趙書(shū)閣 張霄峰

大腸癌在中醫(yī)古籍中一般被稱(chēng)作“腸覃”“腸積”“臟毒”“癥瘕”“鎖肛痔”等病名。大腸癌包括結(jié)腸癌與直腸癌，是國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是常見(jiàn)的消化道腫瘤中預(yù)后最好者。大腸癌主要臨床表現(xiàn)如下：排便習(xí)慣與糞便性狀改變，腹脹痛，肛門(mén)墜痛，或膿血便，腹中結(jié)塊等。吾師張霄峰為主任中醫(yī)師，第二軍醫(yī)大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)(消化道腫瘤方向)醫(yī)學(xué)博士，本溪市中醫(yī)院院長(zhǎng)，本溪市名中醫(yī)，從事中醫(yī)中藥治療各類(lèi)腫瘤疾患、癌痛以及各種疑難雜癥近30年。老師認(rèn)為脾氣虧虛為其發(fā)病之根本，痰濁瘀血、濕熱毒邪互結(jié)為其致病因素，有形之邪蘊(yùn)結(jié)于大腸，大腸絡(luò)脈瘀阻凝結(jié)，久而成積，形成與“脾虛與邪實(shí)”并存之脾虛血瘀之證候。治療上采用健脾益氣、活血祛瘀之理沖湯加減治療此病?，F(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 大腸癌病因病機(jī)

老師認(rèn)為大腸癌發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)是脾氣虧虛。正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛”。金代張?jiān)卦凇痘罘C(jī)要》提到“壯人無(wú)積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”。說(shuō)明了脾氣虛與癌癥的發(fā)病關(guān)系密切。正如郁仁存提出了腫瘤發(fā)病的“內(nèi)虛學(xué)說(shuō)”，提出臟腑虧虛是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的根本原因[1]。久病體虛，或先天稟賦不足，或術(shù)后耗傷氣血，加之感受六淫邪毒、起居飲食不節(jié)、情志失和等多種因素，致脾胃損傷，脾虛失運(yùn)，氣血化生乏源，氣血津液失調(diào)，血瘀、痰結(jié)、濕聚等病理產(chǎn)物化為有形之邪，留滯腸道，搏結(jié)交阻，形成有形之癥瘕積聚、腫塊惡肉，有形之邪日久耗氣傷血，加重脾氣虧虛。脾氣虧虛，痰濁瘀血、濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于大腸，大腸絡(luò)脈瘀阻凝結(jié)，久而成積，是大腸癌的基本病理變化，形成與“脾虛與邪實(shí)”并存之脾虛血瘀之證候。有研究證實(shí)，脾虛證為大腸癌常見(jiàn)的臨床辨證證型[2]。正如明代張景岳在《景岳全書(shū)》提到：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。隋代巢元方《諸病源候論·積聚病諸候》所言:“積聚者，由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明氣虛伴隨著惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療與預(yù)后的整個(gè)過(guò)程[3]?！罢龤獠蛔悖笮皻饩嶂迸c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體免疫力下降后出現(xiàn)惡性腫瘤是相符的。

2 理沖湯治療大腸癌的可行性

2.1 闡述理沖湯理沖湯出自于清代著名醫(yī)家張錫純之《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，原方藥物組成如下：生黃芪、黨參、白術(shù)、生山藥、生雞內(nèi)金、知母、天花粉、三棱、莪術(shù)，該方以“扶正祛邪”為治療原則、以扶正祛瘀立法治療婦女經(jīng)閉不行，產(chǎn)后惡露不盡，室女月閉血枯，或男子勞瘵，一切臟腑癥瘕、積聚、氣郁、脾弱、滿(mǎn)悶、痞脹、食少勞嗽、不能飲食等疾病，具有益氣行血、調(diào)經(jīng)祛瘀之功，為消補(bǔ)兼施的良方。該方治療婦科疾病具有很好的療效，近年來(lái)諸多醫(yī)家以辨證論治為基礎(chǔ)，使用理沖湯靈活加減變通，治療婦科等常見(jiàn)疾病療效顯著。方中黃芪、黨參、白術(shù)、生山藥補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)虛扶正；莪術(shù)、三棱活血破瘀、消散癥瘕；雞內(nèi)金消積散結(jié)化瘀；天花粉、知母涼潤(rùn)，既可防止黨參、黃芪之熱，又能清熱養(yǎng)陰、滋腎水之枯?？v觀(guān)上方，組方縝密，扶正祛瘀兼顧，溫而不燥，涼而不寒，潤(rùn)燥諸法相宜。全方消散癥瘕而不傷正氣，補(bǔ)益氣血而不礙消癥瘕，體現(xiàn)了扶正祛邪兼顧的宗旨。

