許柄暉 ，郭鋒，呂玉娥，段永峰

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬針灸推拿醫(yī)院，山西 太原 030006)

0 引言

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死是指腦血管疾病導(dǎo)致腦供血不足，局部組織缺血、缺氧、壞死，并迅速出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的一種臨床綜合征。動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死最常見(jiàn)的病因，其病理變化主要以動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，形成粥樣硬化斑塊，斑塊體積逐漸增大，血管狹窄，甚至閉塞[1]。近年來(lái)，該病死亡率逐年下降，但腦梗死后遺癥發(fā)病率上升，腦梗死后遺癥是指腦梗死發(fā)病一年后，仍伴有半身不遂、言語(yǔ)不利等臨床表現(xiàn)，稱(chēng)為腦梗死后遺癥，一般恢復(fù)較困難。本病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，是臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，肝陽(yáng)暴張，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，橫竄經(jīng)脈，神機(jī)失用所致得以突然昏仆，口眼歪斜，半身不遂，語(yǔ)言不利為主要臨床表現(xiàn)的病證，后遺癥期多是由于肝腎不足，氣血虧損未復(fù)，風(fēng)、火、痰、瘀滯阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，遺留半身不遂、口?不語(yǔ)等諸癥[2]。施老十分擅長(zhǎng)運(yùn)用“對(duì)藥”，所謂對(duì)藥，就是藥物配合使用時(shí)，產(chǎn)生協(xié)同增效、相互為用、互制其短的治療效果，其配伍巧妙，療效明顯，體現(xiàn)了開(kāi)闔相濟(jì)、動(dòng)靜相隨、升降相乘、正反相佐的用藥藝術(shù)[3]。在臨床辨證的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用施今墨對(duì)藥治療腦梗死后遺癥療效顯著，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行總結(jié)。

1 蒲黃配伍白術(shù)，化痰濕散瘀結(jié)

腦梗死是指由于腦血液循環(huán)障礙，局部腦組織出現(xiàn)缺血性壞死灶和相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和炎癥因子在促進(jìn)腦梗死發(fā)病中起著至關(guān)重要的作用，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷部位的活化，從而進(jìn)一步加劇腦梗死患者血栓形成后的血管腔狹窄。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)多屬正虛邪盛，多見(jiàn)于中老年人，因其腎陽(yáng)虧耗，不能正常溫煦臟腑組織，溫化水飲的能力下降，導(dǎo)致水液代謝異常，日久成瘀,阻塞腦絡(luò)，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，肢體活動(dòng)必然會(huì)出現(xiàn)障礙[4]?！罢摗敝饕w現(xiàn)在氣虛，“邪實(shí)”主要責(zé)于痰瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“中風(fēng)半身不遂、偏身麻木由氣虛血瘀而成?！币驓馓摬荒芡苿?dòng)血液運(yùn)行導(dǎo)致血瘀，最終瘀阻腦絡(luò)?！堆C論》云：“須知痰水之壅，由于瘀血使然”，所以，遷延不愈或病情日久，痰、瘀可相互轉(zhuǎn)化或雜而為一，阻塞腦絡(luò)而發(fā)為腦梗死，日久氣血不復(fù)則拖至后遺癥期。

蒲黃，性平，味甘，具有止血、化瘀、通淋的作用。現(xiàn)代藥理研究表明[5]，蒲黃能明顯降低血清總膽固醇及低密度脂蛋白，抑制早期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成以及膽固醇的吸收和合成，促進(jìn)膽固醇的排泄，加速血中LDL的清除，減少脂質(zhì)在血管壁的沉積而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。同時(shí)，蒲黃還能夠通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。蒲黃一般用量為10g，根據(jù)病情變化，最多可用至30g。白術(shù)，性溫，味甘、苦，入脾、胃經(jīng)，功能健脾益氣，燥濕利水，王好古云：“主舌本強(qiáng)”?，F(xiàn)代藥理研究表明[6]，白術(shù)能夠有效調(diào)節(jié)血脂紊亂，尤其是HDL-C，其機(jī)制可能是減少肝臟HMG-CoA還原酶膽固醇合成?！侗静萃ㄐ酚涊d：“《別錄》以利腰臍間血者，因脾胃統(tǒng)攝一身之血，而腰臍乃其分野，以藉其養(yǎng)正之功，而瘀血不敢稽留矣”。其散腰臍間血之用，實(shí)為活血化瘀之功，顧植山教授用生白術(shù)治腰痛癥，實(shí)取其義。臨床上，白術(shù)用量通常為10g-30g，多為生白術(shù)。

