姜海，李曉博，李濤，同毓龍，歐學(xué)海

(1.西北婦女兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院手外科，陜西 西安 710054)

兒童拇指狹窄性腱鞘炎是小兒骨科一種較為常見的疾病，發(fā)病率在0.1%～0.3%[1]。表現(xiàn)為拇指的指間關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)彈響，嚴(yán)重時(shí)拇指的指間關(guān)節(jié)呈屈曲畸形，不能被動(dòng)伸直。男女發(fā)病率無明顯差異，單側(cè)多見，也可見于雙側(cè)[2]。本文就目前關(guān)于兒童拇指狹窄性腱鞘炎治療的一些最新觀點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以期能對(duì)臨床有所指導(dǎo)。

1 病 因

兒童拇指狹窄性腱鞘炎具體的病因仍不清楚，但兒童的發(fā)病原因與成人有著明顯的不同。目前較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)為后天獲得性，拇長(zhǎng)屈肌腱發(fā)育與A1滑車發(fā)育的不匹配導(dǎo)致的。主要是拇長(zhǎng)屈肌腱增厚形成Notta結(jié)節(jié)，Notta結(jié)節(jié)阻止拇長(zhǎng)屈肌腱通過A1滑車，最終形成指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形[3]。Kim等[4]應(yīng)用彩超對(duì)拇指狹窄性腱鞘炎兒童的拇長(zhǎng)屈肌腱橫截面和A1滑車下面積進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)拇長(zhǎng)屈肌腱在A1滑車近端增大，橫截面與A1滑車下區(qū)域不匹配，正位面積增大13%，側(cè)位面積增大55%。Verma等[5]發(fā)現(xiàn)所有的拇指拇長(zhǎng)屈肌腱的回聲是正常的，沒有炎性反應(yīng)，亦沒有創(chuàng)傷的證據(jù)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)A1滑車沒有明確的超聲表現(xiàn)異常。

2 自然病史

自然病史為不經(jīng)過任何干預(yù)的自然發(fā)展過程，與保守治療不同。很多的文章報(bào)道了兒童拇指狹窄性腱鞘炎的自然病史，自愈率存在很大的差異，從0%～75%[6]。要了解自然病史，需要先了解該疾病的分期。應(yīng)用較多的為Sugimoto分期，一般分為四期[7]：Ⅰ期表現(xiàn)為局部Notta結(jié)節(jié)，但指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)無彈響；Ⅱ期表現(xiàn)為彈響，指間關(guān)節(jié)能主動(dòng)伸直；Ⅲ期表現(xiàn)為彈響，指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，只能被動(dòng)伸直；Ⅳ期表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)固定屈曲畸形，不能被動(dòng)伸直。Kim等[8]認(rèn)為兒童拇指狹窄性腱鞘炎大多發(fā)病年齡在2歲左右，自愈多發(fā)生在5～6歲。如果發(fā)病年齡更小，可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能自愈。兒童拇指狹窄性腱鞘炎為什么能自愈呢?Kim等[4]認(rèn)為在發(fā)育過程中，拇長(zhǎng)屈肌腱被擠壓形態(tài)發(fā)生了改變，變?yōu)楸馄綘?，同時(shí)環(huán)繞A1滑車的區(qū)域擴(kuò)大了，最后導(dǎo)致在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)能捫及的結(jié)節(jié)自發(fā)消失了。

3 保守治療進(jìn)展

保守治療方法包括支具治療及被動(dòng)牽拉練習(xí)。支具治療包括兩種不同的方式，分別為固定式支具或動(dòng)力性支具。Pedro等[9]采用定制的固定式支具治療了98名兒童126個(gè)拇指狹窄性腱鞘炎，支具將患側(cè)拇指固定在半伸直、半外展的位置，指間關(guān)節(jié)固定在盡可能伸直的位置，避免掌指關(guān)節(jié)過伸。治療的基本原理是逐漸持續(xù)地牽伸A1滑車和帶結(jié)節(jié)的肌腱本身。支具要求1 d佩戴23 h，1個(gè)月后重新進(jìn)行病情的評(píng)估。如果指間關(guān)節(jié)伸直接近0°，支具佩戴時(shí)間更改為睡眠時(shí)佩戴。經(jīng)過治療88.9%的兒童112個(gè)拇指指間關(guān)節(jié)能夠完全伸直。作者發(fā)現(xiàn)保守治療成功率隨年齡降低，1歲以內(nèi)的成功率100%，>3歲的成功率為92.5%。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)雙側(cè)病例的效果差，起始的嚴(yán)重程度與后期的治療效果沒有明顯相關(guān)性。

