杜書祥，張雪濤，趙英志，張璐璐，駱晶鈺，張偉，吳剛

1 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科，鄭州 450003；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；3 河南省人民醫(yī)院胃腸外科

肥胖是一種復(fù)雜的慢性疾病，我國(guó)成年人中超重和肥胖的患病率為46%，而生育年齡女性超重和肥胖的發(fā)病率為27.9%，并且在逐年增長(zhǎng)，西方國(guó)家也存在類似的趨勢(shì)［1-6］。研究［7］顯示，BMI＞40 kg/m2被認(rèn)為是重度肥胖。與正常體質(zhì)量的女性相比，重度肥胖對(duì)女性的內(nèi)分泌系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)都有不良影響，如月經(jīng)失調(diào)、不孕不育、妊娠期糖尿病等［8-9］。對(duì)伴有月經(jīng)失調(diào)的重度肥胖患者，以往多建議調(diào)整生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、行為）或藥物治療來降低體質(zhì)量，進(jìn)而改善月經(jīng)失調(diào)的情況，但療效多不顯著。近年來，減重手術(shù)成了體質(zhì)量管理的有效策略，當(dāng)腹腔鏡技術(shù)被引用到減重代謝外科手術(shù)當(dāng)中。腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)（LSG）現(xiàn)已成為了世界上流行的減重術(shù)式，除了能夠減重和改善代謝外，對(duì)肥胖患者的生育生殖能力也有一定的療效［10-13］。2016 年 1 月—2021 年1 月，我們采用LSG 治療伴月經(jīng)失調(diào)的重度肥胖患者107例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 伴月經(jīng)失調(diào)的重度肥胖患者107例，年齡（31.9±7）歲，體質(zhì)量（112.0±9.0）kg，BMI（41.7 ± 1.2）kg/m2，身高（163.8 ± 5.7）cm，月經(jīng)周期（65.0 ± 16.5）d，合并多囊卵巢綜合征（PCOS）者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生育期女性；②年齡18～45歲；③體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥40 kg/m2；④有完整的卵巢和子宮；⑤月經(jīng)周期紊亂（稀發(fā)）；⑥行袖狀胃切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①吸煙、飲酒或藥物濫用史；②隨訪期間使用激素避孕藥或影響月經(jīng)周期的藥物；③庫(kù)欣綜合征、腎上腺疾病、雄激素分泌腫瘤和腎臟或肝臟疾病等其他影響體質(zhì)量的疾病；④行Roux-en-Y 胃旁路術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、袖狀胃+小腸曠置術(shù)、胃底折疊術(shù)等；⑤臨床資料不完整。

1.2 LSG 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、糖耐量、血壓、呼吸功能、肝膽胰脾腎+婦科超聲等檢查并記錄患者術(shù)前月經(jīng)周期情況。手術(shù)過程：患者采用全身麻醉，體位為頭高腳低分腿位。分別于臍上緣及右上腹和左上腹置入10、12、5 mm Trocar，手術(shù)步驟如下：懸吊肝臟，推開大網(wǎng)膜，自胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜無血管區(qū)切開大網(wǎng)膜，超聲刀沿胃大彎向幽門方向離斷大網(wǎng)膜，直至幽門環(huán)4 cm處，同法，向賁門方向離斷大網(wǎng)膜。切開脾胃韌帶，向賁門方向游離至距食管2 cm 處。切除賁門周圍脂肪組織。胃后壁與大網(wǎng)膜粘連，分離胃后壁至小彎。自距離幽門環(huán)4 cm 處，標(biāo)記預(yù)切除線，探查預(yù)切除線符合手術(shù)要求。腔鏡下使用戴維直線切割閉合器沿標(biāo)記線行袖狀胃切除，殘端縫合加固。移除標(biāo)本。查無活動(dòng)性出血，關(guān)腹縫合。術(shù)后處理：密切觀察患者一般情況，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。詳見圖1。