2.2 理沖湯現(xiàn)代藥理研究鐵寶霞[4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖對(duì)大腸癌抗癌作用的原理可能與下調(diào)腫瘤細(xì)胞VEGF-C的表達(dá)，抑制淋巴管的生成有一定關(guān)系。朱瑞[5]研究得出如下結(jié)論，黨參多糖具有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫等功效，黨參總多糖與TRAIL具有顯著協(xié)同抑制結(jié)腸癌細(xì)胞的增殖的作用。張彩霞等[6]研究表明，白術(shù)內(nèi)酯Ⅱ能顯著抑制人大腸癌Lovo細(xì)胞的增殖，并誘導(dǎo)癌細(xì)胞的凋亡。郝麗鑫[7]研究證明了水溶性山藥多糖對(duì)結(jié)腸癌細(xì)胞HCT-116增殖具有抑制作用。李傳偉等[8]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究得出，莪術(shù)油在體外可明顯抑制小鼠CT26結(jié)腸癌細(xì)胞生長(zhǎng)，其濃度與細(xì)胞生長(zhǎng)抑制率成正比。周琳等[9]研究得出天花粉蛋白對(duì)結(jié)腸癌細(xì)胞株CMT-93的抗腫瘤機(jī)制可能是通過(guò)抑制Akt信號(hào)途徑，引起DNA損傷，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而實(shí)現(xiàn)的。Kang等[10]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，知母皂苷 AⅢ能夠顯著抑制體外培養(yǎng)的人結(jié)腸癌細(xì)胞HCT-15及在大鼠體內(nèi)種植的此種癌細(xì)胞，二者均有顯著作用。

理沖湯治療婦女經(jīng)閉不行，產(chǎn)后惡露不盡，室女月閉血枯等疾病，屬于下焦病變，而大腸癌病位同屬下焦，通過(guò)查閱理沖湯藥物組成中黃芪、黨參、白術(shù)山藥、莪術(shù)、天花粉、知母的相關(guān)現(xiàn)代藥理研究，發(fā)現(xiàn)理沖湯對(duì)大腸癌治療有作用靶點(diǎn)，故應(yīng)用理沖湯治療大腸癌可行。

3 辨證論治

針對(duì)大腸癌疾患的病因病機(jī)特點(diǎn)，老師認(rèn)為脾虛血瘀證候在大腸癌患者中普遍存在，特別是中晚期患者更為典型，總表現(xiàn)為氣短乏力，自汗，神疲懶言，倦怠無(wú)力，脘腹脹滿(mǎn)、食后加重，納少，腹部疼痛，痛有定處，腹部腫塊，大便稀。此時(shí)應(yīng)采用扶正、祛邪并用的治療原則，方選清代名醫(yī)張錫純自擬理沖湯，遣方用藥攻補(bǔ)兼施，正可謂方證對(duì)應(yīng)。臨證時(shí)根據(jù)患者虛實(shí)程度的不同，注意扶正與祛邪用藥比例。應(yīng)用此方時(shí)張錫純認(rèn)為：“其身形弱者服之，更可轉(zhuǎn)弱為強(qiáng)。即十余年久積之癥瘕，硬如鐵石，久久服之，亦可徐徐盡消”[11]。

老師認(rèn)為益氣活血藥物及用量比例是益氣活血法的關(guān)鍵。大腸癌患者脾虛血瘀證兼夾證較多，尤其是中晚期患者病情錯(cuò)綜復(fù)雜，常兼夾血虛、陽(yáng)虛、陰虛等證，根據(jù)具體情況使用養(yǎng)血、助陽(yáng)、滋陰等治法，扶正祛邪之法同用時(shí)，應(yīng)注重扶正與祛邪藥的配比，正虛為主時(shí)，應(yīng)減少活血化瘀藥的比重，以減活血傷正之弊端，正如張錫純理沖湯原文所言：“若病患身體羸弱，脈象虛數(shù)者，去三棱、莪術(shù)，將雞內(nèi)金改用四錢(qián)，因此藥能化瘀血，又不傷氣分也。迨氣血漸壯，瘀血未盡消者，再用三棱、莪術(shù)未晚”[11]。

