畢 丹 劉懷珍

橋本氏病(Hashimoto thyroiditis，HT)是臨床上很常見的一類自身免疫性疾病，以血清中甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)升高為特征[1,2]。此病好發(fā)于30～50歲的中年女性，臨床可無自覺癥狀，病情遷延，很多未及時治療的患者疾病后期可發(fā)展成甲狀腺功能減退癥或亞臨床功能減退癥，影響患者生活質(zhì)量。目前，HT的西醫(yī)暫無特異性治療，若甲狀腺功能正常，一般只是建議患者定期檢查；若甲狀腺功能減退，可用左甲狀腺素替代或補(bǔ)充治療，可以改善患者臨床癥狀，但存在藥物不良作用問題。近年來，治療HT，中醫(yī)藥取長補(bǔ)短發(fā)揮其獨(dú)特作用，取得很好的臨床療效及研究進(jìn)展[3,4]。劉懷珍教授師從國醫(yī)大師徐經(jīng)世教授，作為安徽省名中醫(yī)、第三批全國中醫(yī)優(yōu)秀人才，行醫(yī)30余載，對于HT的治療有其獨(dú)到的見解。筆者有幸跟師臨診2年，本文淺析劉教授從肝脾腎論治HT的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，以饗讀者。

1 衷中參西 審證求機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HT的發(fā)生可能受環(huán)境和遺傳因素共同影響。關(guān)于此病診斷，劉教授注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，以 TGAb、TPOAb 陽性及升高為臨床診斷的主要依據(jù)，甲狀腺彩超為輔助手段；對于不典型患者，細(xì)針穿刺活(FBNA)可幫助確診[5]。

古典醫(yī)籍中尚缺乏對此病詳盡的論述，也并無專門記載與HT相對應(yīng)的病名，《小品方》曰：“癭病者……其癭病喜當(dāng)頸下……則是癭也”。依據(jù)頸前腫大的發(fā)病特點(diǎn)，劉教授認(rèn)為其應(yīng)列于中醫(yī)“癭病”“虛勞”等范疇[6]。癭病的發(fā)生與情志失調(diào)、飲食水土、體質(zhì)等因素相關(guān)。此病多發(fā)于30～50歲女性，《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》曰：“婦人多有……甚于男子也”。女子以肝為先天，肝之陽氣常有余，肝之陰血常不足，故易致氣滯痰凝，血行瘀滯，聚于頸前而成。咽喉部為肝、脾、腎三經(jīng)循行所經(jīng)過之處，即甲狀腺所在位置；如《外科正宗》言：“夫人生癭瘤……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，劉教授認(rèn)為，此病乃氣、痰、瘀三者共同為患，從而引發(fā)肝、脾、腎功能失調(diào)、運(yùn)化失常?！堆C·臟腑病機(jī)論》提出: “木之性主疏泄，食氣入胃……滲泄中滿之癥，在所不免”。肝屬木，主疏泄升發(fā),肝郁則氣滯，氣郁不散，致脾失健運(yùn)，釀濕生痰，痰氣互結(jié)，血行不暢，則氣、血、痰壅結(jié)于頸前[7,8]。氣郁不散，氣血津液停聚，日久亦損及脾胃。脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化失司，精微不化，精氣不升，無力化氣行水，而水濕內(nèi)停。“脾為后天之本，腎為先天之本”，脾陽根于腎陽，若腎虛水泛反侮傷脾，脾土不能制水，水濕運(yùn)化失司，氣血運(yùn)行障礙。后天受損累及先天，脾虛則致腎虛。腎乃先天之本，為陰陽之根本。若腎虛失養(yǎng)，蒸化失調(diào)，水液運(yùn)行不利，化生痰、瘀而發(fā)為癭病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》且提出“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，由此可見“正氣不足”為疾病的基本內(nèi)在病因，當(dāng)然橋本氏病也不例外。因此，劉教授認(rèn)為此病屬“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”。病性為本虛標(biāo)實(shí)，以實(shí)為主，病久由實(shí)致虛，病初實(shí)證以肝郁氣滯為標(biāo)；虛證以脾腎陽虛為本。