根據(jù)臟腑用藥，蒲黃、白術(shù)二藥均屬脾胃經(jīng)，脾為氣血生化之處，又為痰濕內(nèi)生之源，二藥相伍，活血化瘀，燥濕化痰，臨床上多治療舌僵，言語(yǔ)不利諸癥，二藥常與石菖蒲同用以疏利竅絡(luò)。

2 僵蠶配伍地龍，填補(bǔ)精髓，祛瘀生新

施老在辨證的基礎(chǔ)上，常用僵蠶伍地龍治療氣虛瘀滯、痰瘀互結(jié)所引起的半身不遂[7]。田佩洲[8]在運(yùn)用施今墨對(duì)藥組方治療頸源性頭痛時(shí)使用該組藥對(duì)，取其升降相因，化痰散結(jié)，熄風(fēng)止痙，舒展神經(jīng)，去瘀生新，通絡(luò)止痛之功。在臨床實(shí)踐中，僵蠶與地龍的用量均為10g，如腦梗死后遺癥癥狀嚴(yán)重，可酌情加量。

僵蠶，味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)。功可息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)，《本草圖經(jīng)》記載：“治中風(fēng)，急喉痹，搗篩細(xì)末，生姜自然汁調(diào)灌之”?，F(xiàn)代藥理研究表明[9]，痰證、瘀證分值與凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）呈負(fù)相關(guān)。腦梗死后遺癥患者存在凝血功能亢進(jìn)，血液粘稠度增高，PT，APTT縮短。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[10]，大劑量僵蠶注射液能有效防止血栓形成。彭延古等[11]，將僵蠶注射液靜脈滴入大鼠模型后，其血栓癥狀明顯減輕，而且可以延長(zhǎng)APTT、PT，故僵蠶一方面可以化痰散結(jié)，另一方面可以減少血栓的產(chǎn)生。

地龍，咸、寒。歸肝、脾、膀胱經(jīng)。功用清熱定驚，通絡(luò)，平喘利尿，用于肢體麻木，半身不遂等?！端貑?wèn)·異法方宜論》[12]有言：“鹽者勝血。”故咸可入血分，少則通達(dá)血脈，多則傷及血府?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明[13-14]，地龍中的蚓激酶和纖酶具有抗凝和溶血栓的雙重作用，對(duì)凝血酶引起的腦微血管內(nèi)皮損傷有明顯的保護(hù)作用，顯著改善急性缺血性卒中的預(yù)后。Ji等[15]通過(guò)研究蚓激酶發(fā)現(xiàn)，其可以與纖維蛋白結(jié)合并使其降解，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）表達(dá)，抑制血小板聚集、降低血液粘度和改善微循環(huán)可顯著改善腦卒中患者的血液流變學(xué)。

施老認(rèn)為，僵蠶辛咸平，氣薄以升為主，功化痰散結(jié)；地龍咸寒，主行肝經(jīng)、膀胱經(jīng)，以降為主，功散結(jié)通絡(luò)。二藥相伍，升降協(xié)調(diào)，化痰散結(jié)，祛瘀生新，舒展神經(jīng)之力增強(qiáng)，對(duì)治療腦梗死后遺癥之半身不遂卓有成效。

