宋志驤

體質(zhì)辨識為中醫(yī)辨證論治中重要的環(huán)節(jié)，黃煌教授開創(chuàng)經(jīng)方體質(zhì)學說，形成以“方人”“藥人”為核心的學術(shù)思想[1]，筆者近年運用經(jīng)方體質(zhì)學說指導臨床，體會經(jīng)方體質(zhì)學說使辨證論治變得簡明、有效，筆者不揣淺陋,選取8個經(jīng)方驗案，談?wù)劷?jīng)方治療雜病的思路。

1 驗案舉隅

1.1 黃連解毒湯治療肛周膿腫林某，男，33歲。一診2015年4月30日。形體：體高壯實，膚暗唇紅，頭發(fā)粗黑。主訴：肛周腫塊、疼痛1周。病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)肛周腫塊，五角硬幣大小，按壓疼痛，用麝香痔瘡膏外抹治療無效，大便通暢，余癥無殊，舌紅苔薄黃，脈有力。既往史：高血壓病病史，藥物控制不穩(wěn)定；6年前肛周膿腫，手術(shù)后痊愈。診斷：肛周膿腫。處方：黃連解毒湯。用藥：黃連5 g，黃芩12 g，黃柏8 g，生梔子12 g。3劑。隨訪：1個月后反饋上藥后肛周腫塊立即消除，現(xiàn)均正常。

按：經(jīng)方體質(zhì)學說認為黃連解毒湯為清熱瀉火解毒方，體質(zhì)多處于“火熱狀態(tài)”[2]，這種體質(zhì)的皮膚易生瘡癤、膿包。本案患者體質(zhì)壯實，頭發(fā)粗黑，唇紅焦狀，脈有力，難以控制的高血壓病，且容易出現(xiàn)肛周膿腫，是火熱體質(zhì)表現(xiàn)，故用黃連解毒湯取得速效。

1.2 葛根湯合桂枝茯苓丸治療月經(jīng)延期茍某，女，35歲。一診2016年12月20日。形體：中等偏胖，膚色黃暗，臉腫狀。主訴：月經(jīng)不規(guī)則半年。病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)延后，周期2個月1次，末次月經(jīng)11月17日，色量可，睡眠差易醒，多尿，怕冷汗少，易頸痛，腳抽筋，下肢皮膚干燥，舌暗苔黃膩，脈沉滑。腹診：兩少腹壓痛。診斷：月經(jīng)不規(guī)則。處方：葛根湯合桂枝茯苓丸。用藥：葛根30 g，生麻黃6 g，桂枝18 g，生白芍15 g，炙甘草6 g，干姜3 g，大棗20 g，茯苓20 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g。7劑。二診2016年12月27日，藥后睡眠好轉(zhuǎn)，余癥同前，上方加牛膝20 g。7劑。三診2017年3月25日，上藥后月經(jīng)已行，近3個月周期正常，末次月經(jīng)3月23日，繼續(xù)用一診方7劑鞏固療效。

按：經(jīng)方體質(zhì)學說認為葛根湯體質(zhì)多為“面色黃暗、身困沉重、汗少怕冷”等機體處于低迷、陰冷、收斂的狀態(tài)[2]，女性月經(jīng)易延期或閉經(jīng)，本患者符合葛根湯體質(zhì)，又根據(jù)“腳抽筋，下肢皮膚干燥”等瘀血狀態(tài)[3]，合用桂枝茯苓丸活血化瘀，葛根湯合桂枝茯苓丸即對體質(zhì)又對病證，達到較好治療效果。

1.3 大柴胡湯合半夏厚樸湯治療咳嗽饒某，男，38歲?？照{(diào)修理工。一診2014年8月13日。形體：形體壯實，膚暗唇暗，腹部膨大。主訴：咳嗽半月，病史：患者半月前無誘因出現(xiàn)咽癢，咳嗽劇烈，黏白稠痰，咳后體軟乏力，服諸多西藥少效，胃口亢，胃脹泛酸，大便干結(jié)，舌質(zhì)老且紅苔少脈有力。既往史：慢性胃炎、高血壓病史。2014年6月30日CT檢查：右側(cè)上頜竇炎癥，兩側(cè)鼻甲肥大，兩肺未見異常。診斷：支氣管炎，處方：大柴胡湯合半夏厚樸湯。用藥：北柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏15 g，炒枳殼20 g，白芍15 g，制大黃5 g，干姜5 g，紅棗5個，厚樸15 g，茯苓15 g，紫蘇子10 g，紫蘇葉10 g。5劑。二診2014年8月19日，藥后咳嗽好轉(zhuǎn)，痰黏稠白，鼻塞有涕，聞刺激性氣味易咳嗽，頭悶，右肩疼痛，舌脈同前。大柴胡湯合半夏厚樸湯加桃仁10 g。5劑。三診2014年12月10日，上藥后咳嗽即消除，胃脹泛酸顯減，要求繼用中藥調(diào)理體質(zhì),繼用大柴胡湯合桂枝茯苓丸10劑鞏固善后。

