劉海蓉，陳鵬，孫超偉，牛旭紅，潘蕾

青島市中心醫(yī)院財(cái)務(wù)部，山東青島 266042

近些年來(lái)，隨著我們國(guó)家醫(yī)療體制改革的不斷深入發(fā)展，以及醫(yī)療市場(chǎng)的日益開(kāi)放，我們國(guó)家醫(yī)療體制中的主要組成部分——公立醫(yī)院，其運(yùn)營(yíng)狀況以及發(fā)展情況都會(huì)受到國(guó)家醫(yī)療體制和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的影響，導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性和經(jīng)濟(jì)性之間突顯出巨大的矛盾問(wèn)題。 隨著公立醫(yī)院自身規(guī)模的擴(kuò)張，各項(xiàng)成本費(fèi)用隨之增加，為提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益，相關(guān)管理人員需要運(yùn)用精益管理控制其運(yùn)營(yíng)成本，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量的發(fā)展。

1 基本概述分析

1.1 公立醫(yī)院

對(duì)于公立醫(yī)院的概念來(lái)說(shuō)，不同的角度會(huì)出現(xiàn)不同的定義。通常情況下，都是從公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)、社會(huì)職能等方面對(duì)其進(jìn)行概念定義。政府部門(mén)作為公立醫(yī)院整個(gè)資金鏈的主導(dǎo)者，全部財(cái)政資金的消耗都會(huì)被納入到國(guó)家財(cái)政預(yù)算體系中，由國(guó)家政府部門(mén)投入大量財(cái)政資金建設(shè)的醫(yī)院就是公立醫(yī)院[1]。所以，公立醫(yī)院本身的公益性更高，其基本職能是實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療。

1.2 精益管理

精益管理源于日本，其本質(zhì)是以生產(chǎn)為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中的不同環(huán)節(jié)進(jìn)行更為科學(xué)化、合理化的管理，從精益化的生產(chǎn)管理模式向產(chǎn)品的銷售模式進(jìn)行優(yōu)化，在市場(chǎng)維護(hù)方面等不同環(huán)節(jié)得到有效管理。 其基本目標(biāo)是以精益的思想作為公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)和發(fā)展過(guò)程中的主要思想，現(xiàn)階段，精益管理在大部分公立醫(yī)院之中廣泛應(yīng)用[2]。在精益管理的具體落實(shí)過(guò)程中，主要是投入低成本來(lái)獲取最大化的經(jīng)濟(jì)效益，這對(duì)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制以及經(jīng)濟(jì)控制來(lái)說(shuō)提出更為嚴(yán)格的要求，因此，在精益管理模式的基礎(chǔ)上，減少公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。

1.3 公立醫(yī)院成本精益管理

公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精益管理是公立醫(yī)院在自身運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，以提升經(jīng)濟(jì)效益、節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本為基本目標(biāo)，在科學(xué)化、合理化的管理方法下對(duì)公立醫(yī)院所擁有的不同資源進(jìn)行優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的最小化，最終達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益的最大化。

2 公立醫(yī)院實(shí)施運(yùn)營(yíng)成本精益管理的重要性分析

隨著新醫(yī)療體制改革的落實(shí)，國(guó)家實(shí)行取消藥品耗材加成、DIP 醫(yī)保付費(fèi)改革、實(shí)行DRGS 付費(fèi)、優(yōu)化分級(jí)診療制度、開(kāi)展白天手術(shù)等措施，有關(guān)政府部門(mén)主要是為解決“百姓看病難、看病貴”的問(wèn)題。 通過(guò)開(kāi)展一系列管理措施，在一定程度上加大了醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，要求公立醫(yī)院為患者提供更為優(yōu)質(zhì)化的服務(wù)，提升患者就醫(yī)的滿意程度，為公立醫(yī)院樹(shù)立良好的社會(huì)形象；基于以上因素，需要公立醫(yī)院通過(guò)增強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理效率、加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)成本精益管理來(lái)完成[3]。 公立醫(yī)院通過(guò)運(yùn)用精益管理控制運(yùn)營(yíng)成本，實(shí)時(shí)監(jiān)控公立醫(yī)院產(chǎn)生的全部成本，不斷對(duì)資金資源進(jìn)行優(yōu)化配置，減少成本的產(chǎn)生，避免造成不必要的資源浪費(fèi)，提升醫(yī)院的結(jié)余率，為公立醫(yī)院創(chuàng)造最大化的經(jīng)濟(jì)效益。