Yano等[10]治療了112名兒童129個(gè)拇指狹窄性腱鞘炎，采用支具治療和觀察兩種方法，平均年齡27.8個(gè)月；右側(cè)54例，左側(cè)41例，雙側(cè)17例。采用的支具為根據(jù)兒童定制的動(dòng)力性支具，該支具維持拇指的掌指關(guān)節(jié)于可活動(dòng)的伸直位置，在指間關(guān)節(jié)的兩端有兩個(gè)線圈，可以迫使指間關(guān)節(jié)動(dòng)力性地伸直。支具夜間佩戴，使用支具后治愈率為55%；而對(duì)照觀察組不采用任何的治療方法，治愈率為43%，兩組的治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用支具治療有可能減少治愈的時(shí)間。Koh等[11]報(bào)道使用支具的治愈率在使用26個(gè)月時(shí)達(dá)到92%，觀察組在觀察了66個(gè)月時(shí)治愈率才達(dá)到60%。然而支具治療需要兒童的配合，年齡越小的兒童越難配合，文獻(xiàn)報(bào)道失敗率為4%～24%。

總之，支具治療是一種有效的保守治療方式，導(dǎo)致支具治愈率不同的有可能在于病例的選擇不同，Sugimoto分期Ⅱ期和Ⅲ期的病例效果要優(yōu)于Ⅳ期的病例。其次與支具的種類有關(guān)，不同的支具治療效果亦有不同。另外支具佩戴時(shí)間的不同也會(huì)導(dǎo)致治療效果的不同。

被動(dòng)牽拉練習(xí)治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎有較多的文獻(xiàn)報(bào)道。Forlin等[12]報(bào)道采用被動(dòng)牽拉治療了11名兒童13個(gè)拇指狹窄性腱鞘炎，從診斷到有臨床改善的時(shí)間為6～36個(gè)月，平均20.8個(gè)月；隨訪時(shí)間5～16年，平均10年，治愈率為77%。作者認(rèn)為保守治療對(duì)于兒童拇指狹窄性腱鞘炎有很高的成功率。Jung等[13]報(bào)道采用被動(dòng)牽拉治療了30名兒童35個(gè)拇指狹窄性腱鞘炎，每天牽拉10～20次；隨訪49～73個(gè)月，平均63個(gè)月，治愈率可達(dá)80%。

總之，采用保守治療的方法可以提高治愈率，也能縮短治愈時(shí)間。但采用保守治療的時(shí)間具體需要多久？如果失敗，最晚能觀察到兒童幾歲進(jìn)行手術(shù)干預(yù)？目前仍沒有達(dá)成共識(shí)。

4 手術(shù)治療進(jìn)展

經(jīng)過觀察或保守治療無效的病例，手術(shù)是治療的有效方法。手術(shù)的指征為拇指的指間關(guān)節(jié)固定屈曲畸形，不能被動(dòng)伸直?；純旱氖中g(shù)年齡還存在爭(zhēng)議，一般建議至少在1歲以后。開放性A1滑車松解術(shù)目前認(rèn)為是治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎安全、有效的治療方法[14]。Dittmer等[7]回顧性研究了作者治療中心10年的病例共149名兒童，193個(gè)拇指狹窄性腱鞘炎。54%的病例通過觀察和在家的被動(dòng)牽拉練習(xí)獲得了治愈，46%的病例在平均觀察了1.3年后沒有獲得自愈，采用了手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，包括2例復(fù)發(fā)和2例傷口感染。均發(fā)生于Ⅳ期的病例，復(fù)發(fā)率為1.7%。復(fù)發(fā)的病例平均年齡為1.54歲，為小齡幼兒。祝斌等[15]對(duì)兩種手術(shù)方式治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎進(jìn)行了對(duì)比研究，一種手術(shù)方式是將A1滑車單純縱行切開，另一種方式是縱行切開A1滑車后再切除寬2～3 mm的纖維帶，兩種不同的手術(shù)方式治療后拇指均獲得了良好的活動(dòng)范圍。作者認(rèn)為手術(shù)切開或切開同時(shí)切除A1滑車均是治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎安全有效的方法。