按：經(jīng)方體質(zhì)學說認為大柴胡湯可以“治療以上腹部按之滿痛為特征的疾病和實熱性體質(zhì)的調(diào)理”[3]，筆者認為大柴胡湯體質(zhì)是機體代謝產(chǎn)物過盛導致功能障礙的病理狀態(tài)。本案患者形體壯實，腹部膨大，胃口亢，胃脹泛酸，大便干結(jié)，脈有力可判斷為大柴胡湯體質(zhì)。另外，根據(jù)患者咽癢、咳嗽、痰黏合用半夏厚樸湯，合方用藥而獲得良效。

1.4 炙甘草湯治療慢性胃炎倪某，女，64歲。一診2017年1月23日。形體：消瘦，面色暗淡貧血貌。主訴：胃脹10 d，病史：患者10 d前飲食過多出現(xiàn)胃脹，伴噯氣，無泛酸，大便易干易稀，睡易醒，心動悸明顯，少汗，頭昏眩，體倦，舌淡苔薄脈沉弱，長年素食。既往史：慢性萎縮性胃炎。診斷：慢性胃炎。處方：炙甘草湯。用藥: 炙甘草24 g，桂枝12 g，肉桂10 g，黨參15 g，干姜3 g，大棗20 g，生地黃30 g，麥冬30 g，麻仁10 g，阿膠(化沖)10 g，黃酒(兌)10 ml。5劑。二診2017年2月3日，胃脹顯減，胃口可，偶噯氣，體倦乏力，心悸減，頭昏沉，饑餓時心慌，易抽腳筋，舌脈如前。繼用上方5劑。隨訪2017年3月24日，中藥后胃痞脹除，胃口正常，體力較前明顯好轉(zhuǎn)。

按：經(jīng)方體質(zhì)學說認為炙甘草湯體質(zhì)多為營養(yǎng)匱乏，功能低下的狀態(tài)[2]。本案患者長年素食，并伴有慢性萎縮性胃炎，消化吸收功能衰弱，導致“形體消瘦，面色暗淡貧血貌，體倦，頭昏心悸，面色暗淡，舌淡脈沉”虛弱狀態(tài)，再結(jié)合心動悸明顯，筆者放棄了傳統(tǒng)治療慢性胃炎的健脾理氣，消積化食的常規(guī)方法，選用針對體質(zhì)的炙甘草湯益氣滋陰，強壯機體而獲良效。

1.5 柴胡桂枝干姜湯治療慢性咽炎高某，女，40歲。一診2016年1月7日。形體：形體偏瘦，面微黃暗，三角眼，憂郁表情。主訴：反復咽喉疼痛3年。病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，經(jīng)口服抗生素、清熱解毒口服液、輸液等多方治療仍反復發(fā)作，現(xiàn)癥：咽喉疼痛，影響吞咽，體倦乏力，睡眠差，憂慮煩躁，驚恐擔心，常常嘆氣，胃口一般，大便溏稀，日1～2次，頭昏口渴，下肢皮膚干燥起屑，舌淡微胖、苔薄膩脈微滑。檢查：咽喉淡紅，扁桃體2度腫大。腹診：心下按之疼痛。診斷：慢性咽炎。處方：柴胡桂枝干姜湯加龍骨。用藥：北柴胡15 g，黃芩10 g，桂枝12 g，干姜9 g，天花粉12 g，煅龍骨(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g，生甘草6 g。5劑。二診2016年3月11日，藥后精神、胃口、睡眠都好轉(zhuǎn)，咽喉仍疼痛，訴生氣后即易感冒咽痛，月經(jīng)將至，舌淡嫩脈沉細。繼用上方5劑，喉靈穴、少商穴放血，太沖、足三里、三陰交針灸。三診2016年3月17日，施針第2日咽痛即除，5劑藥后咽痛未作，精神睡眠均正常，情緒好轉(zhuǎn)，面露笑容，現(xiàn)大便溏稀，要求繼用中藥改善體質(zhì)，柴胡桂枝干姜湯加茯苓15 g，炒白術(shù)15 g。半年后以他病來診，訴上藥后整體狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，無咽痛發(fā)作。