2.1 提升公立醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)價(jià)值

隨著醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)放，私立醫(yī)院、國(guó)外醫(yī)院都和公立醫(yī)院爭(zhēng)搶醫(yī)療市場(chǎng)份額，導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，對(duì)此，為提高公立醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)價(jià)值，就需要做好公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本管理工作[4]。 在具體落實(shí)過(guò)程中，公立醫(yī)院要將精益管理有效融入其中，加強(qiáng)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，借助公立醫(yī)院精益管理對(duì)運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行有效的控制，減少其運(yùn)營(yíng)期間存在的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，促使公立醫(yī)院快速搶占市場(chǎng)份額。

2.2 符合醫(yī)療體制改革需求

隨著醫(yī)療體制改革力度不斷增加，分級(jí)診療、藥品零加成和科學(xué)醫(yī)?？刭M(fèi)等政策也不斷落實(shí)，借助成本管理工作，有效增加公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，凸顯公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，有效擴(kuò)大公立醫(yī)院的市場(chǎng)發(fā)展空間[4]。 現(xiàn)階段，公立醫(yī)院為追求更高質(zhì)量的發(fā)展，運(yùn)用精益管理模式控制運(yùn)營(yíng)成本，提高公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理效率，進(jìn)而增強(qiáng)現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，幫助公立醫(yī)院獲得最大化的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益，促使公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。

2.3 有效平衡其公益性和效益性

公立醫(yī)院本身承擔(dān)著保證廣大人民群眾身體健康的責(zé)任，隨著人們物質(zhì)生活水平不斷提升，越來(lái)越多的人們更加看重自身的身體健康，在一定程度上對(duì)于公立醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)提出更高要求。公立醫(yī)院要善于打破傳統(tǒng)管理思想的束縛，采用現(xiàn)代化管理方法，不斷增強(qiáng)公立醫(yī)院的管理質(zhì)量。 在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管理過(guò)程中，將精益管理理念有效納入其中，推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身的高質(zhì)量發(fā)展[5]。另一方面，公立醫(yī)院通過(guò)為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展情況，設(shè)計(jì)一套符合公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)基本需求的成本管理流程，有效控制運(yùn)營(yíng)成本，促使公立醫(yī)院在保證自身公益性的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)其自身的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，從而更好地維護(hù)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

3 公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管理存在的問(wèn)題分析

3.1 成本控制比較淡薄

結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展情況來(lái)進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析，大部分的公立醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)于自身的運(yùn)營(yíng)成本管理意識(shí)比較淡薄，大部分醫(yī)務(wù)人員參與成本控制的積極性較低，簡(jiǎn)單地認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，和自己無(wú)關(guān)，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)營(yíng)成本控制氛圍不太濃厚[6]。另一方面，公立醫(yī)院管理人員缺少對(duì)于運(yùn)營(yíng)成本控制的全面認(rèn)識(shí)，單純地理解成本控制是在短短時(shí)間之內(nèi)就可以縮減自身的運(yùn)營(yíng)成本，而狹隘地理解節(jié)約成本就是為減少財(cái)政資金的投入，嚴(yán)重限制低耗高效發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型之路[7]。

現(xiàn)如今，公立醫(yī)院主要還是采用事后控制的模式進(jìn)行運(yùn)營(yíng)成本管理，嚴(yán)重忽略事前控制、事中控制。在預(yù)算成本控制過(guò)程中，缺少一定的權(quán)威性，公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作不能正常、順利地執(zhí)行[8]。 目前，大部分公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管理人員缺少全過(guò)程跟蹤管理，導(dǎo)致內(nèi)部成本控制工作開(kāi)展缺少一定的動(dòng)力，甚至存在運(yùn)營(yíng)成本控制模式流于表面形式的問(wèn)題，并沒(méi)有具體落實(shí)到實(shí)際工作中。

