國家心血管病中心肺動脈高壓專科聯(lián)盟，國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業(yè)委員會

肺血管病是肺動脈、肺靜脈及肺毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)和（或）功能出現(xiàn)異常的肺循環(huán)疾病總稱，嚴(yán)重者可引起肺動脈高壓、右心衰竭，甚至死亡。肺動脈高壓是以肺動脈壓力升高為特征的一種異常的血流動力學(xué)狀態(tài)和病理生理綜合征，其病因復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，如不及早診斷和盡早治療，患者遠(yuǎn)期預(yù)后不佳[1]。右心導(dǎo)管術(shù)是一種將心導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈送入右心系統(tǒng)，從而測定血流動力學(xué)及各部位血氧動力學(xué)參數(shù)的導(dǎo)管技術(shù)，是了解肺循環(huán)狀態(tài)（如肺動脈壓力、心輸出量等）的重要手段，也是唯一能夠提供肺循環(huán)準(zhǔn)確資料的方法。1945 年心導(dǎo)管首次用于直接測量肺動脈壓力，這標(biāo)志著人類開始從血流動力學(xué)的角度認(rèn)識肺動脈高壓。我國最早的右心導(dǎo)管術(shù)始于1951 年，北京協(xié)和醫(yī)院黃宛教授留美歸來后，使用國外帶回作為示范用的兩根6 F、7 F 導(dǎo)管和自制的血氧測定儀成功完成了我國第一例右心導(dǎo)管術(shù)，并于1953 年首次將右心導(dǎo)管術(shù)的經(jīng)驗體會在國內(nèi)醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表[2]，把右心導(dǎo)管技術(shù)及時推向全國，奠定了我國現(xiàn)代心臟介入診療技術(shù)的基礎(chǔ)。隨后，右心導(dǎo)管術(shù)在中國經(jīng)歷了長期的技術(shù)普及和推廣，不僅成為肺血管病診斷、評價及治療效果監(jiān)測的關(guān)鍵檢查手段，更被廣泛應(yīng)用于麻醉及危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。不同學(xué)科、不同專業(yè)因右心導(dǎo)管術(shù)的目的不同而存在不同側(cè)重點(diǎn)。然而，在右心導(dǎo)管術(shù)和操作方面，目前國內(nèi)外僅有少數(shù)心血管疾病介入和治療指南或共識中簡要介紹相關(guān)內(nèi)容，尚無針對肺血管病右心導(dǎo)管術(shù)具體應(yīng)用的共識性、指導(dǎo)性文件發(fā)布，因此，在臨床實踐過程中，不同醫(yī)院、不同專業(yè)右心導(dǎo)管術(shù)的普及程度和規(guī)范化水平存在較大差異。

為進(jìn)一步推廣右心導(dǎo)管術(shù)在肺血管病診治中的應(yīng)用，提高右心導(dǎo)管術(shù)的規(guī)范性和安全性，對術(shù)前準(zhǔn)備、血管通路、導(dǎo)管操作、結(jié)果分析和報告書寫等多個環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，國家心血管病中心肺動脈高壓?？坡?lián)盟和國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業(yè)委員會組織多學(xué)科專家，通過檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫等，結(jié)合國際研究進(jìn)展和國內(nèi)實際經(jīng)驗，經(jīng)專家委員會討論，制定《肺血管病右心導(dǎo)管術(shù)操作指南》，旨在進(jìn)一步規(guī)范右心導(dǎo)管術(shù)在肺血管病、肺動脈高壓診治中的應(yīng)用。

1 適應(yīng)證[3-4]

（1）肺動脈高壓的定性和定量診斷；（2）篩查肺動脈高壓的病因；（3）獲取動脈型肺動脈高壓危險分層的血流動力學(xué)參數(shù)；（4）進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗；（5）先天性心臟病合并肺動脈高壓患者術(shù)前評估；（6）肺移植或心肺聯(lián)合移植患者術(shù)前肺血流動力學(xué)評估；（7）肺動脈高壓患者的治療隨訪。

2 禁忌證[5-7]

