王嘉鈺，郭宏

（1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，遼寧 沈陽 110847；2. 沈陽醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院）

在中國人口老齡化程度進一步加深的大背景下，我國老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生率也呈逐年增長的趨勢。癡呆與輕度認(rèn)知障礙（mild cognition impairment，MCI）作為老年人發(fā)病率最高的兩種類型，引起了廣大學(xué)者的關(guān)注。據(jù)預(yù)測，自2015年至2030年，全世界患有癡呆的人口將從4 700萬增長到7 500 萬，預(yù)計到2050年將增長至1.3 億左右［1］。MCI 由于未達到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為癡呆的前驅(qū)階段，被認(rèn)為是癡呆患者的高危人群［2］。而在藥物治療效果尚不明確的情況下，可以通過改變潛在危險因素的方法預(yù)防認(rèn)知能力下降或癡呆的發(fā)生，其中實施有效的干預(yù)措施成為了研究熱點。目前，運動干預(yù)與認(rèn)知干預(yù)已經(jīng)被證實對MCI 老年人具有積極的作用。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，運動和認(rèn)知聯(lián)合干預(yù)方式可能在MCI 老年人的認(rèn)知能力方面帶來額外的益處［3］。然而聯(lián)合的干預(yù)方式能否在臨床實現(xiàn)大范圍的應(yīng)用，需要進一步的研究。鑒于此，通過查閱國內(nèi)外有關(guān)文獻并進行分析與總結(jié)形成綜述，以為日后制定更簡潔有效的干預(yù)措施延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生提供幫助。

1 運動療法干預(yù)

1.1 有氧運動 有氧運動是目前研究認(rèn)知功能最常用的運動干預(yù)形式之一。Li 等［4］研究認(rèn)為，有氧運動對MCI 患者的認(rèn)知能力有輕至中等的提高作用。在臨床干預(yù)試驗中，運動方式及強度的選擇是影響病理特征變化的主要因素之一。Song等［5］研究發(fā)現(xiàn)，中等強度的有氧運動可以改善社區(qū)MCI 老年人的認(rèn)知功能和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。然而Lamb等［6］研究結(jié)果表明，中等到高等強度的有氧和力量訓(xùn)練不能減輕輕度至中度癡呆患者的認(rèn)知障礙。以上兩個研究的結(jié)果存在一定差異，可能與Lamb等［6］的研究樣本量更大、所制定的干預(yù)方案是根據(jù)癡呆患者健康狀況情況而定有關(guān)。

國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，多種有氧運動可以對雙側(cè)前腦島、中央前回、額下皮質(zhì)、額上皮及新皮質(zhì)楔前葉等腦區(qū)的灰質(zhì)皮質(zhì)厚度有一定增加的作用［7］。Stern等［8］研究也認(rèn)為，大腦灰質(zhì)的體積與認(rèn)知能力等多種技能有密切關(guān)系。李墨逸［9］認(rèn)為有氧運動可以促進前額葉活性，影響神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的建立，特別是對MCI 患者默認(rèn)模式神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)雙側(cè)豆?fàn)顨ず?、左?cè)額下回、左側(cè)顳中回、右側(cè)尾狀核、左側(cè)海馬、右側(cè)額上回以及右側(cè)額下回等腦區(qū)的功能活動有一定的增強，從而改善了記憶功能和執(zhí)行功能。也有研究報道，在認(rèn)知障礙的初期進行適量的運動對預(yù)防海馬體積萎縮有一定的幫助［10］。因此通過有氧運動干預(yù)，一方面可以加快人體的血液循環(huán)，提高大腦血流量和氧供；另一方面通過對心肺功能的改善，使大腦得到更多的營養(yǎng)來保護并改善大腦的結(jié)構(gòu)和功能，二者均有助于改善大腦結(jié)構(gòu)和功能來提高MCI 老年人的認(rèn)知功能。

1.2 抗阻運動 美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會、心臟協(xié)會與老年病學(xué)會等一致將抗阻運動作為促進身體健康的主要體育運動類別之一，并建議每周至少進行2次抗阻運動［11］。呂嬌嬌等［12］研究發(fā)現(xiàn)，抗阻運動可以改善MCI 患者總體的認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶力、注意力等方面。但抗阻運動對MCI 患者的執(zhí)行功能、注意力及記憶力方面的影響是存在爭議的。Iuliano等［13］研究發(fā)現(xiàn)，對老年MCI患者進行漸進的抗阻訓(xùn)練6周后，其執(zhí)行能力和注意力均無顯著改善。但Fiatarone 等［14］與Nagamatsu等［15］認(rèn)為高強度抗阻訓(xùn)練可以改善MCI患者的視覺、結(jié)構(gòu)與聯(lián)想記憶。因此，日后可對運動強度與記憶功能之間的關(guān)系進行更深入的研究。