3.2 運(yùn)營(yíng)成本精細(xì)化核算機(jī)制不太健全

公立醫(yī)院對(duì)于運(yùn)營(yíng)成本核算的精細(xì)化管理意識(shí)比較淡薄，導(dǎo)致公立醫(yī)院支出的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)缺少細(xì)化的真實(shí)性及認(rèn)知的有效性，管理流程比較粗放化，不能真正發(fā)揮運(yùn)營(yíng)成本精細(xì)化管理的功能、價(jià)值。目前，大部分的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本核算工作還只是存在于科室成本的核算工作上，對(duì)于具體的細(xì)節(jié)并沒(méi)有進(jìn)行深度分析，比如：沒(méi)有深度考慮藥品的支出及耗材的使用[9]。歸根結(jié)底，是因?yàn)楣⑨t(yī)院缺少完善的運(yùn)營(yíng)成本核算機(jī)制，而且最后的核算結(jié)果不能真實(shí)地反映公立醫(yī)院的實(shí)際成本支出，算不得真正意義的運(yùn)營(yíng)成本核算。

大多數(shù)公立醫(yī)院雖然有專門(mén)的工作人員核算不同科室部門(mén)的成本支出，但比較注重科室成本核算、歸集、控制及科室業(yè)務(wù)框架的分析、科室經(jīng)濟(jì)效益結(jié)余水平分析和年度、月度的醫(yī)療任務(wù)完成情況的考核[10]。 除此之外，專業(yè)人員負(fù)責(zé)核算院級(jí)運(yùn)營(yíng)成本的支出，更注重整個(gè)公立醫(yī)院的財(cái)政收支預(yù)算，并沒(méi)有具體落實(shí)每一個(gè)科室，兩者的功能、職責(zé)不太相同，缺少一定的溝通機(jī)制，出現(xiàn)權(quán)力真空、權(quán)力交疊的問(wèn)題，導(dǎo)致院級(jí)和科室兩個(gè)不同層次的成本核算口徑截然相反，而且彼此之間使用的方法不同，再加上公立醫(yī)院管理覆蓋范圍很寬泛，工作量很大，有些科室部門(mén)不能在第一時(shí)間提供相關(guān)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)[11]。

公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本種類較復(fù)雜，成本核算存在很多不確定的因素，在進(jìn)行運(yùn)營(yíng)成本核算過(guò)程中，缺少統(tǒng)一、全面的核算分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致成本核算不能實(shí)現(xiàn)精益化管理，造成院級(jí)和科室成本核算存在不同步的問(wèn)題?；诖?，導(dǎo)致公立醫(yī)院成本核算精益管理不太健全。

3.3 公立醫(yī)院成本管理信息化程度較低

隨著公立醫(yī)院自身規(guī)模的擴(kuò)大，其涉及到的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)情況也越來(lái)越多，促使其核算內(nèi)容也更為復(fù)雜、繁瑣，對(duì)此，對(duì)于運(yùn)營(yíng)成本管理的要求也不斷增加。 因?yàn)楣⑨t(yī)院成本核算涉及很多方面的內(nèi)容，在運(yùn)用精益管理控制公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本時(shí)，需要很多數(shù)據(jù)信息的支撐。再加上運(yùn)營(yíng)成本管理比較復(fù)雜，如果不存在相對(duì)應(yīng)的信息系統(tǒng)進(jìn)行支撐，那么不同科室部門(mén)生產(chǎn)的成本數(shù)據(jù)信息也就不能自動(dòng)匯總到財(cái)務(wù)核算部門(mén)，而人工核算成本就會(huì)增加一定的時(shí)間、精力，嚴(yán)重降低公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管理效率[12]。 因?yàn)楣⑨t(yī)院信息系統(tǒng)比較落后，數(shù)據(jù)不能進(jìn)行對(duì)接、傳輸，導(dǎo)致數(shù)據(jù)采集難度不斷增加。

4 運(yùn)用精益管理控制公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的實(shí)踐途徑分析

4.1 建立運(yùn)營(yíng)成本管理信息系統(tǒng)

公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本核算本身的工作量比較大，通過(guò)運(yùn)用精益管理控制其運(yùn)營(yíng)成本，如果缺少完善的成本管理信息系統(tǒng)的支撐，很容易造成成本管理效率較低的問(wèn)題，嚴(yán)重的情況下會(huì)增加運(yùn)行成本、人力成本，從而增加公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精益管理的進(jìn)度。在具體運(yùn)用精益管理控制公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本過(guò)程中，相關(guān)管理人員要不斷擴(kuò)大成本管理信息系統(tǒng)的覆蓋范圍，將其覆蓋到整個(gè)醫(yī)院的全部科室中[13]。 借助運(yùn)營(yíng)成本管理信息系統(tǒng)，將不同科室、不同部門(mén)、不同領(lǐng)域的不同數(shù)據(jù)信息進(jìn)行全面地處理，并將其進(jìn)行綜合比對(duì)分析。比如：將成本核算管理系統(tǒng)和HIS 系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)及醫(yī)療設(shè)備的管理系統(tǒng)有效聯(lián)系，減少數(shù)據(jù)流動(dòng)的中間環(huán)節(jié)，保證數(shù)據(jù)來(lái)源的精準(zhǔn)性、及時(shí)性。

