張吳越，周 慶，桑愛民*

(1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，江蘇 南通 226001；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院教育培訓(xùn)處，江蘇 南通 226001)

近年來，隨著國際化合作進(jìn)一步深入，國家鼓勵創(chuàng)新藥物研發(fā)等政策的出臺，先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，在為患者帶來福音的同時，也引發(fā)了一系列的倫理相關(guān)問題。同時，國家已出臺一系列的法律和行政性規(guī)范文件，明確了倫理委員會的職責(zé)和任務(wù)，對倫理審查也提出了更高的要求。本文擬從我國醫(yī)學(xué)倫理審查委員會的發(fā)展現(xiàn)狀出發(fā)，結(jié)合當(dāng)前倫理審查委員會發(fā)展的新要求，提出醫(yī)院倫理審查委員會建設(shè)的幾點思考。

1 我國醫(yī)院倫理審查委員會的發(fā)展現(xiàn)狀

中華醫(yī)學(xué)會于1988年正式成立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會，歷經(jīng)30余年的發(fā)展，我國的醫(yī)學(xué)院校及大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都先后設(shè)立了醫(yī)學(xué)倫理委員會。倫理委員會在保護受試者、醫(yī)務(wù)工作者、研究者的權(quán)益，以及保證人體科學(xué)研究質(zhì)量、推動醫(yī)學(xué)發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。2020年10月21日，我國成立了國家科技倫理委員會，以其權(quán)威性和嚴(yán)正性，對科技活動加以統(tǒng)籌規(guī)范和指導(dǎo)協(xié)調(diào)，更好地為創(chuàng)新驅(qū)動導(dǎo)航，從國家層面上強有力地推動我國科技倫理建設(shè)。

但我國的倫理建設(shè)仍存在體制機制不健全、制度不完善、領(lǐng)域發(fā)展不均衡等問題，各醫(yī)療機構(gòu)倫理審查委員會的發(fā)展情況參差不齊，調(diào)查研究顯示，三甲醫(yī)院的倫理委員會發(fā)展整體較好，經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)優(yōu)于發(fā)展地區(qū)[1]。目前，倫理審查委員會在建設(shè)與發(fā)展過程中尚存在一些問題，如倫理審查委員會名稱不統(tǒng)一且職能獨立性欠缺；多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的倫理審查委員會的管理制度尚不健全、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)和規(guī)范的審查程序尚不完善，審查容易流于形式；部分倫理審查委員會委員自身能力不足，在倫理審查過程中難免會憑主觀感受作出判斷，不能真正保障受試者的安全和權(quán)益；倫理知識宣傳不到位、倫理意識不強。有調(diào)查表明[2]，一、二級醫(yī)療機構(gòu)對區(qū)域倫理委員會的認(rèn)知不足8%，對倫理審查相關(guān)知識知曉率僅54.46% ,對何種情況需簽署知情同意書的知曉率更是低至7.92%[3]。有的倫理審查工作的開展流于形式，往往只重視初始審查，輕視跟蹤審查和復(fù)審等，倫理意識薄弱，不能很好地保護受試者的合法權(quán)益，促進(jìn)生物醫(yī)學(xué)研究規(guī)范開展。