3 全蝎配伍蜈蚣，通絡(luò)散結(jié)息風(fēng)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰、瘀相互轉(zhuǎn)化，易雜結(jié)凝固，壅塞腦脈。痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是缺血性中風(fēng)根本原因[16]。病理狀態(tài)下，瘀血停聚以致脈道不通，血府內(nèi)津液不通以致滲透于細(xì)胞中，同理，血府外津液也不得入脈中，形成環(huán)路閉塞，津液聚而成水，水郁久發(fā)熱，煉液成痰，痰瘀互阻，氣機(jī)不暢，元神之府中氣無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，使得痰瘀進(jìn)一步加重。葉桂認(rèn)為：“病久則邪正混處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏逐”，腦梗死后遺癥多屬痰瘀互阻，氣血不復(fù)，蟲(chóng)類(lèi)藥有熄風(fēng)止痙、活血通經(jīng)、搜風(fēng)剔絡(luò)功效，配伍治療腦科常見(jiàn)病療效明顯[17]。蟲(chóng)類(lèi)藥物走竄力強(qiáng)，擅入經(jīng)絡(luò)，搜邪提絡(luò)，散氣血痰瘀之膠結(jié)，且配合化痰藥，搜剔絡(luò)中之瘀濁，使血不凝結(jié)，氣暢絡(luò)通[18]。因此，蟲(chóng)類(lèi)藥在治療腦梗死后遺癥中廣泛應(yīng)用，朱良春教授對(duì)此頗有見(jiàn)解。

全蝎，味辛，性平，歸肝經(jīng)。功用息風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)?！侗静萁?jīng)疏》記載：“入足厥陰經(jīng)，諸風(fēng)掉眩屬肝木……非辛溫走散之性則不能祛風(fēng)逐邪，兼引諸風(fēng)藥入達(dá)病所也，故大人真中風(fēng)、小兒急驚風(fēng)皆須用之?！标U述了全蝎性善走散治風(fēng)通絡(luò)之功用。現(xiàn)代研究表明[19-20]，腦梗死中血纖溶系統(tǒng)失常，是血漿t-PA和PAI-1水平的異常而引起。腦梗死早期死亡率隨血漿PAI-1的升高而增高，二者成正相關(guān)[21]。實(shí)驗(yàn)研究[22]表明，全蝎純化液可以提高t-PA活性，降低PAI-1活性，從而提高纖溶系統(tǒng)活性，顯示纖溶作用，從而抑制血栓形成，溶解血栓。吳萍等[23]實(shí)驗(yàn)研究表明，全蝎純化液具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功用。

蜈蚣，辛，溫，歸肝經(jīng)。功用息風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“蜈蚣味微辛，性微溫，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之……外治經(jīng)絡(luò)中風(fēng)，口眼歪斜，手足麻木?！蹦X梗死后遺癥血管內(nèi)皮多有損傷，NO合成減少，血管舒張能力下降，刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌過(guò)多ET，使血管痙攣。并且，在內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，易發(fā)生脂質(zhì)沉積，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化。有實(shí)驗(yàn)研究表明[24]，蜈蚣不僅可以增加血管內(nèi)皮細(xì)胞NO合成的能力，降低MDA和ET的產(chǎn)生與分泌，而且可以防治動(dòng)脈粥樣硬化的功效。

臨床中，全蝎、蜈蚣一般用量均為3-6g，全蝎借蜈蚣走竄之力，治療和改善半身不遂、口眼?斜、言語(yǔ)不利等腦梗死后遺癥。二藥伍用，擅入絡(luò)脈，搜邪剔絡(luò)，除絡(luò)中之瘀濁，增強(qiáng)活血通絡(luò)之效，從而改善腦梗死后遺癥臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

4 水蛭配伍大黃活血化瘀通腑

水蛭，味咸、苦，平，歸肝經(jīng)。功用破血通經(jīng)，逐瘀消癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“主逐惡血淤血，月閉，破血瘕積聚，無(wú)子，利水道?！彼蔚闹饕煞炙嗡?，目前已廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈硬化疾病如腦梗死后遺癥、冠心病等領(lǐng)域，天然水蛭素是世界上發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)、最有效和最安全的天然凝血酶特異性抑制劑，其防治腦梗死、改善腦梗死后遺癥的效果顯著[25]。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“水蛭但破瘀血而不傷新血”、“其破瘀血乃此物之良能，非其猛烈也……其破血之力獨(dú)優(yōu)也”。在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中，對(duì)水蛭調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的研究很多，田晉帆等[26]將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊小鼠分為藥物組（水蛭素）和模型組（生理鹽水）。藥物組（水蛭素）小鼠的斑塊面積顯著減小。針對(duì)水蛭的臨床應(yīng)用中，部分醫(yī)家認(rèn)為其毒性大，使用風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)水蛭的認(rèn)識(shí)有誤區(qū)，認(rèn)為水蛭就是螞蟥，其實(shí)不然，藥用水蛭一般是柳葉螞蟥，并且從動(dòng)物分類(lèi)上二者也非一類(lèi)。梁文慧[27]運(yùn)用偏癱復(fù)原膠囊治療缺血性中風(fēng)，其制劑成分中就含有水蛭。