如果病情需要進(jìn)行右心導(dǎo)管術(shù)檢查，特別是采用漂浮導(dǎo)管檢查指導(dǎo)危重癥患者救治時，并無絕對禁忌證，但對于擇期右心導(dǎo)管術(shù)檢查的肺血管病患者，以下情況應(yīng)視為右心導(dǎo)管術(shù)的相對禁忌證：（1）急性感染性疾??；（2）三尖瓣或肺動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后；（3）右心腔或主肺動脈內(nèi)漂浮血栓；（4）電解質(zhì)紊亂；（5）嚴(yán)重惡性心律失常；（6）完全性左束支阻滯（有臨時起搏器保駕除外）；（7）重癥肺動脈高壓右心衰竭失代償期；（8）嚴(yán)重凝血功能障礙；（9）近期植入起搏器或除顫器；（10）嚴(yán)重肝腎功能不全；（11）妊娠；（12）不能配合進(jìn)行右心導(dǎo)管術(shù)者。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、傳染病等必要的常規(guī)化驗以及相關(guān)的影像學(xué)檢查。與患者及家屬談話交代右心導(dǎo)管術(shù)的必要性、操作流程和可能出現(xiàn)的意外情況，取得知情同意并簽字。

器材準(zhǔn)備：（1）穿刺針、5 F～8 F 血管鞘；（2）常用導(dǎo)管包括5 F～6 F 豬尾導(dǎo)管、Swan-Ganz 導(dǎo)管、端孔導(dǎo)管等；常用導(dǎo)絲為150 cm 長、0.035 英寸、0.025英寸“J”形頭導(dǎo)絲或普通泥鰍導(dǎo)絲；（3）多導(dǎo)生理記錄儀；（4）血?dú)夥治鰞x；（5）附加試驗所需藥物：如依前列醇、一氧化氮或伊洛前列素等；（6）搶救設(shè)備：電除顫儀、簡易呼吸器、供氧設(shè)備、簡單的手術(shù)器械及心包穿刺器械等。

4 右心導(dǎo)管術(shù)入路的選擇

常用的右心導(dǎo)管術(shù)入路包括股靜脈、頸內(nèi)靜脈、肘靜脈和鎖骨下靜脈。應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、設(shè)備配置和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)熟練程度綜合考慮，選擇適宜的入路，提高檢查成功率、減少并發(fā)癥。

（1）股靜脈穿刺技術(shù)簡單容易成功，但是Swan-Ganz 導(dǎo)管不易進(jìn)入肺動脈，需要在導(dǎo)絲的指引下進(jìn)入。對于下腔靜脈、髂靜脈及股靜脈內(nèi)存在血栓的患者宜避開選用其他入路。

（2）頸內(nèi)靜脈穿刺：右側(cè)頸內(nèi)靜脈離右心房距離近，穿刺成功后易將導(dǎo)管送至理想位置。頸內(nèi)靜脈穿刺不適用于過度肥胖及有出血傾向者。

（3）鎖骨下靜脈穿刺：常選用左鎖骨下靜脈，該處易于消毒，便于固定，適用于需長時間血流動力學(xué)監(jiān)測者。由于解剖位置比較固定，可用于相對肥胖者。但此穿刺法不適用于肺氣腫患者，易造成氣胸、血?dú)庑亍?/p>

（4）肘靜脈穿刺：出血風(fēng)險小，可用于不能平臥的患者。易引起血管痙攣，有時不易進(jìn)入鎖骨下靜脈而使檢查失敗。

5 操作過程

5.1 準(zhǔn)備工作

患者仰臥位，建立外周靜脈通路。連接心電監(jiān)護(hù)儀，連接壓力傳感器。連接三通管、壓力延長管、傳感器，并以肝素生理鹽水沖洗、排氣，保證各部位連接嚴(yán)密和通暢，并避免氣泡堵塞導(dǎo)管影響壓力測定。調(diào)節(jié)壓力零點(diǎn)：患者平臥時零點(diǎn)水平常用的標(biāo)志點(diǎn)為仰臥位第4 肋間隙前胸壁至操作床面中點(diǎn)[8-10]。選擇合適的靜脈穿刺部位，常規(guī)消毒，鋪巾。肝素生理鹽水預(yù)沖洗導(dǎo)管及Swan-Ganz 球囊導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血管鞘，并檢查Swan-Ganz 球囊密閉性。臨床上常在每500 ml 生理鹽水中添加6 250 U 肝素鈉配制沖洗液，濃度為12.5 U/ml。

5.2 靜脈穿刺

穿刺部位以1%～2%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger 技術(shù)穿刺靜脈，穿刺成功后在穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入血管擴(kuò)張鞘和外鞘，隨后撤除導(dǎo)絲及血管擴(kuò)張鞘，保留外鞘，以肝素鹽水沖洗鞘管抗凝。

