周筍，董長征，劉星，曹姍

癲癇作為一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響著全球1%的人口［1］。其中約1/3的患者對于抗癲癇藥物具有耐藥性，癲癇發(fā)作不能通過藥物得到有效控制，其被稱為難治性癲癇，對此，手術(shù)治療是目前可行的治療方式［2］。有效的癲癇手術(shù)要求對癲癇發(fā)作起始區(qū)進(jìn)行精確定位并完全將其切除，同時(shí)應(yīng)盡量保留必要的大腦功能區(qū)，以免患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺陷。術(shù)前評估的方法中，立體定向腦電圖（stereoelectroencephalography，SEEG）被認(rèn)為是定位癲癇發(fā)作起始區(qū)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。本文就SEEG電極植入術(shù)、SEEG檢查結(jié)果分析、SEEG電極植入術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、SEEG引導(dǎo)下射頻熱凝損毀術(shù)（radio frequency thermocoagulation，RF-TC）、SEEG電極植入方案的規(guī)劃及具體應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期分析SEEG在難治性癲癇患者術(shù)前評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 SEEG概述

SEEG是一種侵入性術(shù)前評估方法，其相關(guān)理念最早是由法國的Talairach和Bancaud在20世紀(jì)50年代提出，現(xiàn)在已經(jīng)在全世界流行起來［3］。致癇區(qū)（epileptogenic zone，EZ）即癲癇發(fā)作產(chǎn)生或傳播的組織，通過手術(shù)切除這一區(qū)域可使癲癇患者發(fā)作減少或消失［4］。目前普遍認(rèn)為EZ是一個(gè)具有特殊解剖關(guān)系、電信號特性以及臨床表現(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)［5］。臨床上通過嚴(yán)格的術(shù)前評估來確定EZ的范圍及其與功能區(qū)的關(guān)系，并明確每例患者的選擇性切除范圍［6］。

癲癇術(shù)前評估第一階段為非侵入性檢查，主要包括：高分辨率MRI、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET-CT）、頭皮視頻腦電圖（videoelectroencephalogram，VEEG）、神經(jīng)心理評估及發(fā)作時(shí)臨床癥狀等?；颊呤紫冗M(jìn)行顱腦MRI、PET-CT、VEEG檢查及詳細(xì)的神經(jīng)心理評估等輔助檢查，若這些檢查對于EZ的精確定位具有高度一致性，并且能夠?yàn)樾g(shù)后相關(guān)并發(fā)癥提供證據(jù)支持，則患者可以直接轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療［2，7-8］。相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥也可以通過其他非侵入性檢查進(jìn)一步明確，如功能MRI檢查和WADA試驗(yàn)可用于明確患者語言功能區(qū)的偏側(cè)化并預(yù)測術(shù)后記憶減退的風(fēng)險(xiǎn)［9］；邁耶環(huán)束成像和視野測試可用于評估患者術(shù)后視野缺損的風(fēng)險(xiǎn)［8］；功能MRI檢查和錐體束的跟蹤成像可用于評估患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)［10］。如果非侵入性技術(shù)對EZ的指向不一致，或考慮EZ位于重要的功能區(qū)附近，且患者無明顯手術(shù)禁忌證，則可以在第二階段進(jìn)行侵入性檢查。侵入性術(shù)前評估主要為顱內(nèi)腦電圖（intracranial EEG，iEEG），包括硬膜下電極腦電圖（subdural electrodes EEG，SDEG）和SEEG［11］。

通過第一階段的非侵入性檢查對EZ提出初步假設(shè)，建立“解剖-電-臨床分析”假說，為SEEG深部電極植入的個(gè)體化規(guī)劃提供參考。通過個(gè)體化規(guī)劃進(jìn)一步確定電極的植入數(shù)量及位置，其應(yīng)盡可能包括假說所涉及的組織區(qū)域以精確EZ的范圍。手術(shù)采用立體定向的方法將多觸點(diǎn)顱內(nèi)深部電極植入計(jì)劃區(qū)域并進(jìn)行編號，術(shù)后應(yīng)用VEEG記錄腦電活動(dòng)。記錄結(jié)果由至少1名腦電圖技師及1名臨床醫(yī)生共同查看，并結(jié)合臨床癥狀、非侵入性檢查共同確定癲癇病灶范圍，繼而制定個(gè)體化手術(shù)方案。值得注意的是，所需顱內(nèi)深部電極的數(shù)量不是絕對固定的，通常為6～15根；除了特殊情況（SEEG補(bǔ)充或計(jì)劃熱凝），當(dāng)計(jì)劃放置的電極數(shù)量＜6根或＞15根時(shí)，則有必要考慮進(jìn)一步檢查，重新規(guī)劃植入電極的數(shù)量［12］。

