鄭秋實，劉 宇，睢素利

(1 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)務(wù)處/惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142；2 北京衛(wèi)生法學(xué)會，北京 100034；3 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會科學(xué)學(xué)院，北京 100730)

1 共識制定的幾點說明

1.1 共識發(fā)起機構(gòu)與專家組成員

本共識由北京衛(wèi)生法學(xué)會發(fā)起，聯(lián)合多位專家共同制定。

1.2 共識適用的目標(biāo)人群

本共識適用的目標(biāo)人群是可能面臨或正在面臨疾病終末期醫(yī)療決策的患者、家屬(近親屬)、臨床醫(yī)務(wù)人員、科室及醫(yī)療機構(gòu)管理部門。本共識推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為具有民事行為能力的全體人員。

1.3 共識所涉及的問題遴選

本共識通過對文獻(xiàn)的查閱、對實踐中相關(guān)問題的專家咨詢、對法律及既往司法判決的檢索，確定問題范圍。并邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍栴}進(jìn)行了評價、討論，最終遴選出本共識擬定解決的9個問題。

1.4 共識的形成

本共識工作組對文獻(xiàn)資料及邀請專家在臨床、醫(yī)療機構(gòu)管理實踐中遇到的相關(guān)具體問題進(jìn)行了整理，初步擬定了解決疾病終末期醫(yī)療決策法律困境的建議。之后，通過書面意見咨詢、專家研討會等形式進(jìn)行評議。對建議進(jìn)行修改后，于2022年7月形成正式共識。

1.5 共識的傳播、實施與更新

本共識發(fā)布后，共識專家組通過以下方式對共識進(jìn)行傳播和推廣：①在相關(guān)學(xué)術(shù)會議上對本共識進(jìn)行解讀；②在學(xué)術(shù)期刊及書籍出版中公開發(fā)表本共識；③通過大眾媒體、公眾號等途徑進(jìn)行推廣。共識工作組將結(jié)合疾病終末期決策問題的實際需求與研究進(jìn)展，對本共識進(jìn)行更新，計劃首次更新為本共識發(fā)布2年后，之后視情況盡可能每3～5年對共識內(nèi)容進(jìn)行更新。

2 問題遴選與共識形成

2.1 問題一：疾病終末期的定義

疾病終末期的定義問題是本共識的核心問題之一，也是共識的邏輯起點。只有先對“疾病終末期”的概念達(dá)成共識，才可能妥善處理因疾病終末期而引發(fā)的后續(xù)問題。

中國臺灣地區(qū)的安寧緩和醫(yī)療相關(guān)文書中關(guān)于疾病終末期患者的定義：指患者患嚴(yán)重的傷病，經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為不可治愈，且有醫(yī)學(xué)上的證據(jù)，近期內(nèi)病程進(jìn)展至死亡已不可避免。中國香港地區(qū)食物及衛(wèi)生局發(fā)布的《在香港引入預(yù)先醫(yī)療決定概念》的咨詢文件也有相類似的概念。參考上述定義，疾病終末期中有兩個重點的問題：一是疾病終末期的不可逆性；二是疾病終末期的具體期限。

2.1.1 疾病終末期的不可逆性

瀕臨死亡的狀態(tài)必須是不可逆轉(zhuǎn)的。如采取必要的積極救治措施，可能使得患者狀態(tài)逆轉(zhuǎn)，即使需要讓患者承受一定的痛苦，我們也應(yīng)當(dāng)依照臨床規(guī)范進(jìn)行積極救治，而非進(jìn)入疾病終末期醫(yī)療決策的狀態(tài)，這樣才能保障患者的生命權(quán)益。

2.1.2 疾病終末期的具體期限

學(xué)界將疾病終末期分為以下三種狀態(tài)：①急性終末期，即依靠生命維持裝置，已無其他治療方法且醫(yī)師判定數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死亡的情形、積極治療后也不能恢復(fù)的疾病末期情形；②亞急性終末期，即生存期不足6個月；③慢性終末期，是指疾病不可逆的進(jìn)行，以當(dāng)時最佳治療方法仍不能期待病況好轉(zhuǎn)，可預(yù)見的將來無法避免死亡的狀態(tài)，如病理性缺氧——呼吸功能不全的終末期、處于永久植物狀態(tài)的終末期[1]。

