姜向海，郝建國，陳明華，蔡景龍,3

（1.濟(jì)南市皮膚病防治院醫(yī)學(xué)美容外科 山東 濟(jì)南 250001；2.蔡景龍醫(yī)療美容門診部 山東 濟(jì)南 250100；3.延邊大學(xué)附屬延邊醫(yī)院 吉林 延吉 133000）

瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱。皮膚燒傷、燙傷、外傷、手術(shù)后瘢痕發(fā)生率可高達(dá)40%～70%[1]。當(dāng)瘢痕組織在體表造成凹陷畸形時(shí)，被稱之為凹陷性瘢痕，可以分為輕度凹陷畸形和重度凹陷畸形，治療方法要根據(jù)瘢痕情況來選擇[2-3]。自1893年Neuber首次報(bào)道了應(yīng)用自體脂肪移植填充軟組織凹陷以來，自體脂肪移植臨床應(yīng)用已有近130余年歷史。隨著自體脂肪移植及脂肪干細(xì)胞在再生醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用研究逐漸增加，其促進(jìn)膠原合成、增加真皮厚度、改善缺損部位微循環(huán)等方面的重要作用，讓更多研究者關(guān)注其臨床應(yīng)用，為瘢痕修復(fù)提供了一個(gè)新的方向[4-7]。為觀察自體顆粒脂肪注射移植治療瘢痕的效果，對(duì)2012年-2020年采用自體顆粒脂肪注射治療半年以上的120例凹陷性瘢痕患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：對(duì)2012年-2020年采用自體顆粒脂肪注射移植治療半年以上的120例凹陷性瘢痕患者進(jìn)行研究。其中，女88例，男32例；年齡22～58歲，平均36.6歲；外傷和動(dòng)物咬傷后凹陷性瘢痕43例，血管瘤治療后凹陷性瘢痕21例，藥物注射后凹陷性瘢痕20例，手術(shù)后凹陷性瘢痕19例，水痘和痤瘡后凹陷性瘢痕17例；面頸部59例，四肢27例，胸部23例，臀部11例；輕度凹陷畸形（單純的凹陷性瘢痕，且凹陷深度不超過5 mm）56例，重度凹陷畸形（瘢痕凹陷畸形同時(shí)伴有攣縮畸形，或凹陷深度超過5 mm）64例。

1.2 治療方法：輕度凹陷畸形單純采用自體顆粒脂肪注射移植治療，重度凹陷畸形除采用自體顆粒脂肪注射移植外，根據(jù)瘢痕情況同時(shí)進(jìn)行瘢痕粘連松解、瘢痕攣縮松解改形、離子束和點(diǎn)陣CO2激光等多種方法進(jìn)行動(dòng)態(tài)綜合治療[2-3]。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①標(biāo)記擬進(jìn)行脂肪填充的瘢痕部位及估計(jì)需要填充的脂肪量。根據(jù)每填充1 cm2的凹陷性瘢痕需要抽取0.5～1.0 ml脂肪量來預(yù)先確定脂肪抽吸量；②標(biāo)記供區(qū)脂肪抽吸范圍，預(yù)估能夠滿足填充所需脂肪量的采集。本次脂肪供區(qū)部位為腹部85例，股部23例，腰部7例，臀部5例；③挑選2 mm或2.5 mm直徑的鈍頭吸脂針及1.2 mm或1.5 mm直徑的鈍頭注脂針消毒備用；④患者應(yīng)避開經(jīng)期，避開感冒，沒有嚴(yán)重疾病，心理精神狀態(tài)正常，一般情況好，能夠耐受和配合手術(shù)。

1.2.2 麻醉要點(diǎn)：脂肪抽吸手術(shù)在局部腫脹麻醉或鎮(zhèn)靜全麻+局部腫脹麻醉下實(shí)施。一般小范圍吸脂多選擇在腹部，在局部腫脹麻醉下即可完成，較大范圍的吸脂或患者畏懼疼痛時(shí)，可以選擇在鎮(zhèn)靜全麻+局部腫脹麻醉下進(jìn)行脂肪抽吸術(shù)。局部腫脹麻醉，是將含有低濃度腎上腺素的低濃度利多卡因溶液（腫脹液），用注水泵或20 ml注射器均勻的注射到吸脂區(qū)皮下組織內(nèi)，直至吸脂區(qū)皮膚發(fā)白發(fā)硬，出現(xiàn)橘皮樣外觀為止。腫脹液配制方法：以1 000 ml 0.9%氯化鈉溶液中加入2%利多卡因20 ml、腎上腺素1 mg及5%碳酸氫鈉10 ml為一個(gè)腫脹液配制單位，根據(jù)吸脂范圍可以配制多個(gè)單位使用，一般小于38 mg/kg利多卡因?yàn)榘踩昧俊?/p>

