楊佳平，陳 涵，張建鵬，盧小玲

(海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室， 上海 200433； △通訊作者)

案例教學(xué)是一種開放的、有互動性的新型教學(xué)方式，可以通過模擬或者重現(xiàn)現(xiàn)實(shí)生活中的一些場景，將學(xué)生納入案例場景，通過討論或者研討來進(jìn)行學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法。相比傳統(tǒng)的教學(xué)方法，案例教學(xué)在實(shí)踐中更容易引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[1]。

1 背景介紹

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，也是體內(nèi)最大的腺體。因?yàn)楦闻K具有動靜脈雙重血供，肝靜脈膽道雙重輸出，豐富的肝血竇，富含細(xì)胞器的肝細(xì)胞等特殊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其在糖、脂、蛋白質(zhì)、維生素、激素等物質(zhì)代謝中處于中心地位。因此，“肝的生物化學(xué)”是連接生物化學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁，是學(xué)員從專業(yè)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)向?qū)I(yè)課學(xué)習(xí)過渡的重要章節(jié)。本次案例教學(xué)所使用的教材是人民衛(wèi)生出版社出版的《生物化學(xué)與分子生物學(xué)(第九版)》，對應(yīng)的章節(jié)為第四篇第十九章。在本章節(jié)加入的案例教學(xué)將有助于學(xué)員通過抽象的理論知識，建立具體的感性認(rèn)識。

黃曲霉毒素(aflatoxin,AFT)是黃曲霉和寄生曲霉等某些菌株產(chǎn)生的雙呋喃環(huán)類毒素。其衍生物有約20種，其中以黃曲霉素B1的毒性最大，致癌性最強(qiáng)。黃曲霉毒素主要污染糧油及其制品，各種植物性與動物性食品也能被污染。產(chǎn)生毒素的黃曲霉菌很容易在水分含量較高(水分含量低于12%則不能繁殖)的禾谷類作物、油料作物籽實(shí)及其加工副產(chǎn)品中寄生繁殖和產(chǎn)生毒素，使其發(fā)霉變質(zhì)。人們通過誤食這些食品或其加工副產(chǎn)品，又經(jīng)消化道吸收毒素而中毒。1993年，黃曲霉毒素被世界衛(wèi)生組織(WHO)癌癥研究機(jī)構(gòu)劃定為一類天然存在的致癌物，是毒性極強(qiáng)的劇毒物質(zhì)[2]。

2 課程設(shè)計

教師通過播放一起2020年10月5日黑龍江省雞西市雞東縣發(fā)生食物中毒的新聞視頻作為課程引入，向?qū)W生介紹以黃曲霉毒素為代表的生物毒素所帶來的一系列生物安全問題，啟發(fā)學(xué)生思考有關(guān)食品安全問題、生物安全危害以及生物毒素預(yù)防等相關(guān)社會問題，并以黃曲霉毒素為例，講授食源性中毒案例中毒素如何進(jìn)入人體并影響肝臟，展開對肝臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和功能特點(diǎn)的敘述。

教師在肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用講授前先給出一個事實(shí)：黃曲霉毒素致癌的重要因素并非黃曲霉素B1，而是黃曲霉素2,3環(huán)氧化物，以此引發(fā)學(xué)生思考并主動學(xué)習(xí)和理解生物轉(zhuǎn)化相關(guān)知識。

教師在講授膽汁與膽汁酸代謝以及膽色素的代謝與黃疸時加入討論環(huán)節(jié)，通過假想一名因慢性黃曲霉毒素中毒而出現(xiàn)肝功能衰減的黃疸病人，討論其病理?xiàng)l件下的肝臟代謝情況，使學(xué)生可以及時將所學(xué)理論知識與實(shí)際病例結(jié)合，建立感性認(rèn)識，強(qiáng)化知識點(diǎn)的記憶。

3 課程實(shí)施

3.1 案例教學(xué)的課前準(zhǔn)備

教師在課程實(shí)施前安排學(xué)生查閱一些有關(guān)食物中毒的案例，同時將本次課的案例和教學(xué)方法及實(shí)施計劃告知學(xué)生，使其有充足的時間進(jìn)行課前準(zhǔn)備。教師在課前還應(yīng)準(zhǔn)備分組計劃。案例教學(xué)計劃包括以下幾個部分。

3.1.1 案例簡介 2020年10月5日，黑龍江省雞西市雞東縣興農(nóng)鎮(zhèn)居民王某某及親屬9人在其家中聚餐，食用自制“酸湯子”引發(fā)食物中毒。制作“酸湯子”所使用的食材已在冰箱里冷凍一年。酸湯子是用玉米水磨發(fā)酵后做成的一種粗面條，當(dāng)?shù)胤Q之為酸湯子。截至2020年10月19日，該次食物中毒事件有9人經(jīng)救治無效死亡[3]。