抗阻運動對認(rèn)知的影響主要在減輕炎癥和改善缺血缺氧兩方面。缺血炎性衰老是老年人的一種長期輕微的慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，在血液檢查中表現(xiàn)為經(jīng)常有炎癥標(biāo)志物水平的升高，長此以往可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦部組織損傷［16］。然而抗阻運動卻可以促進肌肉重建的增加，提高白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素15、肌肉分泌因子的水平，從而起到減輕炎癥、改善血管內(nèi)皮的功能。呂翠等［17］研究發(fā)現(xiàn)，抗阻運動對腦的灌注量有一定的提高作用。而影像學(xué)研究已將選擇性神經(jīng)區(qū)域的腦灌注不足確定為阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）最早的指標(biāo)之一，特別是在額葉、顳葉及深部白質(zhì)這些區(qū)域［18］。因此可以通過抗阻運動使腦灌注量增加進而延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生。

2 認(rèn)知療法干預(yù)

2019 年WHO推出的《認(rèn)知衰退與癡呆風(fēng)險防控指南》指出，可以對MCI 患者進行認(rèn)知干預(yù)的方式來延緩認(rèn)知衰退及發(fā)生癡呆的風(fēng)險［19］。目前，常用的認(rèn)知療法包括記憶領(lǐng)域訓(xùn)練、3R 療法與感覺統(tǒng)合領(lǐng)域的干預(yù)。（1）記憶領(lǐng)域訓(xùn)練：記憶減退作為認(rèn)知障礙老年人突出的癥狀表現(xiàn)，是近年來研究熱點之一。Suzuki等［20］將社區(qū)MCI老年人隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組采取學(xué)習(xí)和掌握圖畫書閱讀方法的項目，對照組聽保健講座，結(jié)果表明，此項干預(yù)有助于改善MCI 患者的記憶力和執(zhí)行功能。（2）3R 療法干預(yù)：由過去的記憶、現(xiàn)實導(dǎo)向和再刺激三部分組成。何麗嬋等［21］選擇34例AD 患者進行3R 療法干預(yù)，干預(yù)3 個月、6 個月后，結(jié)果顯示，患者社會活動能力與生活中的自理能力有所提高，并且對認(rèn)知能力的減退有一定的延緩作用。（3）感覺統(tǒng)合領(lǐng)域的訓(xùn)練：是指將視覺、聽覺和觸覺相結(jié)合的方式來激發(fā)研究對象的各種認(rèn)知能力。王軍等［22］對53例腦卒中術(shù)后血管性認(rèn)知障礙（VaMCI）患者進行持續(xù)3個月人工認(rèn)知干預(yù)（6周）與計算機輔助認(rèn)知干預(yù)（6周），結(jié)果表示，2種干預(yù)方式均能夠?qū)aMCI患者的認(rèn)知功能有所提高。

認(rèn)知干預(yù)是通過大腦可塑性的原理利用記憶力提高等方式達到改善認(rèn)知能力的一種非藥物干預(yù)方式。目前在認(rèn)知障礙發(fā)生過程中海馬會產(chǎn)生損傷這一觀點已經(jīng)得到了證實［23］。Fotuhi等［24］對127例MCI老年人進行具有個性化的認(rèn)知訓(xùn)練，干預(yù)后結(jié)果顯示，其中84%的MCI 老年人在干預(yù)后認(rèn)知能力有一定的改善，之后從中選取17例進行頭顱MRI 的掃描，其中有9例干預(yù)后的海馬體積有一定的增長，3例海馬體積不變，5例老年人顯示海馬萎縮。相反，Yang等［25］研究發(fā)現(xiàn)，海馬體積大小在干預(yù)前后無差別，而背側(cè)前扣帶回皮質(zhì)（DACC）的體積在干預(yù)后增加。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在實施干預(yù)前海馬的體積與干預(yù)后認(rèn)知功能結(jié)局存在相關(guān)［26］。由此可見，認(rèn)知干預(yù)是否對海馬的結(jié)構(gòu)存在影響尚無定論，在以后研究中可繼續(xù)探討海馬體積與認(rèn)知功能的相關(guān)性。

3 運動-認(rèn)知聯(lián)合療法

3.1 概述 運動-認(rèn)知聯(lián)合療法是一種將認(rèn)知干預(yù)與運動干預(yù)相融合相補充的一種新型干預(yù)方式。干預(yù)形式包括認(rèn)知任務(wù)和運動任務(wù)連續(xù)性的依次聯(lián)合以及雙重任務(wù)下的同時性聯(lián)合。通過此種聯(lián)合的干預(yù)方式，可在二者互相彌補的同時對神經(jīng)與認(rèn)知功能形成最大的協(xié)同效果，來提高認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知能力。一項Meta分析也證實，此干預(yù)可提高MCI 老年人的認(rèn)知功能，提高其日常生活能力、執(zhí)行功能、記憶力與注意力，同時對抑郁水平有一定減輕的作用，具有較好的臨床療效，值得臨床借鑒［27］。