本共識推薦適用預(yù)期生存期盡可能短的分類。一方面是為了最大限度保障患者生命權(quán)，防止本共識所涉及內(nèi)容被濫用；另一方面，本共識討論的疾病終末期問題目前尚未上升到法律高度，將疾病終末期的范圍放得過寬具有較高的法律風(fēng)險。

綜上所述，本共識對疾病終末期的概念表述為：因疾病或因傷殘造成的，按合理的醫(yī)學(xué)判斷無論使用何種醫(yī)療措施都無法避免即將來臨的死亡。如不進(jìn)行生命支持將在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死亡的患者，且積極治療后也無法逆轉(zhuǎn)死亡的趨勢。

展望：伴隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，對于疾病終末期的定義研究也逐步深入。在醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)逐步有學(xué)者主張針對腫瘤終末期、心臟病終末期、肝病終末期、腎病終末期、肺病終末期等相關(guān)領(lǐng)域的疾病終末期概念設(shè)定具體的標(biāo)準(zhǔn)，如應(yīng)用姑息行為功能評分(palliative performance scale, PPS)預(yù)估患者生存期、針對不同疾病制定出疾病終末期主觀臨床癥狀指標(biāo)、實驗室指標(biāo)、合并癥指標(biāo)等。伴隨著安寧療護專業(yè)的進(jìn)展，對于疾病終末期的定義也將逐漸走向精準(zhǔn)化。本共識也將持續(xù)跟隨醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展逐步完善相關(guān)概念與標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。

2.2 問題二：預(yù)先醫(yī)療決定/生前預(yù)囑相關(guān)概念的表述與選擇

為了保障每個人在疾病終末期失去醫(yī)療自主決策能力時，依然可以按照自己的意愿作出醫(yī)療決策，患者可以在自己有決策能力時以書面形式留下自己的意愿，表示在疾病終末期時，愿意或者不愿意接受何種治療。該意愿書的載體被稱作“生存意愿書”。

生存意愿書(living will)更為常見的翻譯為“生前預(yù)囑”，北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會主辦的“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)絡(luò)推廣平臺即使用的這個翻譯。該網(wǎng)站對此給出了定義，即人們事先，也就是在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫(yī)療護理的決定文件[4]。本共識認(rèn)為該定義較為準(zhǔn)確的概括了生存意愿書的含義。但有學(xué)者提出“生前”具有歧義，因“生前”是與“死后”相對應(yīng)的概念，故容易產(chǎn)生歧義[5]。另有專家推薦使用“生命預(yù)囑”“生存意愿書”“醫(yī)學(xué)預(yù)囑書”等概念[6]。為便于推廣，本共識認(rèn)為應(yīng)盡可能使用最為通俗易懂的概念，故推薦直接使用“預(yù)先醫(yī)療決定書”。

2.3 問題三：醫(yī)療代理人與意定監(jiān)護人代替患者進(jìn)行醫(yī)療決策的法理基礎(chǔ)

代理制度最早主要應(yīng)用于商事領(lǐng)域，在醫(yī)療實踐中，患者經(jīng)常出現(xiàn)因病暫時失去決策能力的情況，臨床上簽署授權(quán)委托書，委托他人作為代理人，進(jìn)行臨時的醫(yī)療決策的場景應(yīng)用廣泛。在學(xué)術(shù)界，有學(xué)者主張直接運用醫(yī)療代理人的概念進(jìn)行表述，即患者指定的，在其喪失意思表達(dá)能力時，代替其作出醫(yī)療選擇的人。決定范圍包括且不限于所謂的維持生命的手段、是否進(jìn)行器官捐獻(xiàn)等重大事項[7]。

同時，有學(xué)者主張此類問題應(yīng)用監(jiān)護制度解決更為恰當(dāng)[7]。《中華人民共和國民法典》第三十三條規(guī)定了意定監(jiān)護，即具有完全民事行為能力的成年人，可以與其近親屬、其他愿意擔(dān)任監(jiān)護人的個人或者組織事先協(xié)商，以書面形式確定自己的監(jiān)護人。協(xié)商確定的監(jiān)護人在該成年人喪失或者部分喪失民事行為能力時，履行監(jiān)護職責(zé)。