3.1.2 教師循序漸進(jìn)地進(jìn)行提問 ①為什么食物會有保質(zhì)期？②食用過保質(zhì)期或變質(zhì)食品身體會發(fā)生什么變化？③食物中的什么物質(zhì)引發(fā)人體的這些變化？④這些物質(zhì)在人體的代謝過程可能是什么，為什么會引起人體的這些變化？⑤在肝中發(fā)生的生化反應(yīng)的類型都有哪些?這些肝臟中的反應(yīng)屬于I相還是II相反應(yīng)？⑥在肝中進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)一定對人體都是無害的么？若不是，請舉例。⑦本次食物中毒致死率高的原因是什么，在生活中如何防范食物中毒的發(fā)生？⑧醫(yī)生面對食物中毒發(fā)生應(yīng)采取哪些緊急治療措施？

3.1.3 學(xué)生任務(wù) ①學(xué)生預(yù)習(xí)教材中肝的生物化學(xué)相關(guān)內(nèi)容。②各小組成員分工查閱食物中毒相關(guān)資料，回答上述問題。③學(xué)生總結(jié)課堂內(nèi)容形成案例報告。

3.2 案例教學(xué)的課堂實(shí)施注意事項(xiàng)

課程開始時，教師先進(jìn)行案例介紹，然后各個小組成員分析各自的食物中毒案例。學(xué)生在分組討論時得出其中的共同點(diǎn)。教師進(jìn)一步回答案例問題，對于部分問題加以引導(dǎo)，防止學(xué)生出現(xiàn)錯誤導(dǎo)向，在全部總結(jié)完畢后，適時進(jìn)行補(bǔ)充，確保知識內(nèi)容的完整性。在討論引起人體變化中主要考慮肝在物質(zhì)代謝中的變化時，教師引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注本次課的教學(xué)內(nèi)容；關(guān)于肝的代謝過程要求學(xué)生將重點(diǎn)放在反應(yīng)的類型以及反應(yīng)起始物和終產(chǎn)物的變化上，便于學(xué)生對書本內(nèi)容的理解。低年級學(xué)生尚未進(jìn)行臨床課程的學(xué)習(xí)，教師應(yīng)在涉及治療方面的問題給予學(xué)生適當(dāng)引導(dǎo)。在小組活動中，教師多觀察小組中非報告學(xué)生的聽課狀態(tài)，以提高全體學(xué)生的課程參與度。

3.3 案例教學(xué)評價

案例教學(xué)實(shí)施后，教師應(yīng)對教學(xué)效果進(jìn)行及時的反思和總結(jié)。教學(xué)評價的內(nèi)容應(yīng)該包括：①課堂實(shí)施效果、評價指標(biāo)：教師對問題講授的客觀性(不符合客觀實(shí)際扣分)、對問題的引導(dǎo)程度(引導(dǎo)程度越高得分越低)、是否突出重點(diǎn)(重點(diǎn)不突出扣分)、案例與理論聯(lián)系的緊密程度(聯(lián)系度低扣分)[4]。②學(xué)生參與度、學(xué)生的聽課注意力達(dá)15 min以上的人數(shù)、回答問題學(xué)生的數(shù)量。③學(xué)生案例報告、報告要求符合具體事實(shí)。教師可依據(jù)課堂前后報告差異來判斷學(xué)生掌握程度。④學(xué)期末學(xué)習(xí)成績等方面綜合考評。期末成績進(jìn)行兩個平行教學(xué)班的比較，同時成績還應(yīng)與案例報告完成度進(jìn)行比較。

我們現(xiàn)就2020級護(hù)理學(xué)四年制、公共衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)四年制、中藥學(xué)四年制、藥學(xué)四年制、中醫(yī)學(xué)五年制與2019級對應(yīng)專業(yè)進(jìn)行教學(xué)實(shí)施評價，見表1。其中2019級全部教學(xué)班次采用傳統(tǒng)授課模式；2020級采用新式案例教學(xué)(其中肝的生物轉(zhuǎn)化在各級期末考試的題型分值均為七分，未聽課人數(shù)為總控室觀察至少有一次打瞌睡情況的學(xué)生人數(shù))。我們對不同專業(yè)成績平均數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P=0.048<0.05，兩年級成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2019級各專業(yè)與2020級各專業(yè)教學(xué)情況

4 總結(jié)和提高

在生物化學(xué)與分子生物學(xué)教學(xué)中引入案例無論對于教師“教”，還是學(xué)生“學(xué)”，都有很大的幫助。通過兩個學(xué)期的學(xué)生效果進(jìn)行比較，我們不難看出，其中未聽課人數(shù)相比于傳統(tǒng)教學(xué)方式明顯下降，四個專業(yè)的平均章節(jié)得分均有上升。但教師在實(shí)施案例教學(xué)法的同時也應(yīng)該注意以下問題：①教師作為案例教學(xué)的組織者、引導(dǎo)者，應(yīng)該時刻把握課堂進(jìn)展方向，如果討論偏離教學(xué)內(nèi)容，應(yīng)及時提醒學(xué)生；②教師要明確小組成員分工情況，確保每個成員都能承擔(dān)部分任務(wù)，在課堂上調(diào)動學(xué)生參與課堂討論的積極性；③在使用食物中毒這類特殊的案例時，除了課程內(nèi)容的講授外，教師還應(yīng)借此使學(xué)生形成正確的價值觀，防止類似投毒案的發(fā)生[5]。