2 倫理審查委員會發(fā)展的新要求和新趨勢

隨著我國社會經(jīng)濟和科技發(fā)展水平的迅速提高，新藥物、新器械、新材料層出不窮，基因技術(shù)蓬勃發(fā)展，輔助生育和器官移植技術(shù)日益成熟，但這些先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)在幫助受試者的同時，也帶來了巨大的不確定性和風(fēng)險。2017年的“換頭術(shù)”、2018年的“基因編輯嬰兒”等事件都引起了巨大的倫理爭議。隨著科技全面發(fā)展，倫理審查不僅僅是醫(yī)學(xué)方面的內(nèi)容，還涉及生命科學(xué)等領(lǐng)域，僅有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的倫理審查已遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實的科學(xué)倫理審查需要。同時隨著生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)的發(fā)展以及區(qū)域醫(yī)學(xué)中心的建立，尤其是國際醫(yī)學(xué)中心的建立，我國與國外的合作交流日益頻繁，涉及人體的科研合作也需要倫理審查；此外，在開展涉及人的醫(yī)學(xué)研究的科研項目之前必須要有倫理委員會的審查報告，在期刊上發(fā)表涉及人體標(biāo)本的論文也必須提供倫理審查證明。因此，需要倫理委員會審查的臨床研究項目數(shù)量龐大、種類多樣、內(nèi)容復(fù)雜、倫理審查需求旺盛、審查壓力大，這些對倫理委員會自身能力建設(shè)提出了更高的要求。

2016年10月原國家衛(wèi)計委通過的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[3](以下簡稱《辦法》)在內(nèi)容方面進(jìn)一步明確了倫理委員會的職責(zé)和任務(wù)；明確了倫理審查的原則、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)、審查內(nèi)容和跟蹤審查；進(jìn)一步闡述了知情同意的基本內(nèi)容和操作規(guī)程，明確規(guī)定了對醫(yī)院倫理審查的監(jiān)督管理，進(jìn)一步明確法律責(zé)任，更好地保障受試者的合法權(quán)益。2018年11月1日起施行的由國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》[4]將醫(yī)療技術(shù)分為三類，其中存在重大倫理問題的醫(yī)療技術(shù)屬于禁止類技術(shù)，禁用于臨床；涉及重大倫理風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)屬于限制類技術(shù)，需要重點加強管理，由醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會審議通過，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案后方可應(yīng)用于臨床。2019年7月1日起施行的由國務(wù)院頒布的《中華人民共和國人類遺傳資源管理條例》[5]，明確國家支持合理利用人類遺傳資源開展科學(xué)研究、發(fā)展生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、提高診療技術(shù)，開展生物技術(shù)研究開發(fā)活動或者臨床試驗，應(yīng)當(dāng)符合倫理原則，保護資源提供者的合法權(quán)益，遵守有關(guān)生物技術(shù)研究、臨床應(yīng)用管理法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定。2020年7月1日起施行的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》[6](以下簡稱《規(guī)范》)第一章總則第三條中明確指出，藥物臨床試驗應(yīng)當(dāng)符合《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》原則及相關(guān)倫理要求，受試者的權(quán)益和安全是考慮的首要因素，優(yōu)先于對科學(xué)和社會的獲益。倫理審查與知情同意是保障受試者權(quán)益的重要措施?！兑?guī)范》明確了倫理委員會審查的內(nèi)容、審查頻率以及審查的結(jié)果，對倫理委員會組成和運行提出了8條要求。2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》第一千零八條中明確規(guī)定“為研制新藥、醫(yī)療器械或者發(fā)展新的預(yù)防和治療方法，需要進(jìn)行臨床試驗的，應(yīng)當(dāng)依法經(jīng)相關(guān)主管部門批準(zhǔn)并經(jīng)倫理委員會審查同意?！?022年3月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強科技倫理治理的意見》[7](以下簡稱《意見》)，《意見》的出臺表明我國已初步完成科技倫理治理的頂層設(shè)計，體現(xiàn)了國家層面對科技倫理治理的重視和對科技向善的追求。

以上一系列法律和行政性規(guī)范文件的相繼頒布實施，對倫理審查制度的基本內(nèi)容與制度運行予以規(guī)范，為醫(yī)院倫理審查的開展提供了重要依據(jù)，也對倫理委員會的建設(shè)提出了更高要求。

如何在獲得科技福祉的同時最大限度地規(guī)避風(fēng)險，更加有效地做好倫理審查、確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護，醫(yī)院倫理審查委員會的規(guī)范化設(shè)置和高效運作迫在眉睫[8]。倫理審查將更加向交流國際化、程序規(guī)范化、制度法治化、模式職業(yè)化、人員專家化發(fā)展。

