袁長(zhǎng)勇，劉洪全，劉躍廷，安長(zhǎng)學(xué)

（攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手顯微外科 四川 攀枝花 617000）

足底損傷主要指足部因車禍、疾病等原因?qū)е碌钠つw組織缺損，常合并骨、肌腱、血管的顯露[1]。流行病學(xué)證據(jù)顯示足部組織缺損病理逐年增加，因足底皮膚具有堅(jiān)韌、焦化層厚等特點(diǎn)，游離植皮修復(fù)常因不耐磨、感覺恢復(fù)差等原因難以取得滿意的效果。穿支皮瓣是近年來提出的新概念，是皮瓣移植技術(shù)的新發(fā)展。股前外側(cè)皮瓣（Anterolateral thigh flap，ALTF）是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)部皮瓣，屬于穿支皮瓣的一種[2]。自1984年我國(guó)學(xué)者徐達(dá)傳首次研究報(bào)道以來，游離ALTF術(shù)已被廣泛應(yīng)用于四肢、頭面頸部、軀干等部位畸形缺損的修復(fù)，大量成功手術(shù)證實(shí)了其實(shí)用性[3-4]。既往臨床在實(shí)施游離ALTF術(shù)式前以常規(guī)換藥治療為主，但對(duì)于創(chuàng)面較大、皮膚缺損較多的病例難以形成較好的肉芽組織。負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）是通過VSD敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，然后再利用生物半透膜在創(chuàng)面形成密閉空間，然后將引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療方法，可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[5]。目前臨床對(duì)于VSD聯(lián)合游離ALTF應(yīng)用于足底皮膚缺損修復(fù)尚缺乏系統(tǒng)科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照研究，基于此，本研究旨在探討VSD聯(lián)合游離ALTF對(duì)缺損皮瓣感覺恢復(fù)、足外觀和足踝功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇醫(yī)院2017年3月-2020年8月診治的109例足底皮膚缺損患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表法分為研究組（55例）和對(duì)照組（54例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均伴有足部皮膚缺損；②血壓、脈搏、體溫等生命體征正常；③患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②瘢痕體質(zhì)者，從3個(gè)方面考慮，是否存在增生性瘢痕、瘢痕疙瘩或增殖期持續(xù)1年以上的陳舊性瘢痕發(fā)病史，是否是過敏性體質(zhì)，家族內(nèi)是否有人存在上述情況；③嚴(yán)重感染性創(chuàng)面，不適合手術(shù)者；④雙側(cè)大腿本身病變或已手術(shù)，不宜進(jìn)行皮瓣切取者。

1.3 方法：研究組給予VSD聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療。VSD治療：首先加強(qiáng)全身支持治療和基礎(chǔ)疾病治療，糖尿病足患者調(diào)節(jié)血糖，感染創(chuàng)面對(duì)癥給予抗生素，對(duì)缺損創(chuàng)面徹底清除死骨、壞死組織、炎性肉芽組織等，并采用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。然后將VSD材料修剪為創(chuàng)面形狀，密封創(chuàng)面，并開啟負(fù)壓，以VSD泡沫出現(xiàn)管型表示負(fù)壓吸引良好，保持負(fù)壓50～60 kPa，24 h持續(xù)負(fù)壓吸引，期間密切檢測(cè)引流量、肢體末梢血運(yùn)、引流通暢性以及患者生命體征等情況。同時(shí)給予抗炎、補(bǔ)液等治療。VSD治療維持7～10 d，待無明顯液體滲出或VSD膜硬化后拆除裝置，若創(chuàng)面可見新鮮肉芽、易出血，則給予皮瓣修復(fù)治療，否則再次清創(chuàng)并更換VSD引流。游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)：術(shù)前采用超聲探測(cè)皮瓣皮支搏動(dòng)點(diǎn)，并根據(jù)其設(shè)計(jì)皮瓣切取范圍，皮瓣面積應(yīng)大于創(chuàng)面的10%。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀確定皮瓣的軸心和面積，切開皮瓣內(nèi)緣，在股直肌、股外側(cè)肌間隙解剖出旋股外側(cè)血管，并分離至皮穿支血管處；切開皮瓣上緣，游離股外側(cè)皮神經(jīng)；切開皮瓣外側(cè)及下緣，直至闊筋膜，皮瓣內(nèi)含隱神經(jīng)及大隱靜脈，并分離至皮穿支血管處，最后分離血管束基底肌肉，完成皮瓣切取。根據(jù)患者足部缺損情況處理皮瓣，然后將其覆蓋于缺損部位，將隱神經(jīng)、大隱靜脈與受區(qū)皮神經(jīng)、淺靜脈吻合，將闊筋膜與足部組織或筋膜縫合固定，剪去多余皮瓣縫合成形。對(duì)照組給予常規(guī)換藥后游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療。徹底清創(chuàng)后，創(chuàng)面給予加壓包扎，根據(jù)敷料浸潤(rùn)、創(chuàng)面情況及時(shí)換藥，待創(chuàng)面無感染情況、肉芽生長(zhǎng)豐滿后，給予游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，方法同研究組。