2 辨證論治 治則探幽

2.1 治癭之氣 調(diào)肝先行

2.1.1 疏肝理氣百病生于氣，正如《濟(jì)生方·癭瘤論》說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)……而成斯疾焉”。若情志不遂，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，則氣血津液聚而為有形之邪，發(fā)為癭病。臨床常表現(xiàn)為: 精神抑郁、頸前脹悶、善太息，脅肋及脹滿不適，婦女多見乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)等。“血隨乎氣，治血必先理氣”，治療癭病疏肝為首要因素[9,10]，劉教授認(rèn)為，治宜疏肝理氣，方劑善用小柴胡湯或丹梔逍遙散化裁疏肝養(yǎng)肝，臨證常用柴胡、合歡花、郁金等疏肝不傷肝陰，順其性，氣得暢行。此外，囑患者保持心情舒愉，兼顧對其情緒的安撫，加以精神疏導(dǎo)，擺脫情志之患。

2.1.2 清肝瀉火現(xiàn)代人工作壓力大、生活節(jié)奏快，嗜肥甘厚味、辛辣刺激之食，內(nèi)熱易生。正如《雜病源流犀燭》所說: “癭之為病……其源皆由肝火”。肝應(yīng)五行之木，其性主升發(fā)調(diào)達(dá)，肝氣阻遏，失于條達(dá)，日久易使肝郁化火，導(dǎo)致痰、瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)阻頸前發(fā)病。臨床常表現(xiàn)為: 頸前腫大，情緒波動較大，急躁易怒，心悸失眠，身熱多汗，口干多飲等。治宜清泄肝火。劉師臨床常用龍膽瀉肝湯加減。若結(jié)節(jié)較大，疏肝同時配以夏枯草、浙貝、蒲公英等散結(jié)止痛；如此既能消郁火之源，又使邪火有出路，防止其耗傷氣陰，還可助痰瘀等有形之邪消除。若心煩失眠明顯，可佐以酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志等清心養(yǎng)心安神。若見乏力、心慌、自汗或多汗等癥狀，加用太子參、麥冬、浮小麥等益氣養(yǎng)陰。劉教授特別強(qiáng)調(diào)清肝瀉火藥物多偏苦寒，日久易傷及脾胃，消伐正氣，故運(yùn)用此類藥物時理應(yīng)中病即止。

2.1.3 養(yǎng)肝柔肝《葉天士臨案精華》里言: “肝為剛臟，必柔以濟(jì)之……”。劉教授認(rèn)為，肝性喜條達(dá)，體陰而用陽，以血為本，以氣為用，藏泄相互為用。而陽用易亢，體陰易虧，體用互病又為其病理特點(diǎn)。故劉師提出治療時，應(yīng)兼顧肝體與肝用，臨床常用白芍、山萸肉、枸杞子等酸澀養(yǎng)陰柔肝之品以補(bǔ)肝體而調(diào)肝用，亦可助肝之疏泄，以得肝和，應(yīng)肝柔。

2.2 治癭于痰 重在健脾明代李梃提出: “蓋癭、瘤……皆痰氣結(jié)成”。脾謂之生痰之源，是水液代謝之樞紐；如若脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，聚而為痰，痰氣互結(jié)，則發(fā)為癭病。臨床表現(xiàn)可見：頸部腫大，或伴有咽干，或晨起咯痰等咽喉部不適表現(xiàn)。《丹溪心法》云: “治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也”。故劉師認(rèn)為，癭病的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)歸以及其預(yù)后都與脾虛有關(guān)，因而健脾化痰之于癭病治療尤為重要，所以臨證診療中常常采用二陳湯或溫膽湯加減。有研究表明黃芪能通過調(diào)節(jié)體內(nèi)Th1、Th2 細(xì)胞從而達(dá)到免疫調(diào)節(jié)的作用[11]。方中多加入黃芪、黨參、白術(shù)以益氣健脾，脾得健則五臟受蔭，氣機(jī)、水液運(yùn)行得司，癭當(dāng)自消矣。若甲狀腺明顯腫大伴有質(zhì)地較軟者，可加用瓦楞子、瓜蔞皮、浙貝母等破氣軟堅(jiān)化痰之品。

