王佳佳 宋文慧 劉昌文 梁凱恒 鮑凱

椎間盤損傷是胸腰椎骨折的常見合并傷，也是導(dǎo)致術(shù)后后凸畸形再發(fā)的重要原因，卻極易被忽視[1-2]。對(duì)胸腰椎骨折合并椎間盤損傷應(yīng)予融合術(shù)治療，但手術(shù)時(shí)機(jī)及融合方式仍存較大爭(zhēng)議。對(duì)此類骨折，術(shù)前分析了解椎間盤損傷程度極為重要，有助于嚴(yán)格把握融合術(shù)的適應(yīng)證，從而結(jié)合臨床實(shí)際選擇合適的手術(shù)方式。

1 椎間盤損傷對(duì)胸腰椎骨折預(yù)后的影響

椎間盤有緩沖減震、維持脊柱生理曲度、保持脊柱高度、承載壓力等功能，在維持脊柱的動(dòng)態(tài)平衡方面具有重要作用[3]。近年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤損傷與術(shù)后發(fā)生后凸畸形密切相關(guān)，損傷后的椎間盤纖維環(huán)很難完全愈合，其強(qiáng)度及剛度無法恢復(fù)[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，纖維環(huán)局部損傷可造成椎間盤壓力降低并出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和代謝變化，從而導(dǎo)致椎間盤退變發(fā)生[5]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，即使在保持椎間盤內(nèi)層纖維環(huán)完整性的前提下，僅將外層纖維環(huán)切開，也會(huì)造成椎間盤退變[6]。Bishop等[7]指出，傷椎的上位椎間盤角度變低可提示其矯正角度丟失，是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)后凸畸形的重要因素。Müller等[8]對(duì)20例胸腰椎骨折患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)椎間盤損傷是導(dǎo)致術(shù)后矯正角度丟失和椎體不穩(wěn)的重要因素之一，由此認(rèn)為對(duì)胸腰椎骨折合并椎間盤損傷患者僅予單純的復(fù)位內(nèi)固定治療并不能減少矯正角度丟失，并建議應(yīng)盡早予融合治療，以預(yù)防后凸畸形發(fā)生。Siebenga等[9]對(duì)不合并椎間盤損傷的穩(wěn)定性胸腰椎骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組遠(yuǎn)期療效與保守治療組無明顯差異。Eysel等[10]在一項(xiàng)放射學(xué)研究中指出，矯正角度丟失與椎間盤損傷或椎體終板骨折有關(guān)，其中約2/3的矯正角度丟失與椎間盤破壞相關(guān)，其余1/3與椎體終板骨折相關(guān)。Kanezaki等[11]依據(jù)Sander分類對(duì)48例胸腰椎骨折患者的椎間盤進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)后凸畸形發(fā)生與椎間盤損傷變性密切相關(guān)，并認(rèn)為胸腰椎骨折后的椎間盤損傷問題更值得關(guān)注，且傷后及時(shí)通過磁共振成像（MRI）檢查對(duì)椎間盤損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估可作為預(yù)測(cè)后凸畸形再發(fā)的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)。由此可知，對(duì)椎間盤損傷進(jìn)行術(shù)前分析非常必要，椎間盤形態(tài)和信號(hào)的改變可作為手術(shù)治療時(shí)選擇治療方案的重要依據(jù)，必要時(shí)采取融合術(shù)可減少后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生。

2 流行病學(xué)

迄今為止，胸腰椎骨折合并椎間盤損傷發(fā)生率仍然沒有確切的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。有研究表明，椎間盤具有液態(tài)和固態(tài)兩種生物力學(xué)性能，在受到較強(qiáng)的外力沖擊時(shí)，其固態(tài)生物學(xué)性能就會(huì)表現(xiàn)出來，在此情況下椎間盤常會(huì)出現(xiàn)損傷。Mi等[12]對(duì)84例胸腰椎爆裂性骨折患者的MRI影像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中56例為骨折部位鄰近椎體的上方椎間盤損傷，22例為下方椎間盤損傷。Lin等[13]研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤和椎體終板損傷程度與其所受的暴力大小密切相關(guān)，在導(dǎo)致胸腰椎骨折不穩(wěn)定的因素中，椎體因素占38%，上、下位椎間盤分別占35%、27%，這說明椎間盤在維持整個(gè)胸腰椎骨折穩(wěn)定性中起到了關(guān)鍵作用。Su等[14]研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤損傷程度與其所受的暴力大小、骨折分級(jí)和程度等呈正相關(guān)。由此可知，胸腰椎骨折常伴有椎間盤損傷，骨折部位鄰近椎體上方的椎間盤也更容易損傷。