SEEG的常見指征是［13-14］：（1）影像學(xué)檢查未見明顯的解剖學(xué)病變，發(fā)作期或發(fā)作間期的VEEG檢查結(jié)果與發(fā)作期臨床癥狀不完全一致。（2）“解剖-電-臨床分析”不一致：不論影像學(xué)檢查結(jié)果如何，發(fā)作期VEEG定位的結(jié)果與發(fā)作期臨床癥狀不一致。（3）影像學(xué)檢查提示明顯的腦結(jié)構(gòu)異常，發(fā)作期或發(fā)作間期的VEEG檢查結(jié)果或發(fā)作期臨床癥狀表明EZ比病變區(qū)域范圍更廣。（4）病變范圍廣泛，涉及功能皮質(zhì)區(qū)域，但有臨床癥狀或電生理學(xué)證據(jù)表明切除部分病變組織可能有效。其中功能區(qū)與癲癇病灶的關(guān)系須進(jìn)一步明確，并且需要做功能映射來明確手術(shù)的預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)。（5）臨床癥狀或電生理學(xué)證據(jù)懷疑累及功能區(qū)深層結(jié)構(gòu)。（6）非侵入性檢查提示雙側(cè)半球受累可能。

本研究局限性：

（1）本文依據(jù)引用文獻(xiàn)及本科室經(jīng)驗(yàn)對手術(shù)操作進(jìn)行描述，具有一定局限性，不同機(jī)構(gòu)手術(shù)流程及電極植入計(jì)算方式等可能存在差異。（2）本文參照的臨床回顧性研究大部分來自國外，缺乏國內(nèi)大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究。（3）部分文獻(xiàn)對立體定向腦電圖（SEEG）電極植入術(shù)要求的描述不完全統(tǒng)一，缺乏權(quán)威性標(biāo)準(zhǔn)化方案。（4）SEEG具體應(yīng)用的相關(guān)研究大部分僅涉及靶點(diǎn)位置的指導(dǎo)，缺乏其內(nèi)部作用機(jī)制的研究。

2 SEEG電極植入術(shù)

SEEG電極是在全身麻醉下植入的，目前多使用基于框架或無框架的植入術(shù)，相比使用導(dǎo)航系統(tǒng)的無框架植入術(shù)，基于框架的植入術(shù)更為準(zhǔn)確和精確，并且能夠產(chǎn)生更多有效的接觸［7］。

患者術(shù)前常規(guī)行VEEG、顱腦MRA、顱腦MRI檢查。手術(shù)當(dāng)天局麻下采用固定頭釘輔助定位，之后行0.5～1.0 mm的薄層增強(qiáng)CT掃描。術(shù)前通過機(jī)器人軟件自動(dòng)完成MRI圖像和CT掃描的融合，以便術(shù)中注冊和重建軌跡。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的方案，系統(tǒng)自動(dòng)生成靶點(diǎn)坐標(biāo)（靶點(diǎn)的三維坐標(biāo)X、Y、Z和α、β角數(shù)值）［15-16］。

電極植入一般在全麻下進(jìn)行，融合MRI圖像和CT掃描，確認(rèn)每條植入路徑的目標(biāo)插入點(diǎn)坐標(biāo)和軌跡，按照設(shè)計(jì)方案依次植入電極。具體操作如下：備皮后，全麻下將患者頭部固定于C型床頭架，常規(guī)消毒鋪巾后，用直徑為2 mm的手持鉆進(jìn)行顱骨鉆孔，然后使用絕緣的硬腦膜穿孔器打開硬膜，并用單極電刀電凝穿孔器燒灼硬腦膜以防止出血，安裝導(dǎo)向螺栓（可根據(jù)皮瓣厚度選擇導(dǎo)向螺栓長短），采用導(dǎo)向針制造穿刺通道，電極植入的深度（參照點(diǎn)至目標(biāo)靶點(diǎn)的長度，參照點(diǎn)通常為皮膚、顱骨內(nèi)板、導(dǎo)向螺栓接口處等）=導(dǎo)向針的長度（本院應(yīng)用導(dǎo)向針長度為190 mm）或機(jī)械臂至目標(biāo)靶點(diǎn)的長度（本院設(shè)置為190 mm）-導(dǎo)向針的長度/機(jī)械臂至目標(biāo)靶點(diǎn)的長度。將電極置入顱內(nèi)深部并用螺帽固定。使用碘伏紗布纏繞導(dǎo)向螺栓，固定包扎［13，15，17-20］。

患者在術(shù)后再次行薄層CT掃描，通過神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)將信息與術(shù)前MRI數(shù)據(jù)混合，重建電極位置，確認(rèn)電極位置是否符合術(shù)前規(guī)劃。確認(rèn)無誤后，通常在植入術(shù)后2 d開始行長程SEEG監(jiān)測（儀器購自美國尼高力儀器公司，選用128導(dǎo)放大器，采樣率為1 024 Hz），前3 d使用抗生素預(yù)防感染，3 d后開始電刺激。分析發(fā)作期和發(fā)作間期放電特點(diǎn)，結(jié)合術(shù)前相關(guān)檢查，盡可能精確定位EZ及其傳播路徑。確認(rèn)EZ后可選擇射頻熱凝治療或拔除電極后再行EZ切除術(shù)［12，16，20］。