5.3 導(dǎo)管操作及各部位取血測壓

將導(dǎo)管經(jīng)鞘管送入（不同部位穿刺放置漂浮導(dǎo)管深度參考值如表1 所示），在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將心導(dǎo)管依次送至上、下腔靜脈、右心房、右心室、主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈，測量各部位壓力并取血做血?dú)夥治?。采股動脈血測定股動脈血氧飽和度。經(jīng)導(dǎo)管抽血測定血氧飽和度時，為確保結(jié)果的準(zhǔn)確性，在每個部位取血前先抽取2～4 ml 導(dǎo)管內(nèi)血液棄掉，再抽取1～2 ml 血樣送檢。各腔室取血部位如圖1 所示。當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血氧飽和度異常增高時可增加兩個取血部位：高位上腔靜脈即上腔靜脈與無名靜脈交叉處和低位下腔靜脈即腰椎L5 水平，可以獲取更多的信息量，減少因?qū)恿髟斐傻恼`差。否則，當(dāng)心房水平左向右分流血液混入腔靜脈血標(biāo)本時可造成漏診。

表1 不同部位穿刺放置漂浮導(dǎo)管深度參考值

圖1 經(jīng)導(dǎo)管測定血氧飽和度時的取血部位

5.3.1 連續(xù)測壓

測壓狀態(tài)下將導(dǎo)管頭端由主肺動脈緩慢勻速回拉至右心室流出道、右心室室中、右心室流入道。觀察測定肺動脈瓣上、瓣下，肺動脈至右心室流出道、右心室室中、右心室流入道是否存在壓力階差，一般認(rèn)為收縮壓差＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）有血流動力學(xué)意義。

5.3.2 肺動脈楔壓（PAWP）測定

將Swan-Ganz 導(dǎo)管經(jīng)鞘管送入右心房，充氣使球囊充盈。順著血流方向?qū)⑵?dǎo)管依次送入右心室、肺動脈，楔入肺動脈遠(yuǎn)端。測定PAWP 的注意事項：透視下確定導(dǎo)管頭端嵌頓于肺動脈遠(yuǎn)端，壓力波形呈現(xiàn)明確的A 波和V 波（心房顫動患者除外），有呼吸起伏波形，部分患者頂端可抽出肺靜脈血，測得的PAWP 數(shù)值不高于肺動脈舒張壓。記錄3～5 個正常呼吸末（避免屏氣或做Valsalva 動作）的均值作為PAWP；當(dāng)PAWP 波形受呼吸影響較大時，推薦多導(dǎo)生理記錄儀自動描記的平均PAWP[11]。

5.3.3 心輸出量測定

目前常用的心輸出量測定方法有兩種：Fick 法和熱稀釋法。Fick 法的主要原理是：某個器官對一種物質(zhì)的攝取或釋放，是流經(jīng)這個器官的血流量和動靜脈血中這種物質(zhì)差值的乘積，基于此原理在測定血氧飽和度后計算心輸出量。熱稀釋法通過漂浮導(dǎo)管右心房孔注射一定量低于血溫的液體，位于肺動脈處的熱敏電阻感知溫度變化，經(jīng)電腦計算出心輸出量。心內(nèi)分流性先天性心臟病患者，優(yōu)選Fick法計算心輸出量；無心內(nèi)分流患者可以采用熱稀釋法直接測定心輸出量[12]。

熱稀釋法直接測定心輸出量時漂浮導(dǎo)管頂端必須位于主肺動脈內(nèi)，才能獲取準(zhǔn)確的心輸出量。如果是床旁進(jìn)行漂浮導(dǎo)管檢查，可以通過右心房壓力波形和肺動脈壓力波形來確保導(dǎo)管近端口在右心房內(nèi)，遠(yuǎn)端口在肺動脈內(nèi)。在4 s 內(nèi)將10 ml 冷生理鹽水快速平穩(wěn)地注射到漂浮導(dǎo)管的近端腔（位于右心房）內(nèi)，兩次注射需間隔70 s 以上，由一個人操作，取相差不大于10%的3 個值的平均數(shù)為心排血量測定值。注意熱稀釋法測定心排量時，不同型號的漂浮導(dǎo)管常數(shù)不同，要把正確的常數(shù)輸入到儀器中。