從法理角度而言，監(jiān)護制度的設(shè)定目的在于行為人民事行為能力欠缺時給予人身與財產(chǎn)方面的保障，比代理制度更為適合應(yīng)用于此種情形。但是，由于民事行為能力欠缺的認(rèn)定需要法定程序的確認(rèn)，實踐中不易操作。故運用代理制度解決此類問題在現(xiàn)實中更為常見，同時在司法判決中也得到了一定的支持[8-9]。

本共識認(rèn)為這兩種身份在符合法律規(guī)定的情況下均可以作為患者的醫(yī)療決策人，并給予具體執(zhí)行的建議。

2.4 問題四：共識適用的前提

共識適用的前提是指，在患者處于何種狀態(tài)下，需要適用本共識。通過文獻(xiàn)查閱，主要涉及兩種情況，第一，患者已經(jīng)進(jìn)入了疾病的終末期；第二，患者處于永久植物狀態(tài)或不可逆的昏迷狀態(tài)。

關(guān)于疾病終末期的相關(guān)問題，筆者團隊已經(jīng)在“問題一”作了詳細(xì)論述，此處不再贅述。但是，關(guān)于“永久性植物狀態(tài)或不可逆的昏迷狀態(tài)”是否可以適用于本共識，則在專家論證中被一致反對。對于永久性植物狀態(tài)或不可逆的昏迷狀態(tài)的醫(yī)療決策存在重大法律風(fēng)險與倫理爭議，在無明確政策或法律制度支持的情況下，本共識認(rèn)為不宜過早地將此種情形納入適用的范疇。同時，參考域外立法，對于終末期醫(yī)療決策的適用范圍均需要一個逐步完善的過程，而非一蹴而就。故此版專家共識的醫(yī)學(xué)前提僅為疾病終末期一類情況。

2.5 問題五：疾病終末期的判定方式

疾病終末期狀態(tài)的判斷是一個較為專業(yè)的醫(yī)學(xué)問題，需要由醫(yī)務(wù)人員加以判斷；且由于所涉及內(nèi)容關(guān)乎人的生命健康，臨床上又需要一定的判定程序以保障患者的生命健康權(quán)益。

經(jīng)專家討論認(rèn)為，本共識的執(zhí)行應(yīng)當(dāng)結(jié)合我國醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中的“三級醫(yī)師查房制度”“會診制度”等，確認(rèn)患者屬于疾病終末期狀態(tài)需要經(jīng)科主任或者副主任醫(yī)師以上級別的醫(yī)師主持病例討論，必要時應(yīng)當(dāng)請相關(guān)專科醫(yī)師會診。

2.6 問題六：決策的范圍

2.6.1 采納部分

本共識建議的決策范圍為：①是否進(jìn)行心外按壓；②是否進(jìn)行電除顫；③是否使用急診起搏器；④是否進(jìn)行呼吸機輔助通氣；⑤是否進(jìn)行氣管切開；⑥是否進(jìn)行氣管插管；⑦是否經(jīng)鼻支氣管鏡吸痰；⑧是否輸血。依據(jù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上可以逐步增加、完善上述范圍。

2.6.2 排除部分

排除的第一個問題是關(guān)于“經(jīng)醫(yī)學(xué)通路喂養(yǎng)的水和營養(yǎng)”是否應(yīng)當(dāng)作為決策內(nèi)容。

對于“經(jīng)醫(yī)學(xué)通路喂養(yǎng)的水和營養(yǎng)”是否可以作為疾病終末期決策事項具有較大爭議。反對者認(rèn)為，患者可以因為無法得到有效救治而亡，但不可以被“餓死”。水和營養(yǎng)不應(yīng)被納入醫(yī)學(xué)手段范疇；支持者認(rèn)為，該事項的前提是通過醫(yī)學(xué)通路送入患者體內(nèi)的水和營養(yǎng)，屬于醫(yī)學(xué)范疇，不屬于患者可以通過自然手段獲取的物質(zhì)；而在本共識形成過程中還有專家提出有條件地將該條款納入疾病終末期決策的范疇，為其適用規(guī)定條件。

最終，鑒于本共識的性質(zhì)，在法律未對上述事項授權(quán)時，不宜太過超前；且該事項主要與永久植物狀態(tài)或不可逆的昏迷狀態(tài)相匹配，本共識未將上述兩種情形納入共識范疇。故本共識也暫且不將該事項列入決策內(nèi)容的范疇。