3 椎間盤損傷分類及判斷方法

3.1 分類

隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們對(duì)椎間盤損傷的認(rèn)識(shí)也越來越深入。早在1998年，Oner等[15]對(duì)骨折椎體鄰近椎間盤在MRI影像上的形態(tài)和信號(hào)強(qiáng)度變化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)椎間盤損傷大致可分為正常或接近正常椎間盤型、黑色椎間盤型、Schmorl型（少量髓核突破終板）、前凹陷型（椎體前1/3處存在終板破壞，椎間盤或髓核疝入終板）、中央凹陷型（髓核大量突出到中央終板）和退變型等6型，并根據(jù)對(duì)尸體標(biāo)本的觀察結(jié)果將其歸為3類：①椎間盤從前、中、后 1/3 處撕裂；②髓核疝入終板；③椎間隙中有破損碎片。因?yàn)槭w標(biāo)本的微觀損傷表現(xiàn)與正常樣本會(huì)有不同，Schmorl結(jié)節(jié)、椎間盤退行性改變?cè)谑w樣本中顯現(xiàn)更清楚，而出血及水腫則很難被發(fā)現(xiàn)，所以該分類僅供參考。2001年Fürderer等[16]提出，椎間盤損傷可分為椎間盤形態(tài)未發(fā)生變化、椎間盤輕度膨出或終板破裂、椎間盤疝入椎體3類，而受損椎間盤在MRI T2加權(quán)像上的信號(hào)改變則分為降低、正常、升高和信號(hào)缺失的“真空”現(xiàn)象等4類，但這種分類并沒有將信號(hào)與形態(tài)改變相結(jié)合，故在臨床上應(yīng)用較少。Sander 等[17]提出一種應(yīng)用更為廣泛的分類方法，即將椎間盤損傷分為4級(jí)：①0級(jí)，T1、T2加權(quán)像均正常，提示椎間盤正常；②1級(jí)，T1加權(quán)像正常，T2加權(quán)像/T2抑脂像信號(hào)增強(qiáng)，提示存在椎間盤水腫；③2級(jí)，T1加權(quán)像信號(hào)增強(qiáng)，T2加權(quán)像/T2抑脂像中椎間盤周邊信號(hào)增強(qiáng)，提示存在椎間盤破裂出血；④3級(jí)，T1加權(quán)像中椎間盤信號(hào)增強(qiáng)，T2加權(quán)像/T2抑脂像中椎間盤周邊信號(hào)增強(qiáng)，提示存在終板破裂，椎間盤突疝入椎體或終板。這種分類方法簡(jiǎn)易通用，在臨床和科研中應(yīng)用較為廣泛。

3.2 判斷方法

MRI檢查可精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)椎間盤損傷，因此目前仍作為診斷椎間盤損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。椎間盤損傷在MRI影像上的主要表現(xiàn)為：從信號(hào)改變上看，椎間盤在T2加權(quán)像上可呈高信號(hào)、低信號(hào)或信號(hào)丟失；從形態(tài)改變上看，椎間盤原有的組織結(jié)構(gòu)破壞，形態(tài)發(fā)生變化，如椎間盤膨出呈橢圓形或椎間盤疝入椎體或終板，并可伴有椎間隙變窄或增寬。前后縱韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)是MRI T2加權(quán)像上代表前后縱韌帶的黑色帶狀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)中斷或黑色帶狀結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)高信號(hào)，提示韌帶存在出血或水腫[18]。MRI檢查可以很清楚地辨別椎間盤損傷，并準(zhǔn)確判斷其損傷程度。