5.4 急性肺血管反應(yīng)性試驗

特發(fā)性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓、藥物相關(guān)肺動脈高壓患者首次進(jìn)行右心導(dǎo)管術(shù)時，如病情相對平穩(wěn)應(yīng)進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗，以篩選出適合長期應(yīng)用鈣拮抗劑（CCB）治療的肺動脈高壓患者。

在獲取血流動力學(xué)基線數(shù)據(jù)后，給予急性肺血管反應(yīng)性試驗用藥物，當(dāng)用藥劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心動過緩、頭暈、胸悶、四肢麻木等不良反應(yīng)時終止試驗，并復(fù)測肺動脈壓力、心排量等血流動力學(xué)參數(shù)。推薦試驗藥物如表2 所示[10]。

表2 急性肺血管反應(yīng)性試驗藥物用法

5.5 肝靜脈壓力梯度測定

當(dāng)肺動脈高壓患者同時合并肝臟疾病時，為明確是否存在門靜脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓，可行肝靜脈壓力梯度測定。肝靜脈壓力梯度是肝靜脈楔壓和肝靜脈自由壓之間的差值。透視下將球囊導(dǎo)管送至肝靜脈，在距離下腔靜脈2～4 cm處，等待至少20 s，壓力數(shù)值穩(wěn)定后，讀取肝靜脈自由壓。注入空氣使球囊擴(kuò)張以充分阻斷肝靜脈血流，等待至少40 s，壓力數(shù)值穩(wěn)定后，讀取肝靜脈楔壓。測定肝靜脈楔壓時注意保持球囊擴(kuò)張狀態(tài)，囑患者屏住呼吸，經(jīng)球囊導(dǎo)管緩慢注入5 ml 對比劑行肝靜脈造影檢查，確認(rèn)無對比劑反流或靜脈-靜脈側(cè)支分流[13]。

5.6 右心導(dǎo)管術(shù)后常規(guī)

右心導(dǎo)管術(shù)所有檢查結(jié)束后撤出導(dǎo)管和鞘管，穿刺部位壓迫止血、包扎，股靜脈穿刺術(shù)后需臥床4～6 h。返回病房，測量血壓、心率，復(fù)查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。密切觀察生命體征、穿刺部位出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等情況。

5.7 肺動脈高壓患者右心導(dǎo)管術(shù)過程中的注意事項

（1）氣泡：操作過程中氣泡可能在管道連接的過程中混入，即使極小的氣泡也會造成壓力測量錯誤。因此，需要注意及時排氣。

（2）零點(diǎn)水平和定標(biāo)錯誤：右心導(dǎo)管術(shù)時零點(diǎn)水平非常重要，右心房壓、右心室壓、肺動脈壓和PAWP 的正常值低，測定值受零點(diǎn)水平影響大。調(diào)零時需注意零點(diǎn)不是換能器壓力膜的水平位置，而是所用三通或延長管末端的位置。三通或延長管內(nèi)有氣泡時可致零點(diǎn)水平不準(zhǔn)[3]。檢查過程中患者體位變化或?qū)Ч軝z查床升降時，零點(diǎn)水平也必須相應(yīng)調(diào)整。

（3）肺動脈內(nèi)導(dǎo)管的位置變化：肺動脈高壓患者常伴肺動脈擴(kuò)張或肺動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置易發(fā)生變化。在進(jìn)行持續(xù)壓力監(jiān)測時，需要根據(jù)波形調(diào)整導(dǎo)管位置。

6 并發(fā)癥

右心導(dǎo)管術(shù)總體安全性較好，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低[14-15]。但肺血管病特別是肺動脈高壓患者因右心擴(kuò)張、三尖瓣反流、肺動脈增寬等原因，使操作難度增加，術(shù)中易發(fā)生并發(fā)癥，常與技術(shù)不熟練、導(dǎo)管檢查時間過長有關(guān)。

右心導(dǎo)管術(shù)操作并發(fā)癥包括：

（1）穿刺并發(fā)癥：局部血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血?dú)庑亍?/p>

（2）心律失常：最常見。可見到各種心律失常，多與右心房室心肌應(yīng)激性增高、心導(dǎo)管機(jī)械刺激室壁及心內(nèi)結(jié)構(gòu)有關(guān)，特別是操作不順利、檢查時間過長時易發(fā)生。重度右心功能不全的患者更易發(fā)生惡性心律失常。心房撲動、心房顫動以及室性心動過速患者如血壓不穩(wěn)定應(yīng)及時電復(fù)律，維持血壓。此外，右心導(dǎo)管術(shù)可引發(fā)右束支阻滯，因此，存在完全性左束支阻滯的患者要警惕心臟驟停的發(fā)生，必要時在臨時起搏器保駕下完成檢查。

