王 筱 于 軍

白癜風是一種原發(fā)性、局限性或泛發(fā)性的皮膚黏膜色素脫失癥[1]。有文獻報道，白癜風全球患病率為0.06%～2.28%[2]。關于其發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的定論，一般認為，其發(fā)病個體多具有遺傳易感因素，在紫外線、生物化學污染物、神經體液、精神創(chuàng)傷、細胞因子、黑色素細胞功能異常等多種內外因子的激發(fā)下，導致酪氨酸酶的活性降低、黑素細胞調亡或功能損壞，使黑色素生成障礙或生成減少，引起皮膚色素脫失[1,3]。該病影響容貌及自信，常給患者造成極大的心理和經濟負擔，甚至會引起焦慮、抑郁等心理問題。西醫(yī)治療白癜風療效肯定，但不良作用大，易復發(fā)，且一般多為聯(lián)合治療，如口服與外用藥物相結合、藥物與光療相結合等，價格昂貴，而中醫(yī)藥治療白癜風歷史悠久，療效確切，講究辨證施治，用藥靈活，具有不易復發(fā)、不良作用小、價格實惠的優(yōu)點，故有許多患者都愿意尋求中藥治療。

于軍教授是衡陽市中醫(yī)醫(yī)院的副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，從事皮膚性病科臨床工作近30年，在中藥治療皮膚病方面積累了豐富的經驗，擅長治療白癜風、銀屑病、濕疹等皮膚頑疾。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)總結于軍教授應用補骨脂僵蠶湯加減治療白癜風肝腎不足證的經驗，并附驗案1則，以資佐證。

1 病因病機

白癜風，古代中醫(yī)稱其為“白駁風”“斑白”“駁白”“斑駁”“白癜”等，在中醫(yī)古籍上多指有皮膚白斑表現(xiàn)的疾病，包括麻風、花斑糠疹等，此后才逐漸形成近現(xiàn)代中醫(yī)對白癜風的認識，即皮膚白斑，無痛癢，斑駁如癬。隋代《諸病源候論·白癜候》曰：“白癜者，面及頸項身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不痛癢，謂之白癜，此亦風邪搏于肌膚，血氣不和所生也”[4]?！短绞セ莘健ぶ伟遵帮L諸方》中記載：“夫肺有壅熱，又風氣外傷于肌肉……伏留于腠理，與衛(wèi)氣相搏，不能消散，令皮膚皴起生白斑點，故名白癜風也”[5]，指出白癜風發(fā)病主要是因為風邪侵擾，氣血失和，又與臟腑內熱相關，常夾雜濕熱之邪?！锻饪普凇ぞ碇摹るs瘡毒門》言：“紫白癜風，乃是一體而分二種也，紫因血滯、白因氣滯，總由熱體風濕所受，凝滯毛孔，氣血不行所致”[6]?！夺t(yī)林改錯》曰：“白癜風血瘀于皮里”[7]，則指出白癜風發(fā)病多有脈絡瘀阻，與肝氣郁結而致氣滯，跌打損傷而致血瘀等相關?，F(xiàn)代著名皮膚病專家張作舟認為，白癜風患者，多因正虛邪侵而致病，正虛即肝腎陰虛、氣血不足，邪侵則是風邪外侵、經絡阻滯[8]。有研究亦認為，肝腎虧虛，精血不足是肌膚出現(xiàn)白斑的重要病因病機[9,10]。

于軍教授在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，前來求治的白癜風患者多為發(fā)病日久，經多方醫(yī)治無明顯好轉甚至加重的患者，以及白斑初發(fā)，邊界尚且不清的患者，而發(fā)病日久的患者，以肝腎不足證最為多見。膚色的晦明存亡，既依賴于肝腎精血的濡養(yǎng)，又需要腎氣的溫煦和肝氣的條達。肝主青色，腎主黑色，肝藏血，腎藏精，肝腎不足證的白癜風患者，精血生化不足，無法滋養(yǎng)肌膚，故肌膚色淡或脫失。結合前人經驗，于軍教授認為，白癜風肝腎不足證患者的發(fā)病，內因肝腎不足、精血虧虛，肌膚失于濡養(yǎng)，外因風邪侵襲，搏結壅滯于皮膚，致氣血失和，而皮色斑駁；久之局部皮膚氣血不行，皮絡瘀阻，且“久病必窮于腎”，腎精不足而肝血無以化生，肌膚失養(yǎng)而色白。其癥狀表現(xiàn)為皮膚白斑日久，色瓷白或乳白，形狀不規(guī)則，邊界清楚，白斑內毛發(fā)多有變白；或伴有潮熱盜汗、腰膝酸軟等陽虛表現(xiàn)；舌質紅、少苔，脈細或沉細數(shù)[11]。于軍教授認為，肝腎不足證的白癜風患者，滋補肝腎是治療之根本，風邪壅滯乃發(fā)病之誘因，脈絡瘀阻乃久病之結果。