3.2 應(yīng)用效果與作用機制

3.2.1 連續(xù)干預(yù) 認(rèn)知訓(xùn)練和運動訓(xùn)練在聯(lián)合干預(yù)中的實施順序可能會對干預(yù)效果產(chǎn)生潛在影響。在關(guān)于聯(lián)合干預(yù)效果的研究中發(fā)現(xiàn)，在認(rèn)知訓(xùn)練之前進行體育活動與在體育鍛煉后重新接受認(rèn)知訓(xùn)練相比，先進行運動干預(yù)似乎更有效［28-30］。在運動鍛煉影響認(rèn)知功能發(fā)生機制的眾多因素中，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）與胰島素樣生長因子-1（IGF-1）兩個分子水平的因素研究較多［31］。有研究證實，運動可通過對BDNF 的增加來提高認(rèn)知功能，并延緩神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生［32］。通過鍛煉可以刺激機體將IGF-1運輸?shù)酱竽X的特殊區(qū)域，來促進成年人的神經(jīng)再生進而提高其學(xué)習(xí)與記憶能力［33-34］。但仍需要更多的隨機對照研究來對此方面進行驗證與補充。

3.2.2 雙重任務(wù)干預(yù) 雙重任務(wù)干預(yù)包含一個主要的平衡或運動任務(wù)和一個分散注意力所需次要任務(wù)，目前已廣泛運用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者康復(fù)訓(xùn)練中，并取得良好療效［35］。已有研究發(fā)現(xiàn)，雙重任務(wù)干預(yù)比單一運動干預(yù)更能有效地改善大腦功能，進而改善認(rèn)知功能［36］。Liao 等［37］將34例社區(qū)老年MCI 患者隨機分為基于虛擬現(xiàn)實的物理認(rèn)知訓(xùn)練組（VR）和傳統(tǒng)物理認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合組（CPC），進行不同形式的運動認(rèn)知干預(yù)為期12周，研究表明，虛擬現(xiàn)實的運動認(rèn)知干預(yù)在分散注意力和改善認(rèn)知能力方面比傳統(tǒng)的運動認(rèn)知聯(lián)合干預(yù)效果更好。尚炳含［38］選取長春市某養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)56 名MCI 老年人隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組實施12 周的網(wǎng)格步態(tài)雙重任務(wù)訓(xùn)練，對照組保持原有的生活方式不變，結(jié)果顯示，此干預(yù)可以明顯提高MCI 老年人認(rèn)知功能、平衡功能、步態(tài)表現(xiàn)和跌倒效能。

但是關(guān)于雙重任務(wù)對認(rèn)知功能的發(fā)生機制需要進一步探索。目前多項研究顯示，大腦存在相應(yīng)的腦區(qū)負(fù)責(zé)雙重任務(wù)過程中運動和認(rèn)知行為的協(xié)調(diào)與整合。Wu 等［39］研究認(rèn)為結(jié)構(gòu)完整的小腦蚓部在雙重任務(wù)的完成度方面起到重要的作用。Holtzer等［36］將功能性近紅外光譜用于研究中，發(fā)現(xiàn)前額葉氧合血紅蛋白水平在雙重任務(wù)行走時明顯高于單獨行走。也有研究發(fā)現(xiàn)，與單一任務(wù)比較，執(zhí)行雙重任務(wù)期間腦卒中患者顳下回、額上回、兩側(cè)扣帶回和右側(cè)中央前回等區(qū)域的活動增強［40］。因此，雙重任務(wù)的內(nèi)在發(fā)生機制較為復(fù)雜，可作為日后關(guān)注的重點。

3.3 實用性 運動-認(rèn)知聯(lián)合療法由于其獨特的互補性與趣味性，在被證實效果更好的同時也被越來越多的老年人所接受。一方面，可以促進老年認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能方面的改善。另一方面，鐘倩等［41］研究發(fā)現(xiàn)，雙重任務(wù)下步態(tài)參數(shù)可作為早期評估認(rèn)知功能的輔助指標(biāo)，這對于認(rèn)知功能篩查來說具有一定的便攜性。但是此種方式在具有一定趣味性的同時可能會對老年患者精神上和身體上產(chǎn)生一定的挑戰(zhàn)。因此，干預(yù)方案的實施一定要因人而異，在基于理論模型和循證證據(jù)的基礎(chǔ)上與患者本人身體情況相結(jié)合。

4 小結(jié)

認(rèn)知障礙的發(fā)生由于其不可逆性和進行性，對患者本身、家庭及照護者都會形成一定的挑戰(zhàn)與影響。國內(nèi)對聯(lián)合干預(yù)的研究尚處于起步階段，且對干預(yù)效果的評價多使用量表等主觀評價工具。以后研究人員應(yīng)探索出更加適合我國老年人的聯(lián)合干預(yù)方案，在干預(yù)效果方面應(yīng)加強客觀工具的使用，使研究結(jié)論更具有信服度。并進行學(xué)科交叉融合，使干預(yù)方式逐漸電子化，對老年人及家屬而言具有更強的操作性，為日后改善認(rèn)知障礙患者及家庭的生活質(zhì)量、減輕社會的負(fù)擔(dān)提供一定幫助。