（3）急性肺水腫、心力衰竭：較少見。往往見于重度肺動脈高壓、右心高度增大、病情不穩(wěn)定的患者。多與術(shù)中患者精神過度緊張和并發(fā)的各種心律失常有關(guān)。應(yīng)及時撤出心導(dǎo)管，停止檢查。頭部墊高給予氧氣吸入，同時給予呋塞米等藥物，必要時行氣管內(nèi)插管輔助呼吸。

（4）肺動脈穿孔、破裂：是右心導(dǎo)管術(shù)的罕見并發(fā)癥，可導(dǎo)致咯血、低氧血癥和休克，嚴(yán)重者窒息死亡，需要急請外科、介入科等多學(xué)科會診處理。

（5）血栓形成或栓塞：多見于高凝狀態(tài)患者，術(shù)中應(yīng)間斷用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管。

（6）迷走反射：可見于術(shù)中或術(shù)后，精神緊張、疼痛、禁食等因素誘發(fā)患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱、出汗等癥狀，應(yīng)及時處理，給予快速補(bǔ)液，靜脈給予阿托品、多巴胺和擴(kuò)容藥物。

（7）導(dǎo)管打折、斷裂：往往因操作不當(dāng)引起，打折導(dǎo)管應(yīng)小心解開死扣，然后取出即可。斷裂的導(dǎo)管可應(yīng)用異物鉗取出。

（8）心臟穿孔和心包壓塞：一旦確診急性心臟壓塞，應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)，迅速排除積液，必要時行外科心包切開引流術(shù)。

為減少操作帶來的并發(fā)癥，避免因?qū)Ч軝z查造成的死亡，建議采取如下措施：（1）肺動脈高壓初治患者特別是重癥患者的右心導(dǎo)管術(shù)檢查要在有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行；（2）導(dǎo)管室應(yīng)備有除顫儀、麻醉劑、起搏器、各種急救藥品，并能持續(xù)監(jiān)測心電和血壓；（3）檢查者技術(shù)要熟練，選擇合適的入路，縮短檢查時間；當(dāng)導(dǎo)管推送不暢時，應(yīng)使用稀釋的對比劑觀察導(dǎo)管前方相關(guān)情況，切勿盲目送管；（4）檢查前盡量改善患者的心肺功能，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡等；（5）術(shù)中密切觀察患者情況，一旦出現(xiàn)血壓降低、頻發(fā)室性早搏或束支阻滯、胸悶、胸痛等異常情況應(yīng)及時處理，必要時中止檢查。

7 結(jié)果計算與分析

7.1 血流動力學(xué)指標(biāo)測量和計算

7.1.1 壓力記錄

記錄右心房壓力（A 波/V 波/平均壓）、右心室壓力（收縮壓/舒張壓/右心室舒張末期壓力）、肺動脈壓力（收縮壓/舒張壓/平均壓）、PAWP。

7.1.2 氧耗量的計算

直接測定氧耗量較繁瑣，臨床上常用體表面積和基礎(chǔ)熱量間接推算出每分鐘氧耗量，公式如下[16-17]：氧耗量 (ml/min)=基礎(chǔ)熱量[cal/(m2·h)]×209÷60×體表面積(m2)?；A(chǔ)熱量可按年齡、體重和身高查表獲得，常數(shù)209 為1 cal 熱量需氧毫升數(shù)，60 為每小時換算為每分鐘。

氧耗量也可以用簡易公式計算獲得[18]：氧耗量(ml/min)=125 ml/(min·m2)×體表面積 (m2)。

氧耗量是根據(jù)正常人年齡、性別和體表面積得到的估算值。由于患者基礎(chǔ)代謝與正常人不同，而且有創(chuàng)檢查帶來的不適和緊張會進(jìn)一步影響代謝狀況，致使患者實際氧耗量與估算值不符。

7.1.3 Fick 法計算體肺循環(huán)血量[12,16-17]

（注：SvO2：混合靜脈血氧飽和度；Hb：血紅蛋白）

關(guān)于血氧飽和度的說明：（1）體動脈和肺動脈血氧飽和度以實測值為準(zhǔn)；（2）SvO2[19]：由于不同途徑的靜脈血在肺動脈混合均勻，肺動脈血氧飽和度可反映SvO2，然而臨床中常遇到患者存在心內(nèi)分流的狀況，肺動脈血氧飽和度受分流影響無法準(zhǔn)確反映SvO2，因此采用以下公式計算SvO2：