微創(chuàng)手術(shù)治療是外科發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)[16-17]。對(duì)于兒童拇指狹窄性腱鞘炎，有很多作者嘗試了不同的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，經(jīng)皮松解是采用較多的一種方式。經(jīng)皮松解的工具有小尖刀、自制的勾刀，或者采用環(huán)線切割的方式。徐艷朋等[18]采用經(jīng)皮11號(hào)尖刀于掌指關(guān)節(jié)硬結(jié)中心處松解攣縮的腱鞘治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮微創(chuàng)治療組與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，治療時(shí)間更短，術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間更短，術(shù)區(qū)瘢痕發(fā)生率更低。王易彬等[19]采用環(huán)線切割的方式治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎19例(31側(cè))，治療有效率96.7%，術(shù)后隨訪12～30個(gè)月未見復(fù)發(fā)。采用第2代切割線為全方向螺紋的不銹鋼材質(zhì)的切割線，需要在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行操作以確保安全性。

關(guān)于手術(shù)時(shí)間，祝斌等[15]報(bào)道切開組(將A1滑車單純縱行切開)的手術(shù)時(shí)間分別為10.4 min，切除組(縱行切開A1滑車并縱行切除寬2～3 mm的纖維帶)的時(shí)間為10.1 min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐艷朋等[18]報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)組單指手術(shù)時(shí)間為(9.42±1.00)min，傳統(tǒng)手術(shù)組的時(shí)間為(13.23±2.66)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)組實(shí)際手術(shù)時(shí)間相差僅2～5 min，沒有實(shí)際臨床意義。

雖然微創(chuàng)手術(shù)具有切口小或者無切口的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)快，但其缺點(diǎn)也是比較明顯的。因很多微創(chuàng)手術(shù)是非直視下進(jìn)行松解，很可能松解不徹底；同時(shí)很容易誤傷肌腱以及肌腱旁的血管神經(jīng)，尤其損傷神經(jīng)后會(huì)導(dǎo)致指端的感覺麻木。Fuentes等[20]對(duì)比了經(jīng)皮松解和開放松解兩種方式治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮松解術(shù)后復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于開放松解，有報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)35%。Masquijo等[21]報(bào)道20個(gè)兒童拇指狹窄性腱鞘炎，先采用經(jīng)皮松解，再采用開放松解。發(fā)現(xiàn)僅有20%的病例A1滑車獲得了完全的松解，同時(shí)80%的病例有拇長(zhǎng)屈肌腱撕裂。并且進(jìn)針點(diǎn)與血管神經(jīng)束的平均距離為(2.45±0.9)mm，稍不注意即有可能損傷血管神經(jīng)。因此，微創(chuàng)手術(shù)治療兒童拇指狹窄性腱鞘炎需要有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來操作，同時(shí)術(shù)中使用超聲引導(dǎo)可以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后的并發(fā)癥包括復(fù)發(fā)、傷口感染、肌腱的弓弦樣改變、神經(jīng)血管損傷、指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、掌指關(guān)節(jié)背伸等。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率為4%～6%[7]。復(fù)發(fā)的主要原因是術(shù)中松解不徹底，不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手術(shù)后的復(fù)發(fā)率也不相同。Edwards等[22]報(bào)道首席醫(yī)師手術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.6%，而助理醫(yī)師手術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)10%。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]復(fù)發(fā)與兒童治療時(shí)的年齡較小也有一定的關(guān)系。Dittmer等[7]認(rèn)為，年齡小的兒童手術(shù)時(shí)解剖結(jié)構(gòu)顯示較小，可能導(dǎo)致術(shù)中松解不徹底，或者是A1滑車的重新發(fā)育導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)屈曲畸形再次出現(xiàn)。

綜上所述，兒童拇指狹窄性腱鞘炎可以先觀察，如觀察6個(gè)月或者更長(zhǎng)的時(shí)間沒有改善，就可以考慮保守治療的方法，運(yùn)用支具或被動(dòng)牽拉練習(xí)治療，保守治療失敗的病例再選擇手術(shù)治療。選擇開放性的A1滑車松解治療是安全有效的手術(shù)治療方式。微創(chuàng)經(jīng)皮松解治療需要術(shù)中仔細(xì)操作，注意保護(hù)血管神經(jīng)，確保松解徹底的同時(shí)避免并發(fā)癥的發(fā)生。