圖1 LSG過程示意圖

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 觀察手術(shù)前和手術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月時(shí)的以下幾個(gè)指標(biāo)。①體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)：測(cè)量患者體質(zhì)量，計(jì)算 BMI，BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）÷身高（m）2，計(jì)算多余體質(zhì)量減少百分比，多余體質(zhì)量減少百分比=（術(shù)前體質(zhì)量-術(shù)后體質(zhì)量）/理想體質(zhì)量×100%，其中理想體質(zhì)量（kg）=24×身高（m）2，即BMI 在 24 kg/m2時(shí)的體質(zhì)量。②月經(jīng)周期及月經(jīng)失調(diào)情況：從月經(jīng)來潮的第1天開始，到下次月經(jīng)來潮的第1 天為1 個(gè)月經(jīng)周期；月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)周期＞35 d。③月經(jīng)周期隨體質(zhì)量的變化情況：觀察術(shù)前、術(shù)后月經(jīng)周期平均值和體質(zhì)量平均值隨時(shí)間變化的線性關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后兩兩比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

107 例肥胖癥患者均成功完成手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間（87.1±9.7）min，術(shù)中出血量（14.2±3.7）mL，術(shù)后第1 d進(jìn)飲水，術(shù)后2～3 d出院。手術(shù)前后體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)及月經(jīng)周期比較見表1。107 例肥胖伴月經(jīng)周期紊亂患者中，術(shù)后有86例恢復(fù)正常月經(jīng)周期，月經(jīng)失調(diào)改善率80.4%；其中56例合并PCOS 患者，通過LSG均得到有效治療，月經(jīng)周期均恢復(fù)正常水平，月經(jīng)失調(diào)改善率達(dá)100%；51 例不伴有PCOS患者，月經(jīng)失調(diào)改善率為64.3%。月經(jīng)周期隨BMI、體質(zhì)量的變化情況見圖2，由圖2 可知，隨著BMI、體質(zhì)量的減輕，月經(jīng)周期明顯縮短，但并不呈線性關(guān)系，月經(jīng)周期的改善先于體質(zhì)量的下降；當(dāng)體質(zhì)量下降約10%、BMI 下降至37 kg/m2、多余體質(zhì)量減輕百分比約21%時(shí)，月經(jīng)周期已明顯縮短；術(shù)后約2 個(gè)月，月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

表1 手術(shù)前后體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)及月經(jīng)周期比較（）

表1 手術(shù)前后體質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)及月經(jīng)周期比較（）

注：與術(shù)前比較，αP＜0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，βP＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，δP＜0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較，εP＜0.05。

觀察時(shí)間術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月BMI（kg/m2）41.7±1.2 37.2±1.1α 33.6 ± 1.2αβ 30.3 ± 1.3αβδ 27.4 ± 1.3αβδε體質(zhì)量（kg）112.0±9.0 100.0±7.2α 90.3 ± 7.0αβ 81.5 ± 6.2αβδ 73.6 ± 5.8αβδε多余體質(zhì)量減輕百分比-21.6%±3.0%38.9%±4.0%β 54.1% ±6.4%βδ 68.9% ± 6.0%βδε月經(jīng)周期（d）64.9±16.5 34.4±6.7α 32.1±5.7α 31.4 ± 4.9αβ 30.9 ± 3.9αβ

圖2 月經(jīng)周期隨體質(zhì)量的變化情況

3 討論

重度肥胖是嚴(yán)重影響人們身心健康的全球性慢性疾病，其并發(fā)癥包括2 型糖尿病、血脂異常、心血管疾病、呼吸暫停綜合征、慢性腎病、非酒精性脂肪肝、生殖功能障礙和增加患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。對(duì)于重度肥胖的女性而言，生殖問題在臨床中一直是難點(diǎn)，其主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)［16］。肥胖導(dǎo)致女性月經(jīng)失調(diào)的機(jī)制復(fù)雜且不明確，原因可能是：第一：由于下丘腦—垂體—卵巢軸（HPO）功能障礙和卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量下降［17］。肥胖會(huì)導(dǎo)致卵巢產(chǎn)生更多的雄激素，由于脂肪過多，芳香酶將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的能力增加。雌激素水平升高將破壞HPO 軸的負(fù)反饋機(jī)制，改變促性腺激素分泌，導(dǎo)致卵泡形成受損，從而表現(xiàn)為月經(jīng)異常和排卵功能障礙［18］；第二：激素結(jié)合球蛋白（SHBG）是雌二醇和睪酮的載體，而在肥胖女性中SHBG水平顯著降低［19-20］；第三：肥胖是PCOS的重要危險(xiǎn)因素，PCOS是育齡婦女常見的生殖內(nèi)分泌代謝疾病，具有月經(jīng)失調(diào)、高雄激素血癥等典型臨床表現(xiàn)。對(duì)伴月經(jīng)失調(diào)的重度肥胖患者，目前尚無統(tǒng)一的治療方法。以往多建議調(diào)整生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、行為）或藥物等非手術(shù)治療來降低體質(zhì)量，進(jìn)而改善月經(jīng)失調(diào)的情況，但療效多不顯著。