2.3 治癭補(bǔ)虛 益腎之要

2.3.1 溫腎陽此病遷延不愈，脾氣虧虛、生化乏源累及脾陽，致脾陽不足，“脾為后天之本，腎為先天之本”，后天虧虛無以補(bǔ)養(yǎng)先天之元陽，日久腎精虧耗、腎陽溫煦無力而成脾腎陽虛之證[12]。臨床表現(xiàn)可見：頸部腫大或有腫塊、表情淡漠、面色萎黃、乏力、少言懶語、食少納呆、便溏肢腫，可有腹脹，畏寒肢冷，腰膝酸痛，小便清長，夜尿頻多，男子陽痿，女子經(jīng)少或閉經(jīng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云: “陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。治宜以益氣扶正、溫腎助陽為主。常予補(bǔ)充甲狀腺激素的同時，劉師自擬益腎消癭湯，方中用黃芪為君取其益氣補(bǔ)虛之用；臣以四君子湯加強(qiáng)溫腎健脾之功；佐用夏枯草、香附散結(jié)理氣消癭，同時加用仙靈脾、菟絲子溫補(bǔ)腎陽。對陽虛甚者，可加用小劑量附片和肉桂。劉師特別強(qiáng)調(diào)切不可過多使用破氣散結(jié)類藥物，以免進(jìn)一步耗傷正氣。

2.3.2 滋腎陰滋腎水以涵木，肝腎同源；另外脾腎陽虛，陽損及陰，損傷陰液，出現(xiàn)腎陰虛之象，臨床常表現(xiàn)為：咽干口燥，低熱，自汗盜汗，五心煩熱，腰膝酸軟，失眠多夢等。劉教授認(rèn)為，損其腎者，當(dāng)益其精。從腎陰著手，滋腎養(yǎng)陰以歸于陰陽平衡是為根本大法。劉師臨證慣用方以二至丸滋補(bǔ)肝腎，方中女貞子可用到30 g,墨旱蓮一陰一陽相互平和，互為制約；或六味地黃丸平補(bǔ)平泄，隨證可加入菟絲子、墨旱蓮之類，陽虛甚者再加吳茱萸、肉桂使陰得陽助，以求陰陽并補(bǔ)。