按：本病患者的形體外貌及疾病特征符合經(jīng)方體質(zhì)學說的“柴胡體質(zhì)”[2]，因其有體倦、憂慮、失眠、腹痛腹瀉等癥狀，在柴胡類方中選用柴胡桂枝干姜湯治療。患者雖以咽痛為主訴，但用本方針對體質(zhì)用方，加龍骨增加安神定驚之功。二診時整體狀態(tài)好轉(zhuǎn)，仍有咽痛，結(jié)合治療咽痛的針灸治療。三診時咽痛除，仍見大便溏稀，加茯苓白術(shù)增加健脾止瀉之功。最終治愈3年之久的咽喉疼痛，體質(zhì)也得到明顯改善。

1.6 桂枝茯苓丸治療帶狀皰疹周某，男，78歲，退休教師。一診2015年2月16日。形體：膚白體偏瘦。主訴：左少腹疼痛不適3 d，病史：患者3 d前無明顯誘因出現(xiàn)左少腹疼痛，影響患者睡眠，大便4 d未行，自述近一年記憶力下降，舌淡苔薄脈緩。腹診：腹軟，左少腹壓痛。診斷：腹痛待查，根據(jù)癥狀似少腹急結(jié)，其人如狂，考慮瘀血證，用桂枝茯苓丸加大黃芒硝。用藥：桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁15 g，生白芍30 g，牡丹皮15 g，制大黃10 g，芒硝(沖)10 g。2劑。二診2015年2月21日，上藥后大便即暢，少腹疼痛減少，18日左少腹及腰部出現(xiàn)紅皰疹，疼痛明顯，疹色深紅，診斷為帶狀皰疹。處方：小柴胡湯合桂枝茯苓丸加大黃。用藥：北柴胡15 g，黃芩10 g，水半夏15 g，黨參10 g，生甘草6 g，生姜3片，紅棗3枚，桂枝15 g，茯苓15 g，生白芍30 g，牡丹皮15 g，酒大黃10 g。3劑。三診2015年3月2日，帶狀皰疹消退，僅見腰部痂痕，平素易胸悶易受驚，舌淡苔薄脈緩，繼用前法。

按：經(jīng)方體質(zhì)醫(yī)學認為桂枝茯苓丸為活血化瘀方，用于瘀血體質(zhì)調(diào)理?；颊吣昙o老邁、大便干結(jié)、記憶力下降，左少腹壓痛可判斷為瘀血體質(zhì)而選用桂枝茯苓丸[3]，因大便干結(jié)加制大黃、芒硝。二診時患者左少腹處皮膚出現(xiàn)帶狀皰疹，合小柴胡湯增加免疫力抗皰疹病毒，達到較好療效。

1.7 茯苓飲治療慢性胃炎金某，女，43歲，小餐館老板。一診2017年1月10日。形體：矮胖，面色黃暗，唇淡，肌肉松弛。主訴：反復胃脹5年。病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脹，惡心返酸，饑餓時心慌乏力，口干能飲水，大便易稀，無黑便，體倦易汗，腰酸，月經(jīng)正常，舌淡苔潤，脈偏沉緩，工作強度大。胃鏡檢查(拒)。診斷：慢性胃炎，處方：茯苓飲加半夏。用藥：黨參20 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，陳皮30 g，枳殼15 g，生姜5片，姜半夏15 g。5劑，醫(yī)囑：三餐必須定時；禁食水果、牛奶等食品；多休息。二診2017年1月16日，藥后胃脹明顯減輕，偶見飽脹，大便成形，精神好轉(zhuǎn)，腳易抽筋，饑餓時仍心慌乏力，舌脈如前，茯苓飲合桂枝湯。用藥：黨參20 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，陳皮30 g，枳殼15 g，生姜5片，桂枝6 g，肉桂10 g，生白芍15 g，炙甘草6 g，大棗20 g。5劑，三診2017年1月20日，胃脹消除，胃口正常，精神略疲，舌脈同前。繼用二診方5劑，鞏固善后。