老師根據(jù)大腸癌的病因病機(jī)特點(diǎn)，將大腸癌分成以下3個(gè)證型：①脾虛血瘀兼濕熱證：癥見(jiàn)：氣短乏力，食欲不振，腹脹，大便或稀或溏，里急后重，舌淡暗，或有瘀斑，苔黃膩，脈沉滑。治療以健脾益氣、活血利濕之法，方選理沖湯合白頭翁湯加減。黏液膿血便，可加入敗醬草、馬齒莧、炒槐花以清熱散瘀，解毒消腫。②脾虛兼瘀毒蘊(yùn)結(jié)證：癥見(jiàn)：神疲乏力，少氣懶言，下腹疼痛，痛處固定不移，便或稀或溏，惡臭難聞，肛門(mén)下墜，口渴，舌暗，有瘀點(diǎn)，或有瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀。治療以健脾益氣、化瘀解毒之法，方選理沖湯合膈下逐瘀湯加減。濕熱明顯者，可加入薏苡仁、黃連、土茯苓以清熱利濕，解毒抗癌；腹痛明顯者合用蒲黃、五靈脂以活血祛瘀、散結(jié)止痛；便血者可改為蒲黃炭以化瘀止血。③脾腎虧虛兼血瘀證：癥見(jiàn)：腹脹腹痛，得熱則舒，或腹中結(jié)塊，形寒肢冷，倦怠乏力，大便溏瀉，或五更泄瀉，喜睡懶動(dòng)，納差，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)澀，尺脈弱。治療以補(bǔ)益脾腎、化瘀抗癌之法，方選理沖湯合參苓白術(shù)散、四神丸加減。腎陽(yáng)虛重者加入淫羊藿、菟絲子、巴戟天以補(bǔ)腎助陽(yáng)；倦怠乏力甚者加仙鶴草、油松節(jié)、大棗以補(bǔ)虛強(qiáng)壯；夜尿頻多者合用烏藥、益智仁取縮泉丸之意以補(bǔ)腎縮尿；血虛者合用雞血藤以補(bǔ)血活血。

另外，根據(jù)患者有無(wú)西醫(yī)抗腫瘤治療，辨證選擇不同的用藥，如果患者沒(méi)有進(jìn)行西醫(yī)抗腫瘤治療，結(jié)合當(dāng)前理化檢查，可辨證辨病選擇具有抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、烏梅、蛇莓、全蝎、蜈蚣、水蛭等。治療上注意扶正藥與祛邪藥配伍比例，同時(shí)顧護(hù)脾胃要貫穿治療始終。

4 典型醫(yī)案

宮某某，男，70歲。患者1年前出現(xiàn)大便次數(shù)增多，大便不成型，鮮血便，與大便不相混，后于本溪市中心醫(yī)院行腸鏡及病理檢查示：直腸腺癌，2021年2月2日在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理示：(直腸)中分化腺癌，PT2N0M0。術(shù)后患者鮮血便消失，但大便次數(shù)多，便量少，為求進(jìn)一步治療，2021年6月17日來(lái)診?？滔掳Y見(jiàn)：倦怠乏力，五更泄瀉，大便稀，10次/d，形寒肢冷，倦怠乏力，無(wú)腹脹，無(wú)腹痛，口干，無(wú)口苦，無(wú)氣短，無(wú)腰痛，飲食尚可，睡眠可。舌淡暗，有齒痕，苔薄白膩，脈細(xì)澀。中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛兼血瘀證，宜采用補(bǔ)益脾腎、化瘀抗癌之法，方選理沖湯合四神丸加減治療。具體處方如下：黃芪30 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,山藥30 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,天花粉30 g,知母15 g,炒雞內(nèi)金15 g,制五味子15 g,肉豆蔻15 g,補(bǔ)骨脂15 g,仙鶴草30 g,淫羊藿30 g,炒白扁豆15 g,砂仁9 g,烏梅15 g,蛇莓15 g,全蝎6 g,炙甘草15 g,大棗15 g。10劑，每日1劑，水煎服。

2021年7月2日二診。服藥后患者倦怠乏力、形寒肢冷有減輕，大便不成型，次數(shù)多，5～6次/d，五更泄瀉改善，口干，飲食可，睡眠可。舌淡、有齒痕，苔薄黃略膩，脈細(xì)澀?；颊咝魏溆袦p輕，五更泄瀉改善，上方減淫羊藿、炙五味子、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、砂仁以減溫?zé)嶂飞鷿窕療嶂锥?，加入茯?5 g,陳皮9 g,蓮子15 g。取參苓白術(shù)散之意以健脾益氣止瀉。10劑水煎服。