（3）肺靜脈血氧飽和度：導(dǎo)管送入肺靜脈或左心房者，肺靜脈血氧飽和度按實測值計算，否則需估算：當(dāng)存在心內(nèi)分流時，若無肺實質(zhì)疾病，肺靜脈血氧飽和度按98%估算；存在肺實質(zhì)病變時，當(dāng)體動脈血氧飽和度小于95%時，若無右向左分流，肺靜脈血氧飽和度按股動脈血氧飽和度估算，若同時存在右向左分流，肺靜脈血氧飽和度無法估算，建議導(dǎo)管經(jīng)分流口至肺靜脈直接測定肺靜脈血氧飽和度[3,12,16-17]。

肺動脈高壓患者多數(shù)伴有低氧血癥，當(dāng)動脈血氧飽和度＜95%時如何估算肺靜脈血氧飽和度并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如不存在心內(nèi)分流，采用標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋法直接測定心輸出量可以避免上述不足。熱稀釋法與間接Fick 法測定肺動脈高壓患者的心輸出量一致性欠佳，兩種方法測定結(jié)果不能互換[20]。

心輸出量正常值范圍為4～8 L/min。當(dāng)出現(xiàn)心輸出量升高時，應(yīng)考慮存在高血流動力學(xué)狀態(tài)或心外分流，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、外周動靜脈分流或門體分流等。

7.1.4 全肺阻力（TPR）及肺血管阻力（PVR）的計算

（注：mPAP：平均肺動脈壓）

Wood 單位(WU)＝達(dá)因單位(dyn·s·cm-5)/80 (Wood)

肺血管阻力指數(shù) (WU·m2)＝PVR (WU)×體表面積 (m2)

PVR 正常值范圍：47～160 dyn·s·cm-5，＜2 WU。

根據(jù)《2022 歐洲心臟病學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會肺動脈高壓診治指南》[21]，動脈型肺動脈高壓血流動力學(xué)診斷必須滿足mPAP＞20 mmHg，PAWP ≤15 mmHg，同時PVR＞2 WU。由于部分肺動脈高壓患者不易測到PAWP，特別是重度肺動脈高壓伴有肺動脈擴(kuò)張和（或）肺動脈瓣關(guān)閉不全時，即使在X 線透視下將導(dǎo)管送到理想位置后也不易固定，常彈回至主肺動脈內(nèi)，只能用TPR 反映PVR 的變化。在肺動脈壓力正?；蜉p度增高者中，PAWP 對TPR 與PVR 的差別影響較大，而在中至重度肺動脈高壓時影響較小，可以用TPR 反映肺動脈高壓患者PVR變化的情況。當(dāng)PAWP不易獲取時，不建議反復(fù)嘗試，反復(fù)測量PAWP 將延長導(dǎo)管檢查時間，增加并發(fā)癥的風(fēng)險。

7.1.5 計算心臟指數(shù)

心臟指數(shù)[L/(min·m2)]＝Qs (L/min)÷體表面積(m2)，正常值范圍2.5～4.0 L/(min·m2)。心臟指數(shù)是動脈型肺動脈高壓危險分層的指標(biāo)之一，心臟指數(shù)≥2.5 L/(min·m2)屬于低危，心臟指數(shù)2.0～2.4 L/(min·m2)屬于中危，心臟指數(shù)＜2.0 L/(min·m2)屬于高危。

7.2 血氧飽和度結(jié)果分析[3,12,16-17]

根據(jù)右心各腔室血氧飽和度可判斷有無心內(nèi)分流、分流方向、分流水平等。

7.2.1 左向右分流水平及分流量判斷

左向右分流可發(fā)生在心房水平、心室水平、肺動脈水平和腔靜脈水平。早年國內(nèi)外對左向右分流的判斷主要來自于分流前后血氧含量的差異，隨著血?dú)夥治龇椒▽W(xué)的進(jìn)展，逐漸用血氧飽和度來替代血氧含量，以降低患者Hb 含量對結(jié)果的影響，但并沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)。肺動脈高壓患者右心導(dǎo)管術(shù)的目的之一就是除外分流性先天性心臟病，但隨著肺動脈壓力的升高，左向右分流逐漸減少，血氧飽和度的差異亦隨之減小。因此，為減少先天性心臟病的漏診，專家建議采用最低的血氧飽和度差異值作為標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)一步尋找肺動脈高壓原因。