4 手術(shù)治療

目前臨床上對(duì)胸腰椎骨折患者多采用手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)，可通過后路內(nèi)固定對(duì)發(fā)生骨折的椎體進(jìn)行有效復(fù)位，以恢復(fù)其椎體高度，維持正常生理曲度[19]。2018年德國矯形外科和創(chuàng)傷學(xué)會(huì)（DGOU）脊柱分會(huì)[20]依據(jù)最新的AO分型，并結(jié)合工作組中外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，確定了評(píng)估脊柱骨折所需的基本信息和胸腰椎骨折的治療方法，提出對(duì)胸腰椎骨折合并椎間盤損傷的患者應(yīng)積極采取手術(shù)治療并考慮行融合術(shù)，但尚未對(duì)融合術(shù)的干預(yù)時(shí)機(jī)及方式詳細(xì)闡述。

4.1 手術(shù)指征

融合術(shù)指征尚無定論，目前影響較大的是由Fürderer等[16]提出的4點(diǎn)結(jié)論：①對(duì)椎間盤信號(hào)和形態(tài)正常者，可行單純后路撐開復(fù)位內(nèi)固定；②在確認(rèn)椎間盤信號(hào)改變的基礎(chǔ)上，對(duì)椎間隙前1/3變窄伴前縱韌帶損傷、椎間隙后1/3變窄伴后縱韌帶損傷、終板損傷伴椎間盤疝入骨折椎體等3種情況，應(yīng)考慮行椎間盤切除、椎間融合術(shù)；③在確認(rèn)椎間盤形態(tài)完整的情況下，MRI影像中信號(hào)改變不會(huì)影響其形態(tài)改變，則不考慮行椎間融合術(shù)治療；④對(duì)可能影響退變過程的椎間盤信號(hào)和形態(tài)輕微改變者，建議每隔1年復(fù)查X線片，以密切關(guān)注脊柱后凸進(jìn)展，并在必要時(shí)及時(shí)行椎間融合術(shù)。黃純聰?shù)萚21]從影像學(xué)角度提出3點(diǎn)結(jié)論：①對(duì)椎間盤信號(hào)和形態(tài)明顯改變者，由于提示伴有嚴(yán)重椎間盤損傷，故將其作為椎間融合術(shù)的明確指征；②對(duì)椎間盤信號(hào)和形態(tài)輕度改變者，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況考慮是否行椎間融合術(shù)；③對(duì)僅有椎間盤信號(hào)改變者，則不宜考慮行椎間融合術(shù)。Loriaut等[22]研究認(rèn)為，對(duì)Magerl A型胸腰椎骨折不宜采用切除椎間盤的方式進(jìn)行治療，而就大多數(shù)Magerl B型和Magerl C型胸腰椎骨折中的脫位問題，由于2個(gè)脫位椎體之間的椎間盤幾乎總是受到損傷，因此對(duì)Magerl B型和Magerl C型胸腰椎骨折宜采用融合術(shù)進(jìn)行治療。

4.2 手術(shù)方式選擇

4.2.1 椎弓根椎間植骨融合術(shù)

Daniaux等[23]介紹了一種手術(shù)方法，即在行胸腰椎骨折后路內(nèi)固定術(shù)后再行椎弓根椎間植骨融合術(shù)，具體做法是先取出破裂的椎間盤，再用骨移植物重新填充椎間隙，從而獲得牢固的融合，并防止由后期椎間盤間隙塌陷導(dǎo)致的后凸畸形等問題。但也有許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與僅進(jìn)行簡(jiǎn)單的后路穩(wěn)定治療相比，該術(shù)式并沒有使最終的臨床療效得到改善，其原因在于椎弓根入路操作空間非常有限，不能將軟骨終板刮除干凈，骨移植床血供較差，從而導(dǎo)致融合失敗。Andress等[24]的研究表明，植骨融合術(shù)失敗與其手術(shù)入路無關(guān)，根本原因還是軟骨終板未能刮除干凈，而自體松質(zhì)骨移植并不能有效預(yù)防后凸畸形再發(fā)生。Knop等[25]對(duì)56例經(jīng)椎弓根植骨融合術(shù)治療的胸腰椎骨折患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的椎弓根植骨融合術(shù)并不能減少矯正丟失，認(rèn)為采用椎弓根植骨融合術(shù)進(jìn)行椎間融合并不可取，且該融合技術(shù)是導(dǎo)致后凸畸形再發(fā)生的重要原因之一，因此不推薦這種手術(shù)方法用于額外的前柱支撐或胸腰椎骨折后的椎間融合。