1.2.3 脂肪抽吸要點(diǎn)：均采用真空負(fù)壓抽吸法，以細(xì)針頭、低壓均勻抽吸、無菌操作、吸脂后皮膚平滑為要點(diǎn)。具體方法：于供區(qū)隱蔽處做2 mm長(zhǎng)的切口或用20 ml銳性針頭刺破皮膚，用2 mm或2.5 mm直徑的鈍頭吸脂針連接20 ml注射器或真空負(fù)壓吸脂管均勻抽取皮下脂肪，將抽出的脂肪顆粒收集在無菌容器內(nèi)。20 ml注射器吸脂時(shí)負(fù)壓約為10 ml，真空負(fù)壓吸脂的負(fù)壓約為500 mmHg。

1.2.4 自體顆粒脂肪的處理：采用靜置法72例，離心法48例。靜置法一般是將抽吸物分裝到多個(gè)20 ml空針中，靜置30～60 min，去除下層水分和最上層油滴，使用中層顆粒脂肪移植。離心法是將吸出物初步去除水分后，分裝于20 ml或50 ml空針針管內(nèi)，下端針頭進(jìn)行封堵、等量平衡后放到離心機(jī)中進(jìn)行離心，離心速度為1 000 rpm，離心時(shí)間為3 min。離心后應(yīng)用紗布吸去最上方的油層及推出下方的水層，僅應(yīng)用中間的脂肪層。

1.2.5 自體顆粒脂肪注射移植：1次注射顆粒脂肪102例，2次注射顆粒脂肪18例。將提純的顆粒脂肪分裝于5 ml或1 ml螺旋形注射器內(nèi)，先用20 ml空針的銳性針頭，在受區(qū)邊緣（小范圍充填時(shí)）或凹陷區(qū)域內(nèi)（大范圍充填時(shí)）局部麻醉后刺透皮膚，然后在皮下組織層及真皮深層植入1.2 mm或1.5 mm的鈍頭注射針頭，多層次、多隧道、多平面、邊退針邊注射，將顆粒脂肪直接注射于標(biāo)記的填充區(qū)域內(nèi)。一般每ml脂肪分為10～20次注射，即每點(diǎn)的注射量為0.05～0.10 ml；注射脂肪量一般每1 cm2平均為0.5～1.0 ml，輕度凹陷者每1 cm2約0.5 ml，重度凹陷者每1 cm2面積約1 ml；注射后即時(shí)進(jìn)行按摩，使注射的脂肪分布更加均勻。

1.2.6 術(shù)后護(hù)理：供區(qū)吸脂后多不放置引流管，針孔或切口處外涂抗生素油膏，油紗布及敷料覆蓋加壓包扎，2～3 d換藥1次，保持傷口清潔干燥，如有縫合線按時(shí)拆除，配合穿戴彈力衣加壓塑形半年以上。受區(qū)處理，除不穿戴彈力衣外與供區(qū)基本上一致。均需要適當(dāng)制動(dòng)，并口服或靜脈注射抗生素預(yù)防感染。局部麻醉患者正常飲食，不食用辛辣食物；鎮(zhèn)靜全麻手術(shù)按照全麻后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。復(fù)雜的瘢痕，采用顆粒脂肪注射移植聯(lián)合手術(shù)、離子束和點(diǎn)陣CO2激光等方法，術(shù)后處理根據(jù)治療方法決定。均囑患者1～3個(gè)月復(fù)查1次，根據(jù)瘢痕修復(fù)的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)綜合治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)：所有患者均隨訪半年以上時(shí)間，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的患者為8年。對(duì)治療前和治療結(jié)束后半年以上的照片資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)為：①瘢痕外觀明顯平整，凹陷程度改善達(dá)到90%以上，色澤質(zhì)地接近周邊正常皮膚，患者很滿意為顯效；②瘢痕凹陷明顯好轉(zhuǎn)、凹陷程度改善達(dá)到50%～90%，色澤質(zhì)地接近周邊正常皮膚，患者比較滿意為有效；③瘢痕凹陷減輕，凹陷程度改善達(dá)到30%～49%，需要再次治療為好轉(zhuǎn)；④瘢痕凹陷無明顯改變，患者不滿意為無效。顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。總有效率=（顯效+有效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 患者滿意度：采用問卷或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方式，對(duì)治療結(jié)束后半年以上的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為滿意、比較滿意和不滿意3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。總滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥情況：記錄治療后脂肪移植供區(qū)和受區(qū)有無積液、血腫、硬結(jié)、皮膚壞死等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)結(jié)果：所有患者1次治療顯效97例（80.83%），有效20例（16.67%），好轉(zhuǎn)3例（2.50%），無效0例；2次治療顯效115例（95.83%），有效5例（4.17%），好轉(zhuǎn)0例，無效0例。總有效率均達(dá)到100.00%。典型病例見圖1～5。