心房水平存在左向右分流：當(dāng)右心房平均血氧飽和度較上下腔靜脈高9%及以上時，除外心室水平左向右分流伴有三尖瓣關(guān)閉不全者，需考慮存在心房水平的左向右分流，常見于房間隔缺損、肺靜脈異位引流入右心房、冠狀動脈瘺入右心房等疾病。

心室水平存在左向右分流：當(dāng)右心室平均血氧飽和度較右心房高5%及以上時，需警惕心室水平存在左向右分流，常見于室間隔缺損、主動脈竇瘤破入右心室等疾病。

肺動脈水平存在左向右分流：當(dāng)肺動脈血氧飽和度較右心室高3%以上時，考慮存在肺動脈水平左向右分流，常見于動脈導(dǎo)管未閉、主肺間隔缺損等疾病。

腔靜脈水平存在左向右分流：當(dāng)腔靜脈血氧飽和度異常增高時，應(yīng)懷疑腔靜脈水平存在左向右分流，多見于肺靜脈異位引流入腔靜脈，也可見位于腔靜脈或髂股靜脈水平的動靜脈瘺。

左向右分流量的判斷：通過計算Qp 與Qs 的比值（Qp/Qs）來判斷分流量大小。正常時，Qp/Qs=1；1＜Qp/Qs＜1.5 為少量分流；1.5≤Qp/Qs＜2 為中等量分流；Qp/Qs≥2 為大量分流。

7.2.2 右向左分流判斷

正常人外周動脈血氧飽和度為95%～100%，如果外周動脈血氧飽和度＜95%，在排除肺部疾患導(dǎo)致的血氧交換障礙后，應(yīng)考慮存在右向左分流，低于90%時患者可出現(xiàn)紫紺。

7.2.3 動脈型肺動脈高壓危險分層

SvO2是動脈型肺動脈高壓危險分層的指標(biāo)之一，SvO2＞65%屬于低危，SvO260%～65%屬于中危，SvO2＜60%屬于高危[10,21]。

心臟每搏指數(shù)（SVI）=（心臟指數(shù)×1 000）÷心率，可以作為動脈型肺動脈高壓危險分層的指標(biāo)，SVI＞38 ml/m2屬于低危，SVI 31～38 ml/m2屬于中危，SVI＜31 ml/m2屬于高危[10]。

7.3 右心導(dǎo)管術(shù)常見參數(shù)的正常參考值

肺血管病患者第一次進(jìn)行右心導(dǎo)管術(shù)檢查時，必須進(jìn)行完整的血流動力學(xué)評估，常見參數(shù)正常值范圍如表3 所示，包括直接測量獲得和通過計算獲得的參數(shù)。

表3 右心導(dǎo)管術(shù)常規(guī)參數(shù)的正常值范圍

7.4 急性肺血管反應(yīng)性試驗結(jié)果解讀

目前多采用歐洲心臟病學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會肺動脈高壓診治指南推薦的急性肺血管反應(yīng)性試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)：mPAP 下降≥10 mmHg 且絕對值≤40 mmHg，同時心輸出量保持不變或增加[10]。對于基線mPAP 低于40 mmHg 的患者，支持判斷陽性依據(jù)的數(shù)據(jù)極少。若患者吸藥后心輸出量正常的條件下mPAP 顯著下降（超過20%），合理做法是進(jìn)行CCB的試驗治療，并評估臨床療效[22]。

需要注意的是，急性肺血管反應(yīng)性試驗陽性、口服CCB 的患者，需要逐漸滴定至能夠耐受的最大劑量，并在3～6 個月評價患者功能狀態(tài)及血流動力學(xué)指標(biāo)，以明確長期使用CCB 的有效性和安全性。

8 兒童右心導(dǎo)管術(shù)操作注意事項

（1）可疑肺動脈高壓的兒童，尤其是初診的患者，如無禁忌證，需要同時做右心導(dǎo)管術(shù)和左心導(dǎo)管術(shù)。

（2）由于肺動脈高壓兒童右心導(dǎo)管術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險相對較高（1%～3%，尤其在嬰幼兒和病情較重的患兒中），因此需要充分評估風(fēng)險和獲益，個體化決策右心導(dǎo)管術(shù)的適應(yīng)證[23]。