相關(guān)財(cái)務(wù)管理人員要及時(shí)對(duì)不同科室的財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行有效匯總，便于獲得相關(guān)的成本核算信息，基于此，及時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的歸納、總結(jié)[14]。 在此期間，有效增強(qiáng)不同科室內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員的工作效率，合理、科學(xué)地優(yōu)化資金配置，增加不同科室部門(mén)的溝通效率，有效實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息的共享，減少運(yùn)營(yíng)時(shí)間，節(jié)省更多的人工成本，保證公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管理更為精益化、系統(tǒng)化。

4.2 建立精益化成本核算體系

在公立醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施運(yùn)營(yíng)成本核算是醫(yī)療機(jī)制改革的必經(jīng)之路，更是公立醫(yī)院實(shí)施精益管理的重要手段。運(yùn)營(yíng)成本核算是站在公立醫(yī)院實(shí)際發(fā)展情況的角度上完成的，主要是對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中涉及到的各項(xiàng)損耗進(jìn)行核算、分析、考核和控制，實(shí)現(xiàn)全員參與、全過(guò)程銜接、全要素涵蓋的成本核算體系[15]。 對(duì)于公立醫(yī)院成本管理費(fèi)用的分?jǐn)倎?lái)說(shuō)，應(yīng)該以財(cái)政收支配比考慮，結(jié)合不同方面的因素，不斷探索多元化的復(fù)合方法，保證成本歸屬的客觀性、系統(tǒng)性。 運(yùn)營(yíng)成本應(yīng)該體現(xiàn)在不同科室成本、項(xiàng)目成本及病種成本等方面，對(duì)此，公立醫(yī)院需要嘗試病組成本核算，不斷探索使用作業(yè)成本法進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目成本核算[16]。 最后，公立醫(yī)院實(shí)行運(yùn)營(yíng)成本核算，通過(guò)建立健全完善的精益成本管理體系，推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。

4.3 增加對(duì)成本精益管理的認(rèn)識(shí)

對(duì)于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精益管理工作的實(shí)施，需要全體醫(yī)護(hù)人員、行政人員、管理人員、后勤服務(wù)人員等加強(qiáng)對(duì)其管理和服務(wù)的意識(shí)，引導(dǎo)廣大員工積極、主動(dòng)參與到運(yùn)營(yíng)成本精益管理工作中，在日常工作中樹(shù)立節(jié)省成本、增收節(jié)支的理念，推動(dòng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精益管理工作的順利實(shí)施[17]。 與此同時(shí)，管理部門(mén)還需要建立健全責(zé)任機(jī)制，更好地劃分運(yùn)營(yíng)成本精益管理職責(zé)，結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展情況，不斷落實(shí)成本控制機(jī)制[18]。 另一方面，將精益管理有效融入員工日常考核體系中，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)表現(xiàn)良好的工作人員給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于表現(xiàn)較差的工作人員，連續(xù)3 次以上給予一定的處罰，從而調(diào)動(dòng)其他工作人員的工作積極性，在公立醫(yī)院內(nèi)部建立全員實(shí)行精益成本管理的氛圍，為公立醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)。

綜上所述，隨著新醫(yī)療體制改革的深入推行，公立醫(yī)院運(yùn)用精益管理理念有效控制其內(nèi)部的運(yùn)營(yíng)成本，充分發(fā)揮精益管理的作用，為公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本優(yōu)化奠定更為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前，在我們國(guó)家的公立醫(yī)院還處于精益管理的初級(jí)發(fā)展階段，將精益管理手段融入運(yùn)營(yíng)成本管理中，優(yōu)化運(yùn)營(yíng)成本管理流程，平衡其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，保證公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管理工作順利執(zhí)行，提升公立醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)價(jià)值，推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。