排除的第二個問題是關(guān)于“高級別抗生素的使用”。

對于高級別抗生素的使用問題，本共識認(rèn)為，該項內(nèi)容的決策權(quán)屬于臨床醫(yī)師。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及使用抗生素的指南決定是否使用抗生素、使用何種抗生素。對此專業(yè)問題，不應(yīng)當(dāng)為患方所決策的事項，故本共識最終決定不將此項內(nèi)容納入決策范疇。

2.7 問題七：關(guān)于決策權(quán)主體與順位

疾病終末期可能為患者作出醫(yī)療決策的主體包含：患者本人，如患者本人因疾病無法作出醫(yī)療決策，可以通過事先簽署的經(jīng)認(rèn)可的預(yù)先醫(yī)療決策文件(預(yù)先醫(yī)療決定書)作出決策；患者依照法定形式確立的意定監(jiān)護人；患者依據(jù)特別授權(quán)委托的醫(yī)療代理人；患者的近親屬依法對于疾病終末期患者作出醫(yī)療決策。

在這些主體中首先應(yīng)當(dāng)考慮患者本人的意愿；當(dāng)患者本人因疾病失去決策能力時，依據(jù)意定優(yōu)于法定的原則，監(jiān)護先于代理的原則，應(yīng)優(yōu)先由患者的意定監(jiān)護人為患者作出醫(yī)療決策，患者委托的醫(yī)療代理人次之；如果無上述人員，則依法由患者近親屬對患者的疾病終末期事項作出決策。

對于患者有預(yù)先醫(yī)療決定的，患者本人有權(quán)隨時撤銷，作出不同決策；在患者無法決策時，監(jiān)護人、代理人、近親屬應(yīng)當(dāng)遵照患者本人意愿作出終末期醫(yī)療決策。

2.8 問題八：關(guān)于預(yù)先醫(yī)療決定書在臨床中的落實問題

目前，我國法律尚未對預(yù)先醫(yī)療決定統(tǒng)一立法。因此，在我國預(yù)先醫(yī)療決定書沒有必然的法律效力，也沒有配套的執(zhí)行程序。但是，依據(jù)我國《憲法》《民法典》等相關(guān)法律，疾病終末期決策涉及患者的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)以及人格權(quán)益，患者有權(quán)利自主選擇自己在生命終末期進(jìn)行何種程度的醫(yī)療干預(yù)。因此，對于患者意愿，應(yīng)當(dāng)盡可能地尊重和保障。

目前，由于預(yù)先醫(yī)療決定書并非法律文件，除非有公證機關(guān)的公證，否則沒有權(quán)威機構(gòu)存儲預(yù)先醫(yī)療決定書。在患者被送醫(yī)時，如果患者已經(jīng)失去了決策能力，醫(yī)療機構(gòu)很難核實預(yù)先醫(yī)療決定書是否為患者本人真實的意思表示，在執(zhí)行中也存在法律風(fēng)險。本共識結(jié)合當(dāng)前法律法規(guī)及臨床實踐，推薦醫(yī)療機構(gòu)通過如下方法確定預(yù)先醫(yī)療決定書的適用效力，盡可能保障患者意愿的實現(xiàn)。

第一，住院或急診患者主動向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員提供本人預(yù)先醫(yī)療決定書原件，以備需要時使用。此種情況為患者在事先主動向醫(yī)療機構(gòu)提供預(yù)先醫(yī)療決定書，可以確定決策內(nèi)容是其本人真實意愿。收到患者預(yù)先醫(yī)療決定文書的臨床科室應(yīng)將復(fù)印件存入病歷，同時報醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門備案。

對于已經(jīng)向醫(yī)療機構(gòu)提交醫(yī)療決定書的患者可以隨時撤回或改變醫(yī)療決策的內(nèi)容。一般應(yīng)當(dāng)以書面形式，緊急情況下可以口頭決策，但需要在場2名以上的見證人簽字確認(rèn)。

第二，對于非患者本人向醫(yī)療機構(gòu)提供的，且無法與患者本人核實真實性的預(yù)先醫(yī)療決定書，需要經(jīng)患者父母、配偶、成年子女集體認(rèn)可才可適用。