（3）兒童心腔小，心臟和血管壁薄，操作過程中手法要輕柔，遇到阻力時應(yīng)撤回導(dǎo)管，避免強(qiáng)行推送，嚴(yán)禁在端孔導(dǎo)管內(nèi)用力推送泥鰍超滑導(dǎo)絲，此操作易造成心肌穿孔或動脈夾層。

（4）由于小兒在術(shù)中不能配合，操作前需要麻醉?？紤]到小兒獨(dú)特的解剖和生理特點(diǎn)，在麻醉時容易出現(xiàn)氣道梗阻或呼吸抑制，其麻醉的首要原則是選用可以保持氣道通暢、方便控制呼吸的麻醉方式，所以幼兒主要采用插入氣管導(dǎo)管或者喉罩的全身麻醉。在非插管條件下接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患兒，應(yīng)注意監(jiān)測其動脈血?dú)?。對于初步評估高危的患兒，全身麻醉下行心導(dǎo)管檢查風(fēng)險高，需綜合評估麻醉風(fēng)險，必要時先行經(jīng)驗性治療，待病情穩(wěn)定后實施，建議在有經(jīng)驗的中心實施。

（5）存在心內(nèi)或大動脈水平分流的先天性心臟病患兒，建議采用Fick 法計算Qp 或Qs，有條件可采用直接測得的氧耗量，通過公式估計的氧耗量存在誤差，尤其是額外吸氧的患者。存在心內(nèi)分流的患者不建議應(yīng)用熱稀釋法測定心輸出量。

（6）Fick 法測定Qp 或Qs 時，額外氧氣吸入可能影響計算準(zhǔn)確性，應(yīng)盡量在室內(nèi)空氣環(huán)境下取血化驗。在吸氧條件下測定并計算血氧含量時，應(yīng)納入物理溶解氧氣量。

（7）不建議在兒童急性肺血管性反應(yīng)試驗中應(yīng)用CCB、靜脈注射依前列醇或靜脈注射腺苷，可能會造成危害[24]。

（8）兒童肺血流量及阻力值受年齡及體重影響大，建議對計算所得出的數(shù)值進(jìn)行體表面積的校正，以使數(shù)據(jù)更規(guī)范及具有可比性。

（9）解讀小兒右心導(dǎo)管術(shù)報告時，需要結(jié)合患兒的基礎(chǔ)疾病。同時，也要理解肺動脈收縮壓與肺動脈舒張壓之間的差異。肺動脈壓力需要結(jié)合體循環(huán)壓力來解讀，通常用肺動脈壓力與體循環(huán)壓力的比值或肺動脈壓力占體循環(huán)壓力的百分比、肺血管阻力指數(shù)及PVR 與體循環(huán)阻力比值來反映肺血管病變嚴(yán)重程度。

9 右心導(dǎo)管術(shù)報告書寫

右心導(dǎo)管術(shù)結(jié)束后，應(yīng)撰寫檢查報告，報告內(nèi)容詳實規(guī)范，報告格式相對統(tǒng)一。書寫報告過程中注意：（1）認(rèn)真記錄，對照儀器記錄的壓力數(shù)值與壓力波形，避免誤差；（2）書寫的右心導(dǎo)管術(shù)報告注意留存；（3）報告需包括基本資料、右心導(dǎo)管術(shù)檢查的導(dǎo)管路徑及經(jīng)過描述、各部位的壓力與血氧飽和度、計算的血流動力學(xué)參數(shù)、急性肺血管反應(yīng)性試驗結(jié)果及右心導(dǎo)管術(shù)后診斷。右心導(dǎo)管術(shù)報告的參考模板見圖2。

圖2 右心導(dǎo)管術(shù)報告參考模板

執(zhí)筆人：羅勤（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），熊長明（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

專家委員會成員（按姓氏漢語拼音排序）：曹云山（甘肅省人民醫(yī)院），顧虹（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），谷新順（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），管麗華（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），韓學(xué)斌（山西省心血管病醫(yī)院），洪城（廣東呼吸病研究院），胡海波（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），黃凱（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），紀(jì)求尚（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），金旗（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），李江（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），李偉（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），柳志紅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），羅勤（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陶新曹（中日友好醫(yī)院），王琦光（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），奚群英（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院），熊長明（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊濤（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊媛華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），袁杰（深圳市人民醫(yī)院），張剛成（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），趙青（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙智慧（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突