張弦，繳富斌，王彤，徐巧玲

1.中國(guó)人民解放軍第三○五醫(yī)院,a 藥局，b內(nèi)分泌科,北京 100017；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)2020年我國(guó)老年人口(≥60歲)達(dá)到2.6億，其中患有糖尿病的老年人占比約30%。老年糖尿病患者以2型糖尿病為主，常合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)等多種慢性病，糖尿病病程長(zhǎng)、用藥種類多、患有多種并發(fā)癥是老年糖尿病的主要表現(xiàn)[1-2]，老年糖尿病患者與未患糖尿病的老年人相比有更容易發(fā)生過早死亡、功能性殘疾、肌肉加速流失以及并發(fā)高血壓、冠心病、認(rèn)知功能障礙和腦卒中等問題。因此，老年糖尿病患者應(yīng)重視糖尿病的綜合管理，防治并發(fā)癥，達(dá)到提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的目的。

老年糖尿病患者的治療應(yīng)考慮醫(yī)療保障、心理狀態(tài)和自我管理能力等多方面因素，針對(duì)不同健康狀況和預(yù)期壽命制定個(gè)體化的糖尿病管理目標(biāo)和治療方案，使患者獲益最大化，風(fēng)險(xiǎn)最小化?！吨袊?guó)老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》提出“四早”原則，即早預(yù)防、早診斷、早治療和早達(dá)標(biāo)，原則中指出要加強(qiáng)糖尿病防治教育，提倡盡早開始健康積極的生活方式，對(duì)于血糖控制有重要意義[2]。雖然近年來治療糖尿病的新藥拓寬了我們的選擇，但均衡的飲食和有規(guī)律的鍛煉對(duì)患者健康仍至關(guān)重要。

營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基本措施，貫穿于整個(gè)糖尿病綜合管理的過程中[3]。2020年Nutrients報(bào)告了一篇關(guān)于老年糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理建議，指出老年糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理目的除了控制血糖，還要預(yù)防衰弱、肌肉減少癥和認(rèn)知功能障礙，最新的循證證據(jù)提出，將老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)管理策略從治療肥胖/代謝綜合征轉(zhuǎn)向預(yù)防衰弱[4]。為了掌握最新老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療方案，以下就近年來國(guó)內(nèi)外指南文獻(xiàn)中關(guān)于老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療建議進(jìn)行匯總和分析。

1 制定個(gè)體化且簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)治療方案

老年人常合并口腔疾病，味覺、嗅覺和消化能力下降，更喜歡吃粥、湯等易咀嚼消化食物，營(yíng)養(yǎng)較單一且吸收快，易致血糖快速升高。老年糖尿病患者機(jī)體代謝和運(yùn)動(dòng)能力均有不同程度的降低，導(dǎo)致長(zhǎng)期熱量超標(biāo)，引起肌肉衰減型肥胖。老年糖尿病患者相比非糖尿病老年人同時(shí)患有多種常見老年綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也更大，如多重用藥、認(rèn)知功能障礙、抑郁、尿失禁、摔傷和慢性疼痛等問題，會(huì)影響老年糖尿病患者的自我管理能力，導(dǎo)致飲食不規(guī)律、購買和制作食物困難等問題，引起生活質(zhì)量下降[5]。因此，不建議為老年糖尿病患者制定較為復(fù)雜的飲食方案。

美國(guó)新聞和世界報(bào)告(U.S.News and World Report)網(wǎng)站公布了2022年最佳飲食排行榜單，健康專家團(tuán)隊(duì)對(duì)40種常見的飲食模式進(jìn)行分析和排名，其中對(duì)于糖尿病患者最佳的飲食推薦排名是地中海飲食、彈性素食飲食和純素食飲食。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)在Diabetes Care上發(fā)布最新《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指南(2022年)》中指出，地中海飲食模式、低碳水化合物和素食或植物性飲食模式都是健康飲食模式的代表，在2型糖尿病患者的研究中顯示出積極的結(jié)果，但是飲食計(jì)劃應(yīng)該關(guān)注個(gè)人偏好、需求和目標(biāo)。因此，糖尿病患者沒有所謂“一刀切”的營(yíng)養(yǎng)模式，應(yīng)該制定以患者的個(gè)人偏好(傳統(tǒng)、文化、宗教和經(jīng)濟(jì)等)、需求和管理目標(biāo)為主的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案[6]。

