滕悅，李大可

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、南京市婦幼保健院，南京 210004

癌癥是人類主要死亡原因。宮頸癌常作為繼乳腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌后的“第四大女性殺手”被人們所熟知；然而，因具有地域差異，其對人類發(fā)展指數(shù)較低的國家造成的危害可能遠(yuǎn)超人們的預(yù)想[1]。80%以上的宮頸癌病例發(fā)生在低收入和中等收入國家[2]；在非洲，宮頸癌是2018年當(dāng)?shù)嘏园┌Y相關(guān)死亡的主要原因。2018年中國有10.6萬例宮頸癌病例和4.8萬例宮頸癌相關(guān)死亡病例[3-4]。

由于人們對宮頸癌高危因素和癌前病變的認(rèn)知不斷加深，女性宮頸癌篩查得到了政府的大力支持和推廣[5]；隨著宮頸癌疫苗的誕生，HPV疫苗的有效性及安全性已經(jīng)取得了巨大提升，表現(xiàn)為超過90%的疫苗接種者在預(yù)防宮頸癌癌前病變方面較未接種者有較大優(yōu)勢[6]；這都使得全球范圍內(nèi)與宮頸癌相關(guān)的發(fā)病率及死亡率有所下降。

1 宮頸癌的手術(shù)治療

傳統(tǒng)意義上的宮頸癌治療方法包括全子宮切除術(shù)、子宮根治性切除術(shù)伴或不伴淋巴結(jié)清掃以及放化療等，其中手術(shù)治療一直是治療宮頸癌的基石。數(shù)十年來，隨著研究的不斷深入，人們根據(jù)腫瘤的大小、浸潤深度及轉(zhuǎn)移情況對宮頸癌進(jìn)行詳細(xì)的分期，在制定治療方案時(shí)綜合考慮疾病的臨床分期、患者的年齡及生育需求等因素，采用以手術(shù)和放療為主，化療為輔的綜合治療方案。雖然目前早期宮頸癌(ⅠA1～ⅠB1期)保留生育手術(shù)的施行已經(jīng)得到業(yè)界普遍的認(rèn)可[7]，但更多的中晚期患者只能選擇不保留生育功能的手術(shù)(主要包括筋膜外子宮切除術(shù)(A型)、改良根治性子宮切除術(shù)(B型)、根治性子宮切除術(shù)(C型)和超根治性子宮切除術(shù)(D型)，C型手術(shù)又分為保留膀胱神經(jīng)(C1型)和不保留膀胱神經(jīng)(C2型)、盆腔廓清術(shù)或腹主動(dòng)脈±盆腔淋巴結(jié)切除分期手術(shù)等術(shù)式[8]，這導(dǎo)致絕大多數(shù)宮頸癌患者的盆底生理性結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，由此帶來的術(shù)后并發(fā)癥案例在婦科腫瘤的臨床工作中屢見不鮮，成為困擾患者和醫(yī)生的一大難題。

2 宮頸癌根治性子宮切除術(shù)對女性盆底功能的影響

傳統(tǒng)的宮頸癌根治性子宮切除術(shù)在切除子宮時(shí)會切斷子宮的主韌帶、骶韌帶及部分宮旁組織，造成盆腔自主神經(jīng)的損傷，盆底部支撐組織解剖結(jié)構(gòu)紊亂；同時(shí)，切除宮頸和/或部分陰道使得陰道長度縮短，宮頸黏液分泌減少。這些因素導(dǎo)致超過70%接受根治性子宮切除術(shù)的患者術(shù)后會出現(xiàn)排便困難、陰道干澀等盆底功能障礙的癥狀。

2.1 膀胱功能障礙 由于逼尿肌(支配膀胱肌肉)、尿道括約肌和盆底筋膜的盆腔自主神經(jīng)被損傷，膀胱頸部失去支撐，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)排尿困難、腹壓排尿、尿潴留、尿頻、尿急、壓力性尿失禁、尿猶豫或尿路感染等癥狀，根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)的診斷可分為：應(yīng)激性尿失禁(SUI)、低膀胱順應(yīng)性(LBC)、逼尿肌過度活動(dòng)(DO)、最大膀胱容量(DMCC)下降、復(fù)合膀胱貯存功能障礙等。多項(xiàng)研究表明，根據(jù)術(shù)后隨訪時(shí)間不同，膀胱功能障礙的發(fā)生率從12%～85%不等；其術(shù)后短期發(fā)生率明顯高于遠(yuǎn)期發(fā)生率。且發(fā)生功能障礙的程度與選擇的術(shù)式密切相關(guān)：保留膀胱神經(jīng)的C1型術(shù)式在不增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，在減輕術(shù)后膀胱功能障礙方面明顯優(yōu)于其他術(shù)式。

2.2 腸道功能障礙 雖然根治性子宮切除術(shù)未直接損傷直腸內(nèi)外括約肌及肛提肌、恥骨直腸肌等輔助排便肌肉，但術(shù)中在離斷子宮骶韌帶時(shí)部分神經(jīng)纖維(如陰部神經(jīng)等)受損，使得來自直腸的排便刺激無法傳遞到脊髓和大腦的高級中樞；同理，來自高級神經(jīng)中樞的電信號也無法被效應(yīng)器所接受，導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)排便感覺缺失、排便困難及便秘等癥狀。術(shù)中大面積切除宮旁組織使得直腸前傾角消失，失去對肛竇的保護(hù)；盆底支撐結(jié)構(gòu)的缺失使尾骨直腸肌及尾骨肛門韌帶承擔(dān)更大的腹壓傳導(dǎo)，這些因素導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)腹瀉及大便失禁等癥狀。相關(guān)研究指出，根治性子宮切除術(shù)后排便障礙的發(fā)生率可達(dá)約40%[9]。