圖1 某男，31歲，男性乳房發(fā)育癥術(shù)后輕度凹陷性瘢痕，1次自體顆粒脂肪注射填充前后

圖2 某女，22歲，右肘部外傷后輕度凹陷性瘢痕，1次自體顆粒脂肪注射填充前后

圖3 某女，29歲，雙下肢癢疹藥物注射后重度凹陷性瘢痕，1次自體顆粒脂肪注射填充前后

圖4 某女，32歲，下頜外傷后輕度凹陷性瘢痕，1次自體顆粒脂肪注射填充前后

圖5 某女，17歲，下肢外傷后重度凹陷性瘢痕畸形并濕疹，行2次瘢痕手術(shù)改形、2次點(diǎn)陣CO2激光治療及2次自體顆粒脂肪注射填充前后

2.2 患者滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果：患者經(jīng)2次治療后，滿意103例（85.83%），比較滿意17例（14.17%），不滿意0例，總滿意度達(dá)到100.00%。

2.3 并發(fā)癥情況：除術(shù)后近期有供脂區(qū)和脂肪充填區(qū)發(fā)硬、輕度麻木外，無皮下積液、血腫、硬結(jié)、皮膚壞死等并發(fā)癥。

3 討論

自體脂肪注射移植治療瘢痕，是當(dāng)前瘢痕治療和脂肪移植領(lǐng)域研究的一個(gè)熱點(diǎn)，眾多研究者證實(shí)自體顆粒脂肪移植或成分脂肪注射移植治療瘢痕是安全有效的技術(shù)[8-11]。本文對(duì)2012年-2020年采用自體顆粒脂肪注射治療半年以上的120例凹陷性瘢痕患者進(jìn)行研究，進(jìn)一步證實(shí)了自體顆粒脂肪注射充填術(shù)治療凹陷性瘢痕的療效確切，是凹陷性瘢痕重要的治療方法。研究結(jié)果表明：所有患者1次自體顆粒脂肪注射治療的凹陷性瘢痕顯效率可以達(dá)到80.83%，2次自體顆粒脂肪注射治療的凹陷性瘢痕顯效率為95.83%，有效率均達(dá)到100.00%，患者經(jīng)2次治療后滿意度可達(dá)到100.00%，無明顯并發(fā)癥。