《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》也提出，糖尿病患者應(yīng)采取個(gè)體化且能量平衡的營(yíng)養(yǎng)治療方案，不推薦特定的膳食模式，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、血糖、血脂、醫(yī)療保障、生活習(xí)慣和基礎(chǔ)疾病等情況綜合考慮，建議由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表等篩查工具對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理方案[1,3]。從長(zhǎng)期來看，改變習(xí)慣飲食模式具有一定難度，特別是老年糖尿病患者，因?yàn)榛颊咄ǔ?huì)再回到他們既往習(xí)慣的營(yíng)養(yǎng)素分布飲食模式，推薦采用更符合個(gè)人偏好和通常攝入量的個(gè)體化且簡(jiǎn)單的膳食計(jì)劃，盡量保障其長(zhǎng)期可堅(jiān)持性。糖尿病患者能量攝入可以參考通用系數(shù)方法，依據(jù)105～126 kJ·kg-1·d-1計(jì)算能量攝入，再根據(jù)患者身高、體重、性別、年齡、活動(dòng)量和應(yīng)激狀況等進(jìn)行系數(shù)調(diào)整[1]。

2 選擇高營(yíng)養(yǎng)密度且富含膳食纖維、低升糖指數(shù)的碳水化合物

我國(guó)以碳水化合物為主要飲食結(jié)構(gòu)，很多老年人的飲食習(xí)慣也是以碳水化合物為主，建議碳水化合物供能占比50%～55%，選擇高質(zhì)量和高營(yíng)養(yǎng)密度的碳水化合物，如非淀粉類蔬菜、全谷物食物和低升糖指數(shù)(GI)水果，盡量增加蔬菜和水果的種類，同時(shí)減少精加工類食物的攝入[2,7]。研究表明，膳食纖維攝入量與全因死亡、冠心病、2型糖尿病及結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[1]，推薦選擇富含膳食纖維的食物，包括全谷物、蔬菜、菌藻類和水果，同時(shí)還能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善便秘。富含膳食纖維的食物可以有效延緩餐后血糖的升高，促進(jìn)血糖穩(wěn)定，還可以增強(qiáng)飽腹感，減少過量的熱量攝入，建議成人每日膳食纖維攝入量為10～14 g/1 000 kcal(1 kcal=4.184 kJ)，但是對(duì)于胃腸功能較差的老年糖尿病患者不宜過量食用[3]。

3 增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量

研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者每日采取低蛋白質(zhì)攝入量(<0.92 g/kg)時(shí)病死率顯著增高，尤其是在75歲或以上的老年糖尿病患者中[8]。充足的蛋白質(zhì)攝入量對(duì)于降低老年人的衰弱發(fā)生率或病死率有重要意義[9]。老年糖尿病患者應(yīng)攝入足夠的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)供能占比20%～25%，建議每日1.0～1.5 g/kg，以魚、蝦、肉、蛋、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，優(yōu)質(zhì)蛋白占比50%以上，植物蛋白如大豆或豆制品等也可適當(dāng)替代動(dòng)物蛋白[2-3]，可以選擇易消化、咀嚼的肉類如魚、蛋和豆腐等食物，采用燉、煮、蒸、燜等少油少鹽的烹飪方式?！吨袊?guó)居民膳食指南》(2016年)推薦老年人每天攝入300 g牛奶或奶制品，有利于預(yù)防肌肉衰減和增加鈣的吸收。

慢性腎功能不全未透析的糖尿病患者應(yīng)注意控制蛋白攝入，建議每日蛋白攝入量為0.6～0.8 g/kg；對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或肌少癥的老年糖尿病患者需要增加蛋白質(zhì)的攝入，建議每日2.0 g/kg；合并高尿酸血癥的糖尿病患者應(yīng)減少高嘌呤類食物攝入，建議以白肉(雞、鴨等)為主，牛、羊、豬肉等紅肉和肉湯中嘌呤和脂肪含量較高，動(dòng)物內(nèi)臟和加工類熏腌制肉類中鹽分和嘌呤含量也很高，均不建議食用[10-11]。

4 脂肪種類以不飽和脂肪酸等優(yōu)質(zhì)脂肪為主

一般建議膳食中脂肪供能占比20%～30%，如為單不飽和脂肪酸和ω-3多不飽和脂肪酸等優(yōu)質(zhì)脂肪可以適當(dāng)提高至35%[1]。ADA《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指南》(2022年)指出攝入脂肪的類型比總量更重要，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出，富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的地中海飲食模式可改善糖代謝、血脂和降低心血管疾病，同時(shí)應(yīng)減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人群食用魚類和ω-3多不飽和脂肪酸可能降低2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)[12]。但是Lee Hooper研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，增加ω-3和ω-6多不飽和脂肪酸攝入對(duì)于治療和預(yù)防2型糖尿病無明顯獲益[13]。在糖尿病患者心血管事件的研究中，每日補(bǔ)充ω-3不飽和脂肪酸1g劑量沒有對(duì)無心血管疾病的糖尿病患者產(chǎn)生心血管相關(guān)獲益[14]。

但是一項(xiàng)包括8 179名參與者中超過50%的人患有糖尿病的研究發(fā)現(xiàn)，每天補(bǔ)充4 g純不飽和脂肪酸二十碳五烯酸(EPA)對(duì)于服用他汀類藥物并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的心血管事件發(fā)生率減少5%，能顯著降低心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，關(guān)于老年糖尿病患者攝入脂肪的長(zhǎng)期獲益和風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步深入研究。