3 對醫(yī)院倫理審查委員會建設(shè)的幾點思考

3.1 規(guī)范倫理審查委員會的設(shè)置及獨立性

《辦法》規(guī)定倫理委員會設(shè)主任委員一人，副主任委員若干人，由倫理委員會委員協(xié)商推舉產(chǎn)生。其中，委員應(yīng)當(dāng)從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和倫理學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)等領(lǐng)域的專家和非本機構(gòu)的社會人士中遴選產(chǎn)生，人數(shù)不得少于7人，并且應(yīng)當(dāng)有不同性別的委員。必要時，倫理委員會可以聘請獨立顧問。獨立顧問對所審項目的特定問題提供咨詢意見，不參與表決。但是《辦法》中并沒有明確規(guī)定具體人員組成比例以及主任委員由誰擔(dān)任，這給剛開始準(zhǔn)備成立倫理審查委員會的醫(yī)療機構(gòu)造成困惑，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)多由醫(yī)院黨委書記或副院長兼任主任委員，委員會內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)人士大多由專業(yè)科室主任兼任，非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士主要由醫(yī)院的行政職能科室主任、當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)干部以及本院的法律顧問擔(dān)任，院領(lǐng)導(dǎo)在審查會議上的發(fā)言往往影響其他成員的意見，專業(yè)科主任之間審查成了專家互評，這在一定程度上導(dǎo)致倫理審查的過程和結(jié)果的不客觀和不公正。此外，委員會內(nèi)非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士往往僅經(jīng)過簡單培訓(xùn)，缺乏相應(yīng)的倫理意識和倫理專業(yè)知識，不能真正履行倫理審查職責(zé)。建議國家出臺相應(yīng)制度，針對倫理審查委員會當(dāng)前既要審查臨床藥物試驗研究，又要審查新技術(shù)新診療手段的臨床應(yīng)用以及員工的倫理教育培訓(xùn)等多項職責(zé)功能，建議醫(yī)院可根據(jù)具體情況設(shè)立不同專業(yè)的倫理審查委員會，由一個倫理辦公室負(fù)責(zé)行政支持及委員會管理和服務(wù)工作。這些委員會分別負(fù)責(zé)臨床研究、生殖醫(yī)學(xué)、干細(xì)胞、人體器官移植以及新技術(shù)新項目等的倫理審查，針對不同的審查內(nèi)容，明確各分支機構(gòu)的人員屬性及組成比例，從而形成一套科學(xué)、全面、合理的倫理審查委員會機構(gòu)設(shè)置，這樣的設(shè)置方式既能接受統(tǒng)一的管理，又能在各自專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)獨立開展倫理審查，保證了審查的專業(yè)性和規(guī)范性。

《辦法》規(guī)定倫理審查委員會對受理的申報項目及時開展倫理審查，出示同意、不批準(zhǔn)或要求研究者修改研究方案的審查意見；也可以通過跟蹤審查有權(quán)停止研究者正在進(jìn)行的項目。為了確保倫理審查委員會能夠充分履行權(quán)力，就必須保證其相對獨立性。目前國內(nèi)的倫理審查委員會大部分隸屬醫(yī)學(xué)院?；蜥t(yī)院，其人員設(shè)置、資金保障大多來自于本機構(gòu)，因此委員會在倫理審查過程中容易受到外界因素的影響，難以真正做到完全獨立。建議各醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格按照《辦法》要求，采取有效措施，排除不利干擾，保證倫理審查的公平、公正和獨立。

3.2 健全倫理審查委員會相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)