微創(chuàng)減重手術(shù)是目前治療重度肥胖最有效的方法，LSG因操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、減重療效顯著、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，目前已成為減重手術(shù)中最常用的術(shù)式［21］。對(duì)于重度肥胖，本中心開展的手術(shù)方式主要為三孔法LSG，這就需要肝臟懸吊裝置來輔助主刀完成手術(shù)操作，常用的肝臟懸吊法有“W”形肝左葉懸吊、“V”形肝左葉懸吊、“降落傘”懸吊、克氏針法。通過自制吊肝法可以更好地暴露手術(shù)視野，達(dá)到了減少操作孔及手術(shù)人員的目的。相比于五孔法LSG，三孔法LSG 在保證治療效果的同時(shí)兼顧了美觀。本研究顯示，行LSG 的患者手術(shù)時(shí)間 為（87.1 ± 9.7）min，比 王 文 越 等［22］報(bào) 道 的（86.5±6.4）min 稍長(zhǎng)，可能與本研究患者術(shù)前BMI基數(shù)更大相關(guān)；術(shù)中出血量為（14.2±3.7）mL，與王文越等［22］報(bào)道的（13.7 ± 3.5）mL 相比無明顯差異。LSG 術(shù)后袖狀胃體積遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于正常胃，從而起到減少食物攝入、能量產(chǎn)生的作用。并且胃大彎被切除后、使得胃底分泌的饑餓激素減少，從而降低了饑餓感，達(dá)到減肥的目的。本研究顯示，行LSG手術(shù)的患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降最顯著，術(shù)后6～12個(gè)月體質(zhì)量下降速度放緩，術(shù)后12個(gè)月平均體質(zhì)量73.6 kg、平均BMI 27.4 kg/m2、多余體質(zhì)量百分比減輕約68.9%，即術(shù)后1 年內(nèi)可達(dá)到有效減重目的，這與國(guó)內(nèi)李健等［23］的研究結(jié)果一致。另外，通過術(shù)后隨訪、回顧手術(shù)過程，我們發(fā)現(xiàn)，充分游離胃底及食道左側(cè)，暴露左側(cè)膈肌腳，切除胃底，可有效減少術(shù)后復(fù)胖概率。有文獻(xiàn)［24］報(bào)道，減肥手術(shù)不僅可以快速減輕體質(zhì)量，還可以降低高血糖、高血壓、血脂異常、睡眠呼吸暫停和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，經(jīng)LSG 的患者術(shù)后有80.4%的患者月經(jīng)恢復(fù)了正常，這高于TEITELMAN 等［25］的研究結(jié)果（71.4%），可能是因?yàn)楸狙芯恐屑{入的為重度肥胖患者，肥胖對(duì)月經(jīng)周期的影響占重要因素，減重手術(shù)對(duì)月經(jīng)周期的改善效果更好。值得注意的是，月經(jīng)周期恢復(fù)正常先于體質(zhì)量、BMI的明顯下降，提示肥胖只是影響月經(jīng)周期的一個(gè)因素，除此之外可能還存在其他導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂的因素，比如家族史、胰島素抵抗等。另外，從我們的數(shù)據(jù)中可見，納入的56 例PCOS患者，術(shù)后均得到有效改善。與目前研究結(jié)果相符合：LSG 術(shù)后伴PCOS 的肥胖患者體質(zhì)量顯著降低，大部分患者術(shù)后月經(jīng)周期恢復(fù)正常［26］。同時(shí)也提示LSG 對(duì)伴PCOS 的重度肥胖患者，月經(jīng)失調(diào)效果優(yōu)于非PCOS的重度肥胖患者。

總之，LSG 在有效減重的同時(shí)，可明顯改善重度肥胖患者的月經(jīng)周期失調(diào)癥狀，尤其是對(duì)伴有PCOS患者。