)和夾脊穴的針刺治療療效明顯。

2.3 灸法“針所不為，灸之所宜” 灸法即將所需藥材放置在病變部位或是相關經(jīng)絡和腧穴再鋪以艾絨點燃后通過灼燒的熱力促進藥物的透皮吸收，舒筋活絡、調理臟腑，其中包含臨床使用廣泛的督灸、長蛇灸等。由于AS治療部位行于脊柱腰背部，治療范圍涵蓋了督脈、足太陽膀胱經(jīng)及兩側的夾脊穴等，在藥力作用下刺激督脈、膀胱經(jīng)所屬腧穴從而達到溫陽通督，扶正祛邪、祛風散寒，調理陰陽的作用。馮輝［12］等治療腎虛督寒型強直性脊柱炎患者，治療組給予督灸聯(lián)合口服柳氮磺吡啶片，對照組給予假灸聯(lián)合口服柳氮磺吡啶片，治療組比對照組療效明顯。李曉晨等［13］治療AS患者，給予益賽普結合長蛇灸法輔助治療的效果明顯好于單純益賽普治療，且炎性因子ESR、CRP水平也較低。何洲等［14］將AS患者分為三組，第一組予柳氮磺吡啶口服治療，第二組予通督溫陽灸法治療，第三組予柳氮磺吡啶聯(lián)合通督溫陽灸法治療，結果柳氮磺吡啶聯(lián)合通督溫陽灸在BASFI、BASDAI評分和血沉等實驗室指標上均優(yōu)于前兩組。溫針灸治療AS辨證取穴以督脈及膀胱經(jīng)為主，重點為腰背部背俞穴，配合夾脊穴和遠端辨證取穴［14］，在AS治療中應用廣泛。

2.4 拔罐療法 拔罐是一項接受度極高的中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，能夠疏經(jīng)通絡，緩解氣滯血瘀。潘孝錦等［16］將針刺配合刺絡拔罐與單純針刺法比較，治療3月后，前者的臨床癥狀指標和總有效率均優(yōu)于后者。李曉玉［17］將受試患者用中藥內服聯(lián)合拔罐治療，效果較常規(guī)西醫(yī)治療優(yōu)。

2.5 其他療法

2.5.1 中藥熏洗。譚亞菊［18］、許超塵［19］等通過不同的組方對強直性脊柱炎患者進行中藥熏洗治療，在緩解患者晨僵和改善患者局部活動度均取得了明顯的效果。趙彥等［20］選用中藥熏蒸治療AS患者60例，總有效率達到91.7%。

2.5.2 推拿。通過不同的手法對患者患處，督脈及膀胱經(jīng)及其所屬腧穴進行按摩，舒筋活絡，松解粘連，達到緩解患者疼痛的效果，改善患者生活質量。賈峻等［21］通過給予對照組口服柳氮磺吡啶腸溶片，治療組予以柳氮磺吡啶腸溶片輔以補腎通督推拿法對督脈及兩側夾脊穴進行治療。四個療程后治療組患者各項數(shù)據(jù)的改善優(yōu)于對照組。

3 小結

于AS治療有益的中醫(yī)外治法還有蠟療、中藥塌漬、穴位貼敷等很多治療手段。結合臨床及查閱文獻，我們發(fā)現(xiàn)督脈的病變幾乎影響著所有的脊柱疾病，本文通過對相關文獻進行梳理分析，發(fā)現(xiàn)基于督脈理論中醫(yī)外治方法治療腎虛督寒型AS療效顯著，該方法不僅能改善患者的臨床癥狀及體征，降低炎癥因子，改善關節(jié)功能，提高生活質量，而且中醫(yī)外治法具有簡、便、驗、廉的優(yōu)勢，易于患者接受，值得臨床推廣應用。而不足之處為沒有統(tǒng)一的療效評定標準，且其作用機制尚不明確，督脈與脊柱之間的生理病理辨證施治關系相關理論研究缺乏，后期要深入研究基于督脈理論外治法的作用機制，進一步制定診療操作規(guī)范，充分發(fā)揮中醫(yī)外治法治療AS的優(yōu)勢。