目前，我國倫理審查的相關(guān)法律法規(guī)制度尚不完善，有關(guān)倫理的相關(guān)文件尚屬于部門法規(guī)，不具有立法權(quán)，因而在如何監(jiān)管以及對審查過程中出現(xiàn)的違法現(xiàn)象如何問責(zé)、處罰、究責(zé)尚沒有明確的法律依據(jù)。建議國家建立體系化的法律法規(guī)制度，既有明確的指導(dǎo)意義又具有可操作性；通過立法明確倫理審查的職權(quán)范圍、建立體系內(nèi)的自糾機制和體系外的監(jiān)督機制，明確倫理審查委員會的監(jiān)督主體、監(jiān)督程序、監(jiān)督范圍以及適用的法律處罰機制；建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶彶橹贫龋_保對科研工作進(jìn)行事前審批、事中監(jiān)督和事后跟蹤監(jiān)管，使倫理審查委員會在具體工作中樹立起法律意識，實現(xiàn)對科研工作者倫理問題的終身追責(zé)，通過體制建設(shè)從源頭上杜絕違背科研倫理的行為，加強對受試者的人權(quán)保障。

3.3 建立倫理審查委員會的行政準(zhǔn)入及評估機制

《辦法》規(guī)定“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在倫理委員會設(shè)立之日起3個月內(nèi)向本機構(gòu)的執(zhí)業(yè)登記機關(guān)備案，并在醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)登記。”對于剛成立的醫(yī)院倫理審查委員會，其是否符合相關(guān)法律法規(guī)，是否符合相關(guān)人員資質(zhì)、組成比例以及具備審查能力等客觀要求，我國尚未有明確的監(jiān)督主體，而僅僅建立了一種形式層面上的備案制度。建議國家明確建立倫理審查委員會的行政準(zhǔn)入制度，凡是醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立的倫理審查委員會，必須通過行政準(zhǔn)入的審查，從籌備設(shè)立之初即按照規(guī)范執(zhí)行。同時，國家應(yīng)建立統(tǒng)一有效的評價和監(jiān)管體系，對倫理審查委員會的運行工作進(jìn)行動態(tài)管理，可建立獨立可靠的第三方評估機制，每隔3～5年對各醫(yī)療機構(gòu)倫理審查水平進(jìn)行評估，包括現(xiàn)有科研人員和醫(yī)護人員的倫理認(rèn)知水平。加強評估，對評估存在問題限期整改，評估是提升倫理審查委員會審查能力的重要途徑。

3.4 建立多中心互認(rèn)聯(lián)盟，完善倫理審查委員會的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

目前，我國許多醫(yī)療機構(gòu)已設(shè)立醫(yī)院倫理審查委員會開展倫理審查工作，但是多數(shù)倫理審查委員會的管理制度尚未健全，部分醫(yī)療機構(gòu)并未設(shè)有本單位的倫理審查委員會SOP和規(guī)范的審查程序，倫理審查委員會形同虛設(shè)，倫理審查流于形式。尤其是對科研項目往往只重視初始審查，跟蹤審查不到位甚至無跟蹤審查，因此無法真正實現(xiàn)倫理委員會保護受試者安全和權(quán)益的職責(zé)[9]。建議國家出臺統(tǒng)一規(guī)范的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，各醫(yī)療機構(gòu)據(jù)此為模板制定本單位的SOP，嚴(yán)格按照SOP文件開展倫理審查工作，從而避免由于SOP不規(guī)范、不全面而影響倫理審查的質(zhì)量，以此提升倫理審查的“效”與“率”。

各地區(qū)可建立多中心倫理審查互認(rèn)聯(lián)盟，推動倫理審查結(jié)果互認(rèn)，提高倫理審查效率；鼓勵聯(lián)盟成員單位建設(shè)倫理審查信息平臺，統(tǒng)一倫理審查申請文本，制定聯(lián)盟內(nèi)SOP和能力評估指標(biāo)體系，從倫理委員會的組織管理、倫理審查方式、工作流程、審查頻次等方面持續(xù)完善優(yōu)化。二級醫(yī)療機構(gòu)可以依托醫(yī)聯(lián)體龍頭單位，資源共享，切實提升倫理審查能力，促進(jìn)臨床研究的高質(zhì)量發(fā)展。