2 辨證施治 效驗良方

結合白癜風肝腎不足證的病因病機，于軍教授自擬補骨脂僵蠶湯為白癜風基礎方，該方由補骨脂、僵蠶、刺蒺藜、當歸、烏梢蛇、赤芍、黑芝麻、菟絲子、牡丹皮、黃芪、女貞子、首烏藤、山萸肉、丹參、墨旱蓮等藥物組成。方中重用補骨脂，補骨脂味辛、苦，性溫，入腎經，溫腎助陽，取陽中求陰之意，且內服或外用，均可消風祛斑，使白斑變黑；僵蠶，味咸、辛，性平，入肝經，可祛風通絡，有美白之功?！墩渲槟已a遺藥性賦·卷二》曰：“白僵蠶……升也，陰中之陽也。其用有二：去皮膚風動如蟲行，主面部生如漆點”[12]。二者同為君藥，在皮膚白斑增黑的同時使周圍皮膚變白，使肌膚相對復色，從而加快康復進程。女貞子滋補肝腎、兼清虛熱，山萸肉補益肝腎、兼能助陽，墨旱蓮補肝腎之陰、涼血止血，黑芝麻補肝腎、益精血，菟絲子補益肝腎，五藥合用，平補肝腎陰陽，補而不滯，潤而不膩，無礙脾胃。方中刺蒺藜、首烏藤、烏梢蛇三藥皆入肝經，增強祛風通絡的作用，其中刺蒺藜可解郁，首烏藤可安神，兼可改善患者因病致郁、夜寐欠安的癥狀。赤芍涼血散瘀，柔肝除煩，丹參破宿血、補新血，牡丹皮涼血活血化瘀，為退無汗骨蒸之要藥，當歸補血活血，四藥合用，直入血分，祛瘀生新，無耗血之弊，無留瘀之患。再加黃芪補氣養(yǎng)血，行滯通痹，可補氣以助生血，行滯以助驅邪。全方起補益肝腎，活血祛風的功效。

方中補骨脂、菟絲子、刺蒺藜3味藥內服或外用皆可消風祛斑，取此方煎液適量外涂于患處，每天1次，每次按摩10～15 min，并囑患者適當曬太陽以促進白斑處黑色素的形成。同時，根據(jù)患者的伴隨癥狀，注重加入含香豆素類、可促進酪氨酸酶合成的藥物，如白芷、薄荷、浮萍、桂枝、牛膝、雞血藤、獨活等。此外，于軍教授也很重視患者的心理疏導，常叮囑患者該病有治愈的希望，且對健康無影響，也可以正常工作和學習，不要有太重的思想負擔，做些自己感興趣的事情，轉移注意力。若有白斑處瘙癢，盡量不要搔抓。

3 驗案舉隅

劉某，女，42歲。2020年11月5日初診。主訴：右額皮膚色素脫失2年。患者2年前發(fā)現(xiàn)額頭右側出現(xiàn)白色斑塊，曾在其他醫(yī)院診斷為“白癜風”，予地奈德乳膏、他克莫司軟膏等外擦治療。近1年余白斑無擴大，但白斑無明顯復色，遂于今日來衡陽市中醫(yī)醫(yī)院門診皮膚科就診。刻下癥：右額部皮膚色素脫失，約3×3 cm大小，呈乳白色，邊界清楚，白斑內毛發(fā)變白，無痛癢。平素入睡困難，夢多，潮熱盜汗，時有腰酸腿軟，納可，口干飲水不多，小便黃，大便干。舌紅，苔黃，脈細數(shù)。診斷：白癜風(肝腎不足證)。治法：補益肝腎，活血祛風。方藥：補骨脂僵蠶湯加減。補骨脂20 g,僵蠶20 g,刺蒺藜10 g,當歸15 g,烏梢蛇10 g,赤芍10 g,黑芝麻30 g,菟絲子12 g,牡丹皮10 g,黃芪30 g,女貞子12 g,首烏藤15 g,山萸肉12 g,丹參10 g,墨旱蓮12 g,五味子6 g,酸棗仁15 g,牛膝12 g,熟地黃15 g,生地黃15 g,桑葚15 g,黃柏12 g,知母12 g,甘草6 g。上方7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，每次服用前留取少量煎液外涂于白斑處，輕輕按摩至吸收，擦藥后適當曬太陽，忌勞累，少看電腦及手機，清淡飲食，調暢情志。

2020年11月12日二診。患者皮損顏色稍加深，睡眠較前安穩(wěn)，夜間醒來次數(shù)較前減少，潮熱盜汗、腰酸腿軟癥狀較前好轉，口略干，小便不黃，大便略干。舌紅，苔黃，脈細微數(shù)。原方不變，共15劑，按前法繼續(xù)服用。