1.4 觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，采用數(shù)字疼痛量表（Numerical rating scale，NRS）于術(shù)前、術(shù)后24 h、3 d、7 d進(jìn)行評(píng)估，該量表由患者根據(jù)自身疼痛程度采用數(shù)字0～10進(jìn)行描述，數(shù)字越大，表示疼痛越嚴(yán)重；②采用觀察者瘢痕評(píng)估量表（Observer scar assessment scale，OSAS）[6]進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行平整度、瘢痕顏色及彈性程度3個(gè)維度評(píng)定，評(píng)分方式為3級(jí)評(píng)分法，分值越高表示瘢痕越嚴(yán)重，外觀恢復(fù)越差；同時(shí)采用精度為0.01 mm的游標(biāo)卡尺測(cè)量瘢痕寬度；③采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（American orthopaedic foot and ankle association，AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[7]于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，分值越高表示患者足踝功能恢復(fù)越好；④根據(jù)Swanson等[8]制定的周圍神經(jīng)損傷臨床療效進(jìn)行評(píng)估，將感覺分為S1～S5 5級(jí)，將感覺恢復(fù)范圍分為4級(jí)，包括R1（＜25%）、R2（25%～49%）、R3（50%～74%）以及R4（75%～100%）；⑤統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；缺損皮瓣感覺恢復(fù)情況為等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)；疼痛程度、OSAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分均為計(jì)量資料，以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較：術(shù)前兩組疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、3 d、7 d研究組評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，且研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組疼痛程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較 （±s）

2.2 兩組術(shù)后瘢痕情況比較：研究組瘢痕顏色和平整度評(píng)分及瘢痕寬度均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組彈性程度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后瘢痕情況比較 （±s）

表3 兩組術(shù)后瘢痕情況比較 （±s）

組別 瘢痕顏色/分 彈性程度/分 平整度/分 瘢痕寬度/mm 研究組 0.57±0.29 0.75±0.21 0.87±0.38 0.93±0.28對(duì)照組 0.68±0.25 0.79±0.24 1.02±0.34 1.07±0.22 t值 2.119 0.927 2.171 2.899 P值 0.036 0.356 0.032 0.005

2.3 兩組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較：術(shù)前兩組AOFAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月研究組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較 （ ±s，分）

表4 兩組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較 （ ±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月研究組 53.36±7.14 81.48±5.87 87.56±6.38對(duì)照組 52.84±8.47 76.54±6.31 83.15±5.76 t值 0.347 4.233 3.786 P值 0.729 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組皮瓣感覺恢復(fù)情況比較：術(shù)后3個(gè)月研究組皮瓣感覺恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組皮瓣感覺恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組皮瓣感覺恢復(fù)情況比較 [例(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.6 研究組典型病例：某女，37歲，因“車禍致左足后跟處皮膚軟組織缺損”來院行修復(fù)治療。入院后給予左足皮膚清創(chuàng)+VSD治療。術(shù)后給予抗感染、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。拆除VSD見創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，無感染，給予游離ALTF修復(fù)治療，術(shù)后常規(guī)給予抗感染等治療，術(shù)后傷口愈合良好。見圖1。

圖1 典型病例治療前后

3 討論

雙足具有支撐、平衡、運(yùn)動(dòng)和感覺功能，足底皮膚缺損的發(fā)生會(huì)影響上述功能的正常發(fā)揮，從而降低患者生活質(zhì)量。臨床治療的難點(diǎn)在于不僅僅需修復(fù)缺損的皮膚和軟組織，還需恢復(fù)足部感覺、運(yùn)動(dòng)功能。既往對(duì)于足部皮膚缺損的治療通過長(zhǎng)時(shí)間的換藥、清創(chuàng)，輔以應(yīng)用抗生素，待創(chuàng)面無感染、肉芽組織生長(zhǎng)良好后再行皮瓣修復(fù)，其弊端在于治療周期長(zhǎng)、患者需耐受長(zhǎng)時(shí)間的換藥痛苦，且易繼發(fā)感染。隨著臨床醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展，VSD逐漸應(yīng)用于臨床，可較好的聯(lián)系一期清創(chuàng)和皮瓣修復(fù)，其效果優(yōu)于常規(guī)換藥治療，可降低并發(fā)癥[9]。目前我國(guó)已有部分學(xué)者將VSD聯(lián)合游離ALTF應(yīng)用于足部皮膚缺損治療中[10]，但大多數(shù)研究報(bào)道病例數(shù)較少，未設(shè)置隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，僅對(duì)治療前后的療效進(jìn)行研究，且缺乏科學(xué)的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后患者感覺、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。故仍有待于更為科學(xué)合理的系統(tǒng)性研究再次對(duì)VSD聯(lián)合游離ALTF的應(yīng)用效果進(jìn)行論證。

