黎豫川 張遠(yuǎn)哲 羅熙林 趙 博

腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)是腸道功能紊亂性疾病，以慢性或反復(fù)性腹痛并伴隨排便性狀、習(xí)慣改變?yōu)樘卣鱗1]。IBS全球發(fā)病率較高，其中以腹瀉、腹痛為主要臨床表現(xiàn)的稱為腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-irritable bowel syndrome，IBS-D)，占IBS發(fā)病率的40%以上[2-3]，近年中國IBS-D患病人數(shù)不斷增多,發(fā)展呈現(xiàn)年輕化趨勢[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IBS-D屬于“腹痛”“泄瀉”范疇，目前研究認(rèn)為此病主要病機(jī)為肝郁脾虛，治法以疏肝為本。但本研究認(rèn)為此病與脾密切相關(guān)，過思傷脾、脾失健運(yùn)是此病發(fā)病的關(guān)鍵，脾虛濕盛是其關(guān)鍵病機(jī)，益氣健脾是治療此病的基本治法，并對此進(jìn)行詳細(xì)論述。

1 脾主思舍意與IBS-D發(fā)病密切相關(guān)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟藏精舍神，主五志，其中脾志為思，藏營舍意，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“中央生濕，濕生土……在藏為脾……在志為思”。《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意”。情志內(nèi)傷是人體發(fā)病的重要病因之一，如《靈樞·百病始生》言：“喜怒不節(jié)則傷藏”。此處“喜怒”指七情，意指情志異常則傷五臟，情志太過導(dǎo)致相應(yīng)五臟功能失調(diào)而發(fā)生病變。臨床顯示IBS-D患者有明顯的情志異常癥狀，如過度焦慮、精神緊張、失眠等，這些表現(xiàn)都屬于“過思”，即過度思慮，研究認(rèn)為“脾之思”屬于情感范疇，指人在外界刺激下出現(xiàn)的情感過程，是正常七情之一[5]。但是七情太過則為病邪，會傷及人體臟腑，思太過所傷為脾，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中載：“思傷脾”?！鹅`樞·本神》曰:“脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂”。有研究指出，思傷脾、脾虛失運(yùn)是情志疾病的發(fā)病關(guān)鍵[6]?！端貑枴づe痛論》指出：“思則氣結(jié)……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”。脾主思，思為脾志，但是過度思慮會使脾功能失調(diào)，出現(xiàn)脾氣郁滯不行，脾失運(yùn)化、脾不升清等病理改變，導(dǎo)致水液代謝紊亂，濕邪內(nèi)生，發(fā)為泄瀉，如《景岳全書·泄瀉》所言：“……脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”。而內(nèi)生之濕邪又會反過來傷脾，如此惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重脾虛，日久肝木克脾土又會發(fā)為腹痛等癥，出現(xiàn)IBS-D的軀體癥狀，此外脾虛不運(yùn)，氣血生化不足無以養(yǎng)神，進(jìn)一步加重抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥的情志改變，導(dǎo)致IBS-D的發(fā)生。由此可見，過度思慮導(dǎo)致脾虛不運(yùn)是此病發(fā)生的關(guān)鍵。

2 脾虛濕盛是IBS-D的基礎(chǔ)病機(jī)

由于過度思慮導(dǎo)致脾失健運(yùn)、升清失常，水濕不化留為濕邪造成泄瀉，是IBS-D出現(xiàn)軀體癥狀的重要原因。過思傷脾，已經(jīng)生成的濕邪反過來進(jìn)一步傷脾，加重脾的進(jìn)一步虧虛，而脾虛又會進(jìn)一步加重神志異常。脾運(yùn)化水谷生成水谷精微，是氣血生成之源，而氣血是神的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾虛日久，氣血生成不足，氣血虧虛而神無以養(yǎng)，進(jìn)一步加重IBS-D的情志異常癥狀。在IBS-D發(fā)展過程中，由于脾功能異常，導(dǎo)致其他臟腑功能紊亂，出現(xiàn)其他病機(jī)，但都因于脾、發(fā)于脾。脾主中土，不主四時(shí)而旺于四時(shí)，脾運(yùn)化水谷精微長五臟，脾生成氣血而養(yǎng)五臟神，故脾思異常，可波及五臟，脾運(yùn)化異常，也影響五臟。如《素問·太陰陽明論》中所言：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長四藏”。充分說明了脾胃充盛、五臟安和，脾胃受損，五臟不安的觀點(diǎn)?！鹅`樞·本神》中也強(qiáng)調(diào)了脾的重要性：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”。脾功能失常可直接影響諸臟。如IBS-D患者脾虛日久，濕邪內(nèi)阻，肝氣不舒，克伐脾土，發(fā)展為肝郁脾虛證候，同時(shí)，脾為氣血生化之源，脾失運(yùn)化，肝血不足，肝魂無以養(yǎng)，出現(xiàn)多夢、抑郁等神志改變，臨床研究顯示郁證患者多有脾病[7]，即是此因。濕為陰邪，濕邪日久，陽氣受損，脾陽虧虛，日久波及腎陽，遷延不愈而發(fā)展為脾腎陽虛。由此可見，在IBS-D的病機(jī)發(fā)展過程中，脾虛濕盛是其基本病機(jī)。