第三，對于無法向患者本人核實的預(yù)先醫(yī)療決定書，如果是經(jīng)公證或律師見證的，可以直接適用，無需征詢他人意見。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將公證書、律師見證書的原件或復(fù)印件留存?zhèn)浒浮?/p>

2.9 問題九：爭議解決機制

本共識試圖全面覆蓋疾病終末期醫(yī)療決策可能出現(xiàn)的法律困境，并給出建議。但是臨床實踐中仍有諸多問題無法通過原則性的意見給出有效的指引。故本共識推薦醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立爭議解決機制。

本共識認(rèn)為結(jié)合我國醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，有如下三個機構(gòu)或團隊可能能夠協(xié)助臨床解決疾病終末期醫(yī)療決策的困境問題：包括醫(yī)務(wù)管理部門、醫(yī)院倫理委員會以及外部法律顧問團隊。這三個機構(gòu)或團隊對于解決此類問題各有優(yōu)勢與不足。首先，醫(yī)務(wù)管理部門(含院長、醫(yī)療主管副院長等)的優(yōu)勢在于行政上的權(quán)威性，對政策的把握具有優(yōu)勢，且決策速度快，臨床可以在任何時間聯(lián)系到管理部門解決困境，但疾病終末期醫(yī)療決策在醫(yī)療、法律、倫理上均有較高的專業(yè)門檻，醫(yī)務(wù)主管部門在此類問題上不一定是最為專業(yè)的決策機構(gòu)；其次，醫(yī)院倫理委員會從專業(yè)的角度而言是最適合解決此類沖突的機構(gòu)，但是目前我國醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療倫理委員會多數(shù)是對于臨床試驗、臨床研究、器官移植等問題開展倫理審查，較少涉及疾病終末期醫(yī)療決策問題。并且倫理委員會開展倫理審查有嚴(yán)格的程序要求，需要時間組織協(xié)調(diào)和安排，而醫(yī)院里的疾病終末期醫(yī)療決策隨時都有可能發(fā)生，故可能會因為時間上的不匹配而無法給出有效建議；最后，醫(yī)療機構(gòu)的法律顧問熟悉法規(guī)政策，并且通常情況可以做到及時輔助決策。然而不足之處在于，醫(yī)療機構(gòu)聘請的法律顧問團隊主要是為醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避法律風(fēng)險，故在輔助決策時不一定能夠?qū)⒒颊邫?quán)益放在第一位。這在疾病終末期醫(yī)療決策中是存在風(fēng)險的。

從長遠(yuǎn)利益而言，本共識呼吁醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會建立專門的機構(gòu)對疾病終末期醫(yī)療決策提供咨詢，并通過制度保障咨詢的及時性?，F(xiàn)階段，為緩解臨床壓力，本共識建議醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)現(xiàn)有組織架構(gòu)開展此類問題的困境化解機制。即醫(yī)療機構(gòu)的臨床科室和醫(yī)務(wù)人員在面對終末期患者醫(yī)療決策困境時，建議按照本共識處置，遇有理解障礙或執(zhí)行困難時應(yīng)當(dāng)上報醫(yī)療機構(gòu)管理部門決定和處理，管理部門遇到復(fù)雜疑難情形時，應(yīng)當(dāng)提交本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療倫理委員會討論或咨詢本醫(yī)療機構(gòu)法律顧問。

3 通過發(fā)布共識發(fā)出呼吁

疾病終末期醫(yī)療決策涉及患者的重大權(quán)益，包括但不限于患者的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、自主權(quán)、一般人格權(quán)等權(quán)益。其決策規(guī)則最終應(yīng)當(dāng)由立法機關(guān)以立法形式確定。本共識是在規(guī)則尚未成熟的背景下給臨床工作的指導(dǎo)建議，一方面希望可以推進(jìn)該項工作在實踐中的推廣與落地；另一方面也希望可以為立法提供建議。

在文末，本共識再次呼吁各級衛(wèi)生行政主管部門和各類行業(yè)與社會組織充分重視終末期患者醫(yī)療決策問題的重要性，進(jìn)行廣泛的專家研討，通過相應(yīng)專門立法予以法律指引。同時呼吁政府部門和社會組織為預(yù)先醫(yī)療決定書的確認(rèn)登記給予有法律效力或者行業(yè)權(quán)威性的支持。