2.3 性功能障礙 根治性子宮切除術(shù)后患者性功能障礙一直未能引起業(yè)界的普遍重視，隨著宮頸癌的發(fā)病年齡日趨年輕化，相關(guān)訴求在臨床工作中越來越常見。歸咎于術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變、患者神經(jīng)心理因素及社會經(jīng)濟(jì)等因素的影響，子宮切除術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率高達(dá)70%?；颊叱Ｒ?qū)m頸和(或)部分陰道的缺失，導(dǎo)致陰道干澀，黏液分泌減少，彈性降低；術(shù)后盆腔纖維化可發(fā)生慢性盆腔痛；患者的心理壓力及性伴侶對疾病的恐懼、焦慮等因素均可導(dǎo)致根治性子宮切除術(shù)后患者發(fā)生性功能障礙，主要表現(xiàn)為性欲缺失、性興奮異常、性高潮障礙及性交痛等癥狀；這嚴(yán)重影響了宮頸癌患者及其伴侶的生活質(zhì)量。

3 術(shù)后對女性盆底功能的恢復(fù)采取的干預(yù)措施

除了在保證腫瘤預(yù)后的基礎(chǔ)上選擇進(jìn)行保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)外，還有多種方式去應(yīng)對術(shù)后盆底功能障礙，如:術(shù)后護(hù)理、自我鍛煉、藥物治療、物理療法以及心理干預(yù)。

3.1 術(shù)后護(hù)理 對接受根治性子宮切除術(shù)患者每天的飲水和排尿情況進(jìn)行記錄和分析，以判斷患者的生理特征；盡早夾閉導(dǎo)尿管，間隔開放，開放時(shí)囑患者配合做排尿動(dòng)作；鼓勵(lì)患者下床運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)填寫膀胱功能訓(xùn)練表，并囑患者有意識地延遲排尿時(shí)間，最終使得排尿間隔在2～3 h/次，直至拔除導(dǎo)尿管，患者恢復(fù)自行排尿。

3.2 盆底肌鍛煉 Kegel運(yùn)動(dòng)由美國心理學(xué)家Kegel于1948年首次提出，是一系列收緊肛門及陰道盆底肌肉群的動(dòng)作，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種需要增強(qiáng)骨盆肌強(qiáng)度的疾病治療，如：盆腔器官脫垂導(dǎo)致的各類尿失禁；醫(yī)源性盆底組織缺失等。訓(xùn)練時(shí)囑患者取仰臥位，雙腿微微分開，進(jìn)行腹式呼吸并做排尿、排便動(dòng)作，緩慢收縮與放松，間隔10 s后重復(fù)以上動(dòng)作，每次訓(xùn)練持續(xù)15～30 min，每天訓(xùn)練次數(shù)不少于2次。Kegel運(yùn)動(dòng)通過反復(fù)鍛煉盆底肌，增強(qiáng)直腸與尿道括約肌張力，促進(jìn)各肌群間的協(xié)調(diào)性，幫助患者術(shù)后排便。

3.3 電刺激 電刺激指通過電極對患者不同部位施加不同頻率和脈寬的電流，從而刺激肌肉被動(dòng)收縮。單純骶骨神經(jīng)刺激對盆腔惡性腫瘤多模式治療后大便失禁有一定改善作用，骶骨神經(jīng)刺激降低了大便失禁的次數(shù)，并改善了患者排便的緊迫性[10]。1項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)了經(jīng)皮電刺激對宮頸癌Ⅲ級根治性子宮切除術(shù)后下尿路癥狀的減輕起積極作用[11]。

3.4 低頻電刺激聯(lián)合生物反饋療法 低頻電刺激聯(lián)合生物反饋療法是目前普遍接受的治療盆底功能障礙的一線療法。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，與對照組相比，接受盆底康復(fù)治療的患者盆底肌肉力量明顯增強(qiáng)，骶神經(jīng)刺激興奮閾值明顯降低；患者性活躍及高生活質(zhì)量比例有明顯改善[12]。與傳統(tǒng)的單純性盆底肌肉生物反饋訓(xùn)練相比，這一治療模式無疑擁有更好的療效和發(fā)展前景。

3.5 中醫(yī)治療 中醫(yī)藥作為我國獨(dú)有的診療方式在宮頸癌術(shù)后患者康復(fù)過程中表現(xiàn)出良好的潛力。相關(guān)研究指出，辨證施食、足浴、針灸及穴位按摩等療法在術(shù)后患者胃腸功能、膀胱功能恢復(fù)和生活質(zhì)量改善方面起正向作用[13]。

3.6 藥物治療 目前，使用藥物治療宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙的療法大多停留在實(shí)驗(yàn)階段，部分藥物仍是對癥治療，如使用鹽酸坦洛新治療術(shù)后患者輕、中度的排尿障礙等。在一項(xiàng)與安慰劑的比較中，服用甲氨膽堿和西沙必利的受試者可能在術(shù)后一個(gè)月有更好的膀胱功能及較低的排空后殘余尿量[14-15]。

3.7 心理治療 心理治療在一定程度上緩解了患者的焦慮與恐懼等消極情緒，使其能正確認(rèn)識疾病，克服認(rèn)同延遲及失能評價(jià)，避免角色行為異常的發(fā)生[16]。