11月27日三診。患者皮損邊緣及中央可見較多點塊狀色素島形成，偶有輕微瘙癢，眠增夢少，潮熱盜汗好轉，腰酸腿軟癥狀明顯減輕，口不干，二便正常。舌紅，苔稍黃，脈稍細。上方將補骨脂加至30 g，僵蠶加至25 g，女貞子、烏梢蛇、墨旱蓮加至15 g。囑患者按前法繼續(xù)服用15劑，忌搔抓白斑處及周圍正常皮膚，仍需注意飲食作息，調暢情志，少看電腦及手機。

12月12日四診?；颊咂p面積明顯縮小，皮損處瘙癢減輕，眠增夢少，潮熱盜汗較前明顯好轉，無腰酸腿軟，口不干，二便正常。舌紅，苔稍黃，脈稍細。患者癥狀明顯好轉，上方去牛膝，黑芝麻、黃芪減為15 g。按前法繼續(xù)服用30劑。

2021年1月11日五診?；颊咴p處皮色基本接近周圍正常膚色，無明顯瘙癢，無潮熱盜汗，寐安，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈和緩有力。上方去黃柏、知母、桑葚、五味子，減補骨脂、僵蠶為15 g，減熟地黃、生地黃為10 g，加雞內金10 g健脾消食，以防滋膩礙胃。按前法再堅持服用15劑以鞏固療效。半個月后復診，患者原皮損處皮色如常，光滑無皮疹，囑患者注意飲食及作息，少看電腦及手機，保持心情愉快。隨訪半年，未再復發(fā)。

按：該患者右額皮損處色素脫失2年，皮膚光滑無皮疹、無瘢痕，其界內毛發(fā)變白，故診斷為白癜風。根據(jù)患者的癥狀及舌脈象，可診斷為白癜風之肝腎不足證，因此于軍教授以補骨脂僵蠶湯加減治療。患者腰酸腿軟，故加入牛膝補肝腎、強筋骨；患者失眠多夢、潮熱盜汗、腰酸腿軟、口干，是陰虛之象，陰虛內熱會耗氣傷陰，同時血汗同源，盜汗又會耗血傷陰，故加入熟地黃、生地黃、桑椹補血滋陰，黃柏、知母瀉相火、退骨蒸，同時桑椹、五味子又可生津潤燥，壯水以制火，入陰分而泄伏熱，從而改善潮熱、口干、大便干結的情況。五味子、酸棗仁同用可斂汗生津，又能寧心安神，從而改善盜汗、失眠的情況。同時重用黃芪益氣固表止汗，與當歸、熟地黃相使為用又可益氣養(yǎng)血。全方補益肝腎，活血祛風的同時，也注重調理陰陽平衡，以水制火，滋陰潤燥。同時，于軍教授還囑患者調暢情志，規(guī)律飲食作息，少玩電腦手機，避免不良生活習慣加重病情，并囑患者以中藥煎液外擦白斑處，適當日曬，以促進白斑處黑色素的形成。

4 結語

近年來白癜風患者逐漸增多，于軍教授認為可能與電子產品的使用及普及有關。長期面對電子屏幕，會使得皮膚不同程度地產生氧化自由基，導致機體抗氧化系統(tǒng)失衡，造成氧化自由基堆積，引起黑素細胞凋亡或功能受損，從而出現(xiàn)白斑[13]。這種應激延續(xù)至內質網(wǎng)，又會激活UPR(未折疊蛋白反應)，影響部分細胞因子的表達，放大自身免疫反應，間接加重白癜風[14]。因此在白癜風的治療中少使用電子產品，防止暴曬等，亦是一種日常調護。在長期的臨床實踐中，于軍教授自擬補骨脂僵蠶湯方，用以治療白癜風肝腎不足證，療效得到臨床印證，且不易復發(fā)。現(xiàn)代藥理研究表明[15-19]，該方中當歸、首烏藤、刺蒺藜等藥物可以清除氧自由基，對抗其異常氧化，減少對黑素體的細胞毒性，同時促進黑素細胞黏附和向表皮遷移，誘導黑色素的生成；補骨脂具有光敏作用，與刺蒺藜、女貞子、首烏藤、黑芝麻等藥物均能夠使酪氨酸酶活性增加，增強黑素細胞活力，促進黑素細胞的生成；赤芍、丹參、當歸、黃芪具有雙向調節(jié)機體細胞及體液免疫功能的作用維護黑素細胞的功能。綜上，補骨脂僵蠶湯不僅可以改善白癜風肝腎不足證的中醫(yī)證候，同時具有促使白斑好轉、消失的作用，值得臨床推廣及應用。