大黃苦寒。歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，功用瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃。張山雷曰: “大黃，迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴，攘除奸兇之功?！痹诖簏S的諸多化學(xué)成分中，具有明顯降膽固醇的作用的是蒽醌類(lèi)衍生物大黃素，Wang[28]通過(guò)研究同時(shí)測(cè)定體內(nèi)和體外膽鹽結(jié)合，發(fā)現(xiàn)大黃素可以降低甘油三酯、總膽固醇等。

水蛭配大黃源自《傷寒論》中抵當(dāng)湯，張仲景用其治療瘀血發(fā)狂（第124條）、瘀血發(fā)黃（第125條）、瘀血發(fā)熱（第126條，抵擋丸）、瘀血善忘（第237條）。而且大黃蟄蟲(chóng)丸的藥物組成也是以抵當(dāng)湯為底方加減而成，可見(jiàn)張仲景用此藥對(duì)治療由瘀血所致的多種病癥。裴永清教授[29]經(jīng)常用其治療語(yǔ)言不利、肢體麻木、肢體輕癱、反應(yīng)遲鈍、頭痛等病癥，效果明顯。臨床水蛭常用量為10g，張仲景在該方中使用水蛭多達(dá)30個(gè)，故裴老認(rèn)為可以根據(jù)臨床實(shí)際情況酌情加量。

水蛭配大黃能有效改善腦梗死后遺癥記憶力下降的癥狀，《傷寒論》第237條：“陽(yáng)明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘……抵當(dāng)湯主之。”臨床患者患病日久，氣血閉阻，痰瘀互結(jié)，常伴隨善忘、失眠等癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也。” 故大黃可通絡(luò)脈瘀血，除血府積滯，六腑以通降為順，大黃通腑祛瘀，蕩滌腸胃瘀血邪氣，予以出路，水蛭乃血肉有情之品，入血分，使?fàn)I衛(wèi)通暢。二者相伍，破血通經(jīng)取效甚捷。

5 結(jié)語(yǔ)

方選對(duì)藥，生克制化。蒲黃配伍白術(shù)、僵蠶配伍地龍、全蝎配伍蜈蚣，一臟一腑、一氣一血、一升一降、虛實(shí)合參，常麗萍[30]在補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療腦梗死后遺癥100例中對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯方義的闡述無(wú)不體現(xiàn)對(duì)法思想，這正是施今墨對(duì)藥的精華所在，施今墨對(duì)藥有效改善了臨床上治療腦梗死后遺癥藥方大、藥味多、療效不顯著等情況。腦梗死后遺癥病程日久，治療負(fù)擔(dān)大，通過(guò)精準(zhǔn)的藥物配伍改善患者的臨床癥狀，減輕患者的治療負(fù)擔(dān)，“專(zhuān)病專(zhuān)方”這一中醫(yī)研究思路之目的就是如此。呂玉娥等[31]在研究施今墨對(duì)藥方“腰痛康”對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥SD大鼠IL-1、NO水平的影響；楊牧等[32]在運(yùn)用施今墨對(duì)藥治療多種疾病，正是在“專(zhuān)病專(zhuān)方”的指導(dǎo)下正確運(yùn)用施今墨對(duì)藥的結(jié)果。在上述對(duì)藥中，蒲黃、僵蠶、全蝎、水蛭皆性平，孫冰等[33]在施今墨對(duì)藥中發(fā)現(xiàn)有39.89%的對(duì)藥應(yīng)用了平性藥，平性藥可隨其所伍之藥、隨正氣所需達(dá)到治療疾病的目的，也是施今墨用藥特色之一，我們運(yùn)用施今墨對(duì)藥治療腦梗死后遺癥時(shí)，需要在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上靈活選擇，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精確診斷和病理研究，為臨床治療腦梗死后遺癥開(kāi)啟新思路。