5 關(guān)注老年糖尿病患者微量營(yíng)養(yǎng)素不足

目前無明確證據(jù)表明補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、中草藥和抗氧化劑等對(duì)健康狀態(tài)良好的糖尿病患者有益處或有利于血糖控制，因此不建議糖尿病患者常規(guī)補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素[16]。但是對(duì)于老年糖尿病患者等特殊人群，與非糖尿病人群相比營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，由于胃腸功能下降、咀嚼和吞咽困難，導(dǎo)致厭食、偏食等情況，缺乏多種微量營(yíng)養(yǎng)素，還需注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)[3]。有研究證實(shí)低水平的血清維生素D與肌肉衰減癥和衰弱相關(guān)[17-18]，因此在老年糖尿病患者中，特別是合并肌肉衰減癥時(shí)，推薦攝入適當(dāng)維生素D。但是目前無明確的研究證據(jù)表明維生素?cái)z入與老年糖尿病患者衰弱或認(rèn)知功能障礙之間的相關(guān)性[4]。

降糖藥物使用可引起維生素缺乏，如服用二甲雙胍會(huì)引起維生素B12缺乏，根據(jù)糖尿病預(yù)防計(jì)劃結(jié)果研究(DPPOS)的報(bào)告，建議對(duì)于服用二甲雙胍的患者定期監(jiān)測(cè)維生素B12水平，特別是合并貧血或周圍神經(jīng)病變的患者[19]，《中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》也建議服用二甲雙胍的糖尿病患者定期監(jiān)測(cè)維生素B12，必要時(shí)可補(bǔ)充腺苷鈷胺[2]。

6 適當(dāng)改變進(jìn)餐順序或使用食物勻漿和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

老年糖尿病患者適當(dāng)改變進(jìn)食習(xí)慣，可以先喝湯，再吃菜和肉，最后吃主食，能有效降低餐后血糖波動(dòng)和血脂水平，長(zhǎng)期堅(jiān)持可以明顯降低2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白和餐后血糖[7，20]。對(duì)于合并帕金森、精神系統(tǒng)疾病或吞咽功能障礙的老年糖尿病患者多存在進(jìn)食障礙、厭食等問題，可以采用混合菜肉飯勻漿或適合糖尿病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，保障營(yíng)養(yǎng)均衡[3]。楊翔等[21]研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能夠明顯改善超高齡體弱老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良、糖脂代謝及免疫功能低下等問題。

7 營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于預(yù)防老年糖尿病患者衰弱和認(rèn)知功能障礙的重要意義

老年人患糖尿病與肌肉力量/質(zhì)量下降有關(guān)，可能導(dǎo)致肌肉衰減癥和骨量減少，同時(shí)糖尿病也被認(rèn)為是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)不良、體力活動(dòng)缺乏、社交孤立、高血糖和低血糖是肌肉衰減癥、認(rèn)知功能障礙和衰弱的常見危險(xiǎn)因素。研究表明老年糖尿病患者認(rèn)知功能障礙和衰弱的機(jī)制與胰島素抵抗、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性炎癥、氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙相關(guān)[4]。一項(xiàng)薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，健康飲食模式(高水果、蔬菜和全谷物飲食)可使65歲或以上人群的衰弱風(fēng)險(xiǎn)降低60%[22]。健康的飲食模式包括最佳的營(yíng)養(yǎng)和充足的蛋白質(zhì)攝入、蔬菜、全谷物和魚類以及低攝入量紅肉、細(xì)糧、糖和零食等，這些可能是預(yù)防老年糖尿病患者衰弱、認(rèn)知功能障礙或死亡的重要營(yíng)養(yǎng)治療方案[23]。因此，將營(yíng)養(yǎng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防衰弱，結(jié)合運(yùn)動(dòng)、優(yōu)化血糖和代謝控制以及社會(huì)參與和支持，可以延長(zhǎng)老年糖尿病患者的健康預(yù)期壽命并改善生活質(zhì)量。

強(qiáng)化生活方式干預(yù)還有多重益處，包括減輕體重、提高身體素質(zhì)、增加高密度脂蛋白膽固醇、降低收縮壓、降低糖化血紅蛋白水平、減少腰圍和減少用藥等方面[24-25]。對(duì)老年糖尿病患者開展個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)教育，有利于改善老年2型糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者自我管理糖尿病的能力和生活質(zhì)量[26-28]。同時(shí)，多關(guān)注老年糖尿病患者身體和心理狀態(tài)，加強(qiáng)正面積極引導(dǎo)，建立積極的健康行為和保持心理健康，是實(shí)現(xiàn)糖尿病治療目標(biāo)和提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)[29]。