3.5 建立倫理人才培養(yǎng)體系，提升倫理審查委員會審查能力

目前擔(dān)任倫理審查委員會委員的門檻較低，當(dāng)前參加國家藥品監(jiān)督管理局下設(shè)高級研修學(xué)院的培訓(xùn)并通過考核即可取得證書，由于委員多為兼職，國家尚未規(guī)定每個委員每年必須取得倫理相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)分，部分醫(yī)院不重視培訓(xùn)，也未實行淘汰制，委員自身能力也得不到提升。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的制度規(guī)定委員職稱/職務(wù)/年齡要求；除了參加國家GCP網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，可要求委員還要參加倫理方向的省級以上培訓(xùn)，可發(fā)揮倫理辦公室的功能和作用，協(xié)助為委員提供培訓(xùn)信息及行政服務(wù)，加強對委員培訓(xùn)情況的考核，且倫理委員會雖幾年一換屆，但可以根據(jù)委員工作情況進(jìn)行內(nèi)部調(diào)整，也對委員的審查工作和參加培訓(xùn)情況具有一定約束作用。

高質(zhì)量的倫理審查是保護受試者權(quán)益的最基本保障，建立倫理人才培養(yǎng)體系，提升倫理委員會審查能力，是提升審查質(zhì)量的關(guān)鍵。我國已在本科院校中設(shè)立倫理學(xué)專業(yè)，醫(yī)學(xué)院校中設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、護理倫理學(xué)等相關(guān)課程，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育也涵蓋倫理學(xué)的相關(guān)內(nèi)容。一是要加強倫理教育，培養(yǎng)青少年科技倫理和道德意識，教育青年學(xué)生樹立正確的科技倫理意識。完善倫理人才培養(yǎng)機制，加強人才建設(shè)，加快培養(yǎng)具有法律素養(yǎng)與生命倫理學(xué)知識的專業(yè)人才。二是要加強倫理培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)院校的倫理課程理論性較強，還需要在實踐中靈活運用。因此持續(xù)性和系統(tǒng)性的倫理知識培訓(xùn)是提升倫理委員會能力建設(shè)的重要舉措。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括法律法規(guī)培訓(xùn)、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、典型案例培訓(xùn)以及國際上倫理審查發(fā)展趨勢等，要求每年修滿相應(yīng)的倫理知識學(xué)分，對于培訓(xùn)期滿的委員安排定時考試，通過考試發(fā)放合格證書；同時也要探討新的培訓(xùn)模式和方法，不能滿足于形式上獲得學(xué)分或證書，而是要讓倫理理念真正根植在科研醫(yī)務(wù)人員心里，提高委員倫理審查能力。建議以市級為單位建立倫理專家和醫(yī)療法律專家組成的倫理審查委員會專家?guī)?，便于不具備條件的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)需要抽取相應(yīng)專家進(jìn)行審查評定。三是要加強倫理宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員、科研工作者的倫理意識，開展面向全社會的倫理宣傳，科學(xué)傳播倫理知識。

4 結(jié)語

科學(xué)技術(shù)是把“雙刃劍”，給人類帶來福祉的同時，也可能存在某些潛在的風(fēng)險和危險。倫理是科技發(fā)展的底線，醫(yī)學(xué)研究在快速發(fā)展過程中所面臨的倫理問題也更為復(fù)雜和突出。當(dāng)前，我國醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè)還處于發(fā)展階段，相關(guān)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范和流程都亟待進(jìn)一步完善，倫理審查隊伍能力水平也需進(jìn)一步提升。醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究，也離不開人類受試者參與的臨床試驗，只有規(guī)范和加強倫理審查的流程和質(zhì)量，才能保障臨床研究順利開展，維護受試者的權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。