ALTF優(yōu)點(diǎn)在于皮瓣可供切取面積大，且切取后不影響肢體功能；皮瓣血管蒂長(zhǎng)、管徑粗；可根據(jù)需要制成筋膜瓣、島狀瓣、感覺皮瓣等，現(xiàn)已成為臨床常用的皮瓣之一。已有研究表明游離ALTF可修復(fù)創(chuàng)傷、感染以及腫物切除等導(dǎo)致的皮膚軟組織缺損[11]。王波[12]等將游離ALTF應(yīng)用于修復(fù)小腿或足踝部軟組織缺損修復(fù)，發(fā)現(xiàn)該方法可較好的修復(fù)缺損部位，是一種理想的治療方法。另歐昌良等[13]研究顯示游離ALTF與VSD術(shù)應(yīng)用于足部軟組織缺損可有效控制創(chuàng)面感染，修復(fù)缺損?；诖耍狙芯恳矊⒂坞xALTF與VSD術(shù)聯(lián)合用于足底皮膚缺損，結(jié)果提示游離ALTF聯(lián)合VSD可較好的修復(fù)足底損傷，并促進(jìn)缺損皮瓣感覺功能以及足踝功能恢復(fù)。分析其原因，一方面VSD治療過程中的負(fù)壓吸引作用可刺激創(chuàng)面組織新生血管的生成，并促進(jìn)生長(zhǎng)因子分泌，刺激局部肉芽組織增殖，加快創(chuàng)面愈合，更利于游離ALTF術(shù)的治療；另一方面，ALTF術(shù)式中選取的股前外側(cè)皮瓣多在大腿中下2/3區(qū)域切取，該區(qū)域上有豐富的神經(jīng)分支，故切取的皮瓣攜帶有股外側(cè)皮神經(jīng)前支，與缺損部位縫合后，供體神經(jīng)可作為動(dòng)力神經(jīng)，以側(cè)支發(fā)芽的神經(jīng)再生方式促進(jìn)缺損區(qū)域感覺功能的重建，從而更利于足踝功能的恢復(fù)[14]。游離ALTF除可根據(jù)缺損的形狀設(shè)計(jì)皮瓣的形狀和大小外，還可根據(jù)功能重建的需要設(shè)計(jì)成相應(yīng)的皮瓣，如攜帶股外側(cè)肌或股直肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的肌肉皮瓣，或攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)的感覺皮瓣等，推測(cè)這也是可促進(jìn)足底缺損部位神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的重要原因[15]。此外，術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)以及技術(shù)也是影響手術(shù)效果的重要因素。本研究還提示游離ALTF聯(lián)合VSD可減輕患者創(chuàng)面疼痛，減少并發(fā)癥。其原因可能與VSD技術(shù)的應(yīng)用有關(guān)，治療中采用生物半透膜封閉創(chuàng)面可隔絕其與外環(huán)境接觸感染機(jī)會(huì)，避免二次感染；同時(shí)全方位的引流，將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀或局部引流變?yōu)槊鏍钜?，保證能隨時(shí)將創(chuàng)面的每一處壞死組織和滲出液及時(shí)排出體外，減少患者清潔時(shí)間和換藥次數(shù)，進(jìn)而減少患者疼痛和并發(fā)癥[16]。筆者通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在實(shí)施VSD治療過程中，需注意術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)，對(duì)于血運(yùn)不佳的創(chuàng)緣挫傷皮膚不能姑息保留；若發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)形成血痂或VSD敷料干硬變癟，應(yīng)用生理鹽水灌洗，保持引流通暢；對(duì)于較大創(chuàng)面，最好保留兩條引流通道。在實(shí)施游離ALTF治療中應(yīng)注意術(shù)前采用彩超探測(cè)股前區(qū)所有穿支血管情況，根據(jù)其具體位置設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣，并盡可能保留皮瓣神經(jīng)周圍1～2 cm的脂肪組織；剔除皮下組織的操作最好在顯微鏡下進(jìn)行，避免損傷神經(jīng)；在轉(zhuǎn)移股前外側(cè)皮瓣修復(fù)缺損時(shí)，應(yīng)合理調(diào)整張力，避免張力過大影響皮瓣血運(yùn)。

綜上所述，游離ALTF聯(lián)合VSD應(yīng)用于足底皮膚缺損修復(fù)中可減輕患者疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于足外觀、缺損皮瓣感覺功能以及足踝功能的恢復(fù)。但本研究仍存在不足之處，隨訪時(shí)間較短，未對(duì)遠(yuǎn)期療效作進(jìn)一步研究。