筆者認(rèn)為，自體顆粒脂肪移植治療凹陷性瘢痕，選用自身組織，生物相容性好，無毒無害，不會(huì)產(chǎn)生免疫排異反應(yīng)；獲取方便，來源豐富，且微創(chuàng)技術(shù)取材和注射比較容易，創(chuàng)傷小，易塑形，無瘢痕，無異物，痛苦小，填充效果好，還可起到減肥瘦身、塑造完美體型的作用；術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單方便，恢復(fù)較快，能夠改善瘢痕區(qū)域局部凹陷，效果確切，并發(fā)癥少，是凹陷性瘢痕的重要治療方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。體會(huì)到應(yīng)用自體顆粒脂肪注射移植治療凹陷性瘢痕應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①可以按照凹陷性瘢痕的程度，將其分為輕度和重度凹陷畸形兩種類型，便于臨床上根據(jù)凹陷性瘢痕類型預(yù)估需要充填的脂肪量。輕度凹陷畸形是指單純的凹陷性瘢痕，且凹陷深度不超過5 mm；重度凹陷畸形是指瘢痕凹陷畸形同時(shí)伴有攣縮畸形，或凹陷深度超過5 mm；②要根據(jù)凹陷性瘢痕面積和程度預(yù)估需要填充的脂肪量。本次根據(jù)凹陷性瘢痕的面積和填充的脂肪量，計(jì)算出每充填1 cm2的凹陷性瘢痕需要抽取0.5～1.0 ml脂肪量，輕度凹陷者每1 cm2面積約0.5 ml，重度凹陷者每1 cm2面積約1 ml，預(yù)先確定脂肪抽吸量，能夠達(dá)到的較好效果，這個(gè)數(shù)值可以作為根據(jù)凹陷性瘢痕面積預(yù)估需要填充的脂肪量標(biāo)準(zhǔn)；③腹部、腰部、股部、臀部均可以做為顆粒脂肪移植的供區(qū)。本研究應(yīng)用的顆粒脂肪取自腹部、腰部、股部、臀部，一般少量吸脂多選擇在腹部，以臍孔皺襞處進(jìn)針，吸取下腹部和臍兩側(cè)的脂肪，這樣吸脂后腹部比較平坦，對(duì)稱度較好，恢復(fù)后幾乎看不出吸脂痕跡。如吸脂量較大，則選擇腰部、股部和臀部為供脂區(qū)，應(yīng)注意兩側(cè)同時(shí)抽吸脂肪，且兩側(cè)脂肪抽吸的位置、吸脂深度和吸脂量應(yīng)當(dāng)基本一致，避免吸脂后兩側(cè)不對(duì)稱情況發(fā)生；④治療凹陷性瘢痕，以靜置法和離心法制備顆粒脂肪較好。自體顆粒脂肪處理的主要目的是去除抽吸物中的水分、破碎的油脂和纖維結(jié)締組織，目前有靜置法、離心法和紗布過濾法或棉墊吸水法三種方式，其各有特點(diǎn)。靜置法方法簡(jiǎn)單，應(yīng)用方便，對(duì)脂肪細(xì)胞損傷較小，不足之處是去除顆粒脂肪中的油分、水分和血液不徹底，如將靜置后的顆粒脂肪再離心，其中的油分、水分和血液仍然占有約20%的量。離心法，優(yōu)點(diǎn)是去除顆粒脂肪中的油分、水分和血液較徹底，缺點(diǎn)是需要一定的設(shè)備，增加顆粒脂肪被污染的機(jī)會(huì)。紗布過濾法或棉墊吸水法，應(yīng)用比較方便，但會(huì)損失部分顆粒脂肪，對(duì)吸脂量大的患者采用此方法比較適合；⑤注意操作細(xì)節(jié)，增加脂肪細(xì)胞成活率，減少脂肪注射移植的并發(fā)癥。a.注射前要注意回抽，如有回血，不宜繼續(xù)注射顆粒脂肪，以免將顆粒脂肪注入血管內(nèi)引起血管栓塞的并發(fā)癥；b.要避開重要的血管神經(jīng)區(qū)域，避免造成重要的血管神經(jīng)損傷；c.注射的脂肪量一般每1 cm2凹陷性瘢痕注射0.5～1.0 ml顆粒脂肪為宜，因注射的顆粒脂肪不是全部成活，因此要適度過量填充；d.注射前注射區(qū)內(nèi)不宜先注射局部麻醉藥物，避免造成注射的脂肪量判斷不準(zhǔn)確；e.避免在一個(gè)針道內(nèi)注射大量的顆粒脂肪，一定要多層次、多隧道、分散少量、邊退針邊注射，以減少注射的脂肪壞死和增加注射的安全性；f.提純的顆粒脂肪應(yīng)盡快注射，擱置時(shí)間不應(yīng)超過1 h；g.注射后即時(shí)進(jìn)行輕柔按摩，以使注射的顆粒脂肪均勻分布；⑥注意根據(jù)凹陷性瘢痕的情況選擇自體顆粒脂肪注射與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。凹陷性瘢痕的形成情況多樣，外觀表現(xiàn)差別較大。復(fù)雜的凹陷性瘢痕，不僅僅是外觀上的凹陷，尚伴有深部的粘連、肌肉等深部組織的缺損等，一定要根據(jù)凹陷性瘢痕的具體情況選擇自體顆粒脂肪注射與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，如自體顆粒脂肪注射移植聯(lián)合手術(shù)、點(diǎn)陣CO2激光和離子束等方法進(jìn)行治療[12-13]，均囑患者1～3個(gè)月復(fù)查1次，根據(jù)瘢痕修復(fù)的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)綜合治療，以最終獲得較好的治療效果[2-3]；⑦注意并發(fā)癥的防治。自體顆粒脂肪移植術(shù)治療凹陷性瘢痕，從理論上講，在顆粒脂肪抽吸、處理、注射移植過程中會(huì)造成脂肪細(xì)胞的損傷壞死，一個(gè)區(qū)域每次注射的脂肪量過多或注射過于集中，大量的脂肪堆積會(huì)因營(yíng)養(yǎng)不足而導(dǎo)致脂肪細(xì)胞壞死、溶解、吸收，并發(fā)感染，出現(xiàn)纖維化、鈣化等并發(fā)癥，但從臨床實(shí)踐中該并發(fā)癥的發(fā)生率較少見到[2-4]。本組病例沒有明顯的并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為與適應(yīng)證選擇準(zhǔn)確，顆粒脂肪抽吸、處理、注射移植過程規(guī)范，術(shù)后處理得當(dāng)有密切關(guān)系。