7月23日三診。服藥后患者倦怠乏力進(jìn)一步減輕，大便略成形，2～3次/d，便不盡感，胸悶氣短，無(wú)口干，飲食、睡眠可，舌淡暗、有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)?；颊攥F(xiàn)大便略成形，大便次數(shù)明顯減少，形寒肢冷改善，舌苔由薄黃膩轉(zhuǎn)為薄苔，上方減炒白扁豆、蓮子、茯苓、陳皮；患者脾氣虧虛，加之癌癥日久，耗傷正氣，故方中三棱、莪術(shù)各減至9 g,天花粉減至15 g以減活血傷正之弊端；患者胸悶氣短，上方加入瓜蔞15 g,薤白15 g,川芎15 g以寬胸散結(jié)、活血行氣。10劑水煎服。

服上方后癥狀改善明顯，此后患者一直堅(jiān)持口服中藥湯劑，老師一直以理沖湯為基礎(chǔ)方，辨證辨病加減治療此患者，患者末次就診時(shí)間為10月15日，患者現(xiàn)精神狀態(tài)佳，無(wú)乏力，大便成形、1～2次/d，飲食、睡眠正常。

按語(yǔ)：該患系年老體虛，正氣不足，久病及腎，加之術(shù)后耗傷氣血，脾腎虛弱，氣血化生乏源，且患者平素嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾虛失運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，絡(luò)脈不通，日久成瘀，結(jié)于腸腑，形成與“正虛與邪實(shí)”并存之脾腎虧虛兼血瘀之證候。患者年老體虛，脾失健運(yùn)，氣血化生乏源，肢體筋脈失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)倦怠乏力；正氣虧虛，腎陽(yáng)不足，五臟六腑失于溫養(yǎng)，故見(jiàn)形寒肢冷；脾虛失運(yùn)，濕邪內(nèi)生，下注大腸，大腸傳導(dǎo)失司，加之腎虛固攝失司，脾失溫煦，故見(jiàn)大便次數(shù)多，大便黏滯；濕邪內(nèi)蘊(yùn)，津液輸布障礙，故見(jiàn)口干；舌淡暗，有齒痕，苔薄白膩，脈細(xì)澀為脾腎虧虛兼血瘀之證。治療上以補(bǔ)益脾腎、化瘀抗癌為治療原則，方選理沖湯合四神丸，再結(jié)合患者實(shí)際情況，結(jié)合氣血陰陽(yáng)虛損程度、瘀血證的輕重，遵循《傷寒雜病論》：“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”原則加減治療。

老師常在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合辨病論治，肝轉(zhuǎn)移可加入鱉甲、龜甲以軟堅(jiān)散結(jié)；肺轉(zhuǎn)移可加入浮海石、白英、麥冬以清熱散結(jié)、化痰止咳；腦轉(zhuǎn)移可合用清震湯以燥濕解毒、清上止痛，或合用升降散以升清降濁，或合用吳茱萸湯以溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔；骨轉(zhuǎn)移可加入延胡索、法半夏、制天南星以燥濕通絡(luò)止痛；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可加入山慈菇，或木鱉子，或重樓以清熱消腫、解毒散結(jié)。

5 小結(jié)

理沖湯為治療婦科癥瘕積聚的代表方劑，臨證時(shí)老師則不局限于婦女癥瘕、積聚等疾病，主張以病因病機(jī)貫之，做到舉一反三。老師首先認(rèn)為治療大腸癌存在脾虛血瘀證，使用益氣活血法之理沖湯；另一方面，益氣活血法之理沖湯要與有效的抗腫瘤治療方法相結(jié)合，即辨證論治與辨病論治相結(jié)合。由于手術(shù)、放化療、靶向等治療可導(dǎo)致患者脾虛血瘀之證候，無(wú)論患者是否已經(jīng)出現(xiàn)脾虛血瘀的臨床癥狀，譬如倦怠乏力、納差、皮膚色素沉著、舌體瘀點(diǎn)或瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲等表現(xiàn)，均可使用益氣活血之理沖湯。師古而不泥古，取其破癥瘕而不傷正，補(bǔ)氣血而不礙消癥瘕，扶正祛邪并舉，攻補(bǔ)兼施并用，補(bǔ)虛而不滯的特點(diǎn)，繼承并創(chuàng)新，擴(kuò)大了理沖湯的使用范圍，得其精髓要義。

老師臨證使用經(jīng)方或?qū)嵎綍r(shí)，不單局限于原文所敘述的功效、主治，只要辨證的病機(jī)與方劑的病機(jī)相符，古方可今用，擴(kuò)大了方劑的治療范圍，特別在治療惡性腫瘤疾病中，老師能切中病機(jī)，臨證多變通加減運(yùn)用經(jīng)方或?qū)嵎?，往往取得較好的臨床療效。