4.2.2 前路椎間植骨融合術(shù)

Charles等[26]對(duì)57例行前路椎間植骨融合術(shù)的患者長期隨訪，發(fā)現(xiàn)前路椎間融合術(shù)在提高融合率及防止矯正丟失方面具有優(yōu)勢(shì)，且年輕患者長期臨床效果較好。DGOU脊柱分會(huì)也提到，前后路聯(lián)合椎間植骨融合術(shù)能減少矯正丟失，而單純后路椎間植骨融合術(shù)則能獲得更好的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）。Delgado-López等[27]研究認(rèn)為，前路椎間植骨融合術(shù)可以獲得較好的穩(wěn)定性，對(duì)后凸畸形矯正效果較好，需要固定的節(jié)段也較少。郝勇等[28]對(duì)41例行前路椎間植骨融合患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者均未出現(xiàn)后凸畸形再發(fā)生或加重的情況，認(rèn)為此類患者后凸畸形再發(fā)生的原因是損傷的椎間盤在因缺血出現(xiàn)強(qiáng)度下降時(shí)受到重力等外力作用引發(fā)的椎間隙塌陷。因此，徹底清除損傷間盤并進(jìn)行植骨融合術(shù)是防止術(shù)后后凸畸形發(fā)生的有效方法，但是否采取前路手術(shù)的方式還有待商榷。

4.2.3 后路椎間植骨融合術(shù)

雖然前路椎間植骨融合術(shù)可以切除損傷的椎間盤并進(jìn)行椎間融合，但該術(shù)式涉及的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中可能會(huì)損傷重要的血管和內(nèi)臟器官等[29]，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。脊柱外科醫(yī)生更熟悉傳統(tǒng)后路解剖，可以輕松地進(jìn)行減壓、椎間融合，完成前中柱重建。顧勇杰等[30]對(duì)82例行后路椎間植骨融合術(shù)的患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定失敗和后凸畸形，且Cobb角和傷椎的壓縮程度均較術(shù)前有所改善?？递x等[31]對(duì)56 例嚴(yán)重胸腰椎骨折合并椎間盤損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧，認(rèn)為應(yīng)該重視繼發(fā)于椎間盤損傷的遠(yuǎn)期病理改變，并建議采用后路固定、減壓、椎間融合的手術(shù)方式，以降低后凸畸形再發(fā)生及內(nèi)固定失敗等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。其他學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，未損傷的椎間盤在經(jīng)單純復(fù)位內(nèi)固定治療后不會(huì)出現(xiàn)退行性改變，認(rèn)為未損傷的椎間盤只需要行單純復(fù)位內(nèi)固定即可，且后路與前路椎間植骨融合術(shù)無明顯差別。越來越多的學(xué)者認(rèn)為，椎間盤損傷對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有關(guān)鍵作用，對(duì)胸腰椎骨折合并椎間盤損傷應(yīng)盡早行后路椎間盤切除、椎間融合術(shù)。

5 結(jié)語

胸腰椎骨折合并椎間盤損傷在臨床上很常見，在臨床工作中對(duì)損傷嚴(yán)重的椎間盤應(yīng)予以重視，盡早行后路椎間植骨融合術(shù)治療十分必要。盡管胸腰椎骨折合并椎間盤損傷相關(guān)研究已有報(bào)道[32]，但其嚴(yán)重程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)及其治療方案和手術(shù)方式選擇，仍未取得一致意見。如何更好地將椎間盤損傷分類、胸腰椎骨折分型與脊髓損傷評(píng)分系統(tǒng)相結(jié)合，制定出更加明確的治療方案還需要更多的脊柱外科醫(yī)生進(jìn)一步探索。