3 益氣健脾 行氣化濕是IBS-D主要治法

因?yàn)檫^度思慮導(dǎo)致脾功能失調(diào)是IBS-D發(fā)病的重要原因，因脾虛不運(yùn)而水濕內(nèi)停發(fā)為泄瀉；因脾思過度、脾虛不運(yùn)而出現(xiàn)肝木克伐脾土、肝失疏泄、肝氣不行而腹痛；因脾虛氣血生成不足而進(jìn)一步加重IBS-D神志改變。因此對此病的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)脾功能的恢復(fù)，針對其脾虛濕盛的核心病機(jī)，以益氣健脾、行氣化濕為主，根據(jù)具體兼夾證候輔以其他治法，如疏肝理氣、溫陽補(bǔ)血等?，F(xiàn)代對IBS-D的治療多強(qiáng)調(diào)疏肝理氣，但此病因?yàn)槠⑼磷陨淼奶澨摱鴮?dǎo)致肝木克脾土，脾虛為本，脾實(shí)則肝郁自消，解決基礎(chǔ)病證是治療此病的關(guān)鍵所在。李東垣在《脾胃論》指出：“治脾可以安五藏”。臨床應(yīng)用益氣健脾、行氣化濕治法治療此病均取得了顯著療效，不僅可以改善腹瀉癥狀，同時(shí)可以改善IBS-D的情志異常，而相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)香砂六君子湯干預(yù)脾虛型IBS-D大鼠，可有效降低腸推動率，降低血清及腸5-HT含量[8]。

4 脾主運(yùn)化是調(diào)節(jié)腸道菌群對IBS-D干預(yù)的關(guān)鍵

研究表明，腸道菌群紊亂廣泛存在于IBS-D患者中，表現(xiàn)為部分有益菌減少、致病菌增多，腸道菌群定植抗力減弱，菌群密集度、多樣性明顯降低等變化[9]。腸道菌群及其代謝產(chǎn)物可以通過調(diào)節(jié)存在于腸-腦神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT達(dá)到對腸動力及內(nèi)臟敏感性的影響[10]，而腸道動力紊亂及內(nèi)臟敏感性增高是IBS-D的重要病理改變[11]。近年研究提出，中醫(yī)學(xué)“脾主運(yùn)化”生物學(xué)內(nèi)涵與腸道菌群參與宿主營養(yǎng)吸收、抵抗外邪、能量代謝等有關(guān)[12，13]。脾主運(yùn)化，將五谷精微輸送到全身，濡養(yǎng)五臟六腑、筋骨肌肉，使機(jī)體的生理功能得到正常發(fā)揮，這與腸道微生物參與宿主的營養(yǎng)代謝機(jī)制等同。一旦脾氣虧虛，影響脾的運(yùn)化功能，則出現(xiàn)腹瀉、便秘、腹脹、消瘦等癥狀，這些均與腸道微生態(tài)失衡后出現(xiàn)的癥狀相吻合。故腸道菌群穩(wěn)態(tài)是脾生理功能正常的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過恢復(fù)脾主運(yùn)化功能對腸道菌群進(jìn)行調(diào)節(jié)，是干預(yù)IBS-D的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是初步揭示中醫(yī)學(xué)“脾主運(yùn)化”理論科學(xué)內(nèi)涵的重要思路。