3 驗(yàn)案舉隅

蔣某，女，49歲。2020年4月26日初診。主訴：雙側(cè)頸部腫大2個月余?；颊?個月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)：TSH：8.77 mIU/L，F(xiàn)T3：1.7 ng/L，F(xiàn)T4：3.9 ng/L，甲狀腺抗體兩項(xiàng)提示：TgAb>800 IU/ml， TPOAb：577.6 IU/ml。甲狀腺彩超提示：甲狀腺彌漫性病變；左側(cè)甲狀腺大小為4.9 cm×1.1 cm×1.3 cm，右側(cè)甲狀腺大小為6.0 cm×1.4 cm×1.2 cm，峽部為0.59 cm。查體可見頸部Ⅱ度腫大。為求進(jìn)一步診治，就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病中心內(nèi)分泌科門診。癥見：頸部不適，脅肋部隱痛，心悸，情緒急躁，潮熱多汗，失眠多夢，口苦咽干，腰膝酸軟，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病。中醫(yī)證型：肝腎陰虛證。方以滋肝益腎、消癭散結(jié)為主要治療原則。處方：姜半夏9 g，姜竹茹10 g，陳皮15 g，浙貝母20 g，枳殼12 g，川楝子6 g，白花蛇舌草15 g，太子參20 g，炒黃芩15 g，女貞子20 g，墨旱蓮15 g，柴胡12 g，赤芍12 g，三棱10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2020年5月3日二診。上藥盡服，頸部不適、潮熱盜汗較前好轉(zhuǎn)，情緒不佳稍有改善，仍有失眠多夢、口苦咽干，甲狀腺功能復(fù)查提示：FT3、FT4正常，TSH：3.47 mIU/L；查體可見頸部Ⅰ度腫大。治療上在原方的基礎(chǔ)上減去陳皮，加連翹15 g，赤小豆15 g，煅牡蠣30 g，合歡皮15 g，益母草20 g。14劑，服用方法同前。5月17日三診。患者頸部腫大較之前有減小，但患者偶有失眠。復(fù)查甲狀腺功能：TSH：2.87 mIU/L，甲狀腺抗體兩項(xiàng)：TGAb：599.9 IU/ml，TPOAb：301.6 IU/ml；上方減三棱，加五味子10 g，柏子仁15 g。繼服14劑。后患者定期復(fù)查3個月，未見不適，睡眠尚可，復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺抗體和甲狀腺彩超均未見明顯異常。后期電話隨診囑患者按前方服用，低鹽飲食，并保持良好情緒。

按：結(jié)合患者病史及輔助檢查，可明確診斷為橋本氏甲狀腺炎。四診合參，證屬肝腎陰虛證?；颊吣似咂咧辏I氣自半，天癸已去，肝腎不足，陰虛陽亢，則出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱、汗出等；患者平素情緒急躁，氣機(jī)郁滯，凝聚成痰，痰氣交阻，氣痰瘀壅結(jié)頸前故頸部腫大不適；肝陰虧虛，肝絡(luò)不和，故可見患者脅痛隱隱；陰液虧虛，心失所養(yǎng)，故見心悸、失眠多夢；口苦為肝火旺盛之象。方中姜半夏、姜竹茹、浙貝母均可化痰散結(jié)，消頸前之腫塊；陳皮、枳殼疏肝理氣；川楝子養(yǎng)肝疏肝；柴胡、赤芍同用可疏肝柔肝解郁；女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎；配伍太子參益氣健脾生津；黃芩清熱瀉火；三棱破血行氣。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，全方共奏滋肝益腎、散結(jié)消癭之功。二診患者情緒不佳稍有改善，仍有失眠，減去陳皮改用合歡皮，既可疏肝解郁，又可怡心安神，另加用連翹、赤小豆、益母草消腫散結(jié)。增益牡蠣取其軟堅(jiān)散結(jié)之效。三診頸部腫大較之前有減小，減三棱，三棱破血之力強(qiáng)，不可久用，患者仍有失眠，酌加五味子、柏子仁養(yǎng)心安神。

4 結(jié)語

HT為自身免疫缺陷性疾病，西醫(yī)多采用予以左甲狀腺素治療，可有效控制患者的甲狀腺激素水平，但對其自身抗體的形成及水平降低無明顯作用。中醫(yī)藥辨證論治HT，有其獨(dú)特優(yōu)勢，有益于減輕此病臨床癥狀、縮短病程。劉師衷中參西，根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，基于滋水涵木扶土之論，提出行氣以調(diào)肝先行，化痰當(dāng)以健脾為重，補(bǔ)虛當(dāng)以益腎為要的治療原則；肝氣舒則氣暢，脾得養(yǎng)，腎得補(bǔ)，血脈通，痰得消，病自除。同時劉師注重心理疏導(dǎo)，倡導(dǎo)其多與人溝通，調(diào)暢情志，并囑其合理生活方式和清淡飲食。希望通過分享劉師關(guān)于HT的臨證治療經(jīng)驗(yàn)，為防治HT探尋更有效的方法，豐富HT的診療思路。