按：經(jīng)方體質(zhì)醫(yī)學認為茯苓飲為傳統(tǒng)的健脾理氣化痰方[3]，方證多為“胸中有停水，虛氣充滿者”[4]，表現(xiàn)為“腹脹、心下痞、食欲不振、吐水、胃內(nèi)有停水”[3]?；颊咝误w矮胖，面色黃暗，肌肉松弛，體倦易汗，大便不成形，其整體狀態(tài)屬于水停氣滯狀態(tài)，故選用茯苓飲。二診因有饑餓時心慌乏力，筆者經(jīng)驗此癥多為桂枝湯證故合之，方證相應(yīng)療效明顯。

1.8 溫膽湯合除煩湯治療性冷淡葉某，女，22歲。一診2015年8月3日。形體：形體中等，膚色白，雙眼皮，眼睛明亮。主訴:厭惡性生活半年。病史：患者半年前因受驚嚇后厭惡性生活來診，病始于半年前火災(zāi)中逃生，出現(xiàn)胸悶氣短，性生活冷淡漸至厭惡，眠差夢多，出汗多，口渴飲水多，溲黃量少，易陰癢，咽喉黏痰，舌紅苔薄脈滑。診斷：性功能障礙，處方：溫膽湯合梔子厚樸湯。用藥：陳皮15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，生甘草5 g，生梔子12 g，枳殼12 g，竹茹12 g，厚樸12 g。5劑。二診2015年8月8日，藥后胸悶好轉(zhuǎn)，但睡眠仍差易醒，小便次數(shù)多色黃，口渴，煩躁郁悶，厭惡性生活稍好轉(zhuǎn)，小腿酸脹，大便偏干，舌淡苔薄脈滑，處方：除煩湯合四逆散。用藥：厚樸15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，蘇梗15 g，黃芩10 g，生梔子12 g，連翹20 g，枳殼15 g，北柴胡15 g，白芍15 g，生甘草6 g。5劑。三診2015年8月12日，藥后睡眠情緒均有好轉(zhuǎn)，大便偏干，咽喉黏痰感，舌紅苔薄脈滑微數(shù)。繼用二診方5劑。隨訪2015年8月19日，性生活已正常，胸悶氣短消除，睡眠正常。

按：本病患者的形體外貌及疾病特征符合經(jīng)方體質(zhì)學說中“半夏體質(zhì)”[5]，患者情感豐富敏感，因受驚嚇后導致感覺異常，胸悶氣短，漸漸導致厭惡性生活，故用半夏類方治療，初診用溫膽湯合梔樸湯。二診因煩躁明顯改用除煩湯合四逆散，而取得明顯療效。

2 總結(jié)

經(jīng)方體質(zhì)學說關(guān)注“患病的人”，著眼機體整體狀態(tài)，不容易被患者主訴限制用方思路，如案4沒有圍繞慢性胃炎而是根據(jù)體質(zhì)選用炙甘草湯，案5沒有圍繞慢性咽炎而是根據(jù)體質(zhì)選用柴胡桂枝干姜湯，這種著眼于整體狀態(tài)辨證選方，達到了意外的療效；經(jīng)方體質(zhì)學說透過復雜的疾病現(xiàn)象把握本質(zhì)，如案1體質(zhì)處于火熱狀態(tài)用黃連解毒湯，案2體質(zhì)處于陰寒低迷狀態(tài)用葛根湯，案6體質(zhì)處于瘀血狀態(tài)用桂枝茯苓丸，這種著眼于身體本質(zhì)用方，可快速達到治療目的；經(jīng)方體質(zhì)學說可以使傳統(tǒng)復雜的辨證思路變的簡單，著眼方證方人相應(yīng)，如案3抓住大柴胡體質(zhì)用大柴胡湯，案7抓住水停氣滯狀態(tài)選用茯苓飲，案8抓住半夏體質(zhì)選用除煩湯，使疾病快速得到痊愈。

經(jīng)方體質(zhì)學說可以拓寬辨證思路，簡化辨證過程，提高臨床療效，值得在臨床中進一步推廣應(yīng)用。