3 SEEG檢查結(jié)果分析

癲癇患者的大腦節(jié)律常發(fā)生改變，電生理變化的研究在癲癇的診治過程中尤為重要［21］。由于不同區(qū)域的腦電背景活動(dòng)存在差異，在對SEEG檢查結(jié)果進(jìn)行分析之前，應(yīng)明確患者電極探索區(qū)域的解剖位置及正常腦電模式。此外，對SEEG活動(dòng)和節(jié)律的分析需要考慮不同激活過程（如間歇性光刺激、過度換氣、閉眼、運(yùn)動(dòng)等）的影響，另一方面應(yīng)考慮藥物的干擾，特別是在記錄的前24 h內(nèi)，部分患者可能受麻醉藥物的影響或面臨停用抗癲癇藥物帶來的不良反應(yīng)［22］。

腦電背景活動(dòng)的減慢并不是癲癇的特異性表現(xiàn)，大多數(shù)腦部病變，無論是否引起癲癇，都可以表現(xiàn)出病變部分的背景活動(dòng)減慢，但背景活動(dòng)減慢可能提示了致癇網(wǎng)絡(luò)病變區(qū)域的存在［23］。與VEEG一樣，尖峰、慢波、快速活動(dòng)是SEEG檢查期間典型的發(fā)作間期癲癇活動(dòng)。一些發(fā)作間期的癲癇活動(dòng)還具有病理特異性：持續(xù)的節(jié)律性癲癇樣放電是局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良的標(biāo)志；頻繁低幅度尖峰與低壓快速活動(dòng)混合是結(jié)節(jié)性異位的特征［7］。癲癇發(fā)作必須從發(fā)作模式及其動(dòng)態(tài)和空間變化兩個(gè)方面進(jìn)行分析。在SEEG檢查期間可以觀察到多種發(fā)作模式，其中低壓快速放電（low voltage fast discharge，LFD）是發(fā)作模式中最常見的一種。LFD之前可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)作前棘波、棘波串或慢波復(fù)合波形式的腦電圖改變。LFD的頻率范圍可以從低伽馬范圍（15～30 Hz，如在顳葉中段發(fā)作）到高伽馬范圍（30～100 Hz，通常在新皮質(zhì)發(fā)作中觀察到）。空間變化也是一個(gè)重要的參數(shù)，EZ可能非常集中，但更多分布在幾個(gè)相互連接的解剖區(qū)域，這也反映了致癇網(wǎng)絡(luò)的概念［22］。

除此之外，還可以通過致癲癇指數(shù)對SEEG檢查結(jié)果進(jìn)行定量分析。致癲癇指數(shù)用于評估癲癇發(fā)作開始時(shí)快速活動(dòng)的發(fā)生頻率。致癲癇指數(shù)具備從發(fā)作前到發(fā)作期活動(dòng)的兩個(gè)重要特征：（1）信號能量從較低頻帶（θ，α）向較高頻帶（β，γ）的重新分配；（2）高頻的出現(xiàn)延遲。組織結(jié)構(gòu)越早參與癲癇發(fā)作，其致癲癇指數(shù)越高，其中0表示無致癲癇性，1表示最大致癲癇性。相關(guān)研究依據(jù)致癲癇指數(shù)將癲癇發(fā)作期腦電圖分為三個(gè)區(qū)域：致癲癇區(qū)、傳播區(qū)和非受累區(qū)。其中致癲癇區(qū)定義致癲癇指數(shù)≥0.3的腦區(qū)；傳播區(qū)定義為致癲癇指數(shù)＜0.3，但在癲癇發(fā)作過程中持續(xù)放電（包括傳播延遲或低頻節(jié)律性放電）的腦區(qū)；非受累區(qū)定義為其他所有大腦區(qū)域［1］。

4 SEEG電極植入術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

SEEG電極植入術(shù)應(yīng)用的多觸點(diǎn)深部電極能夠精準(zhǔn)確定每個(gè)電極觸點(diǎn)的位置，直接客觀地獲得皮質(zhì)表面、腦溝、腦回以及深部組織的腦電圖數(shù)據(jù)［18］。因此，SEEG更適用于多個(gè)病灶的檢查，同時(shí)記錄深部和淺部組織的腦電活動(dòng)，而SDEG或iEEG很難對此進(jìn)行評估［24］。

SEEG電極植入術(shù)是一種相對微創(chuàng)的操作方法，侵襲性較小，因此能明顯減少術(shù)中麻醉藥物的使用及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后不需要常規(guī)的ICU治療，在手術(shù)效率和疼痛控制方面展示了優(yōu)越性［18］。

盡管各研究中心使用的SEEG電極植入術(shù)不同，但普遍認(rèn)為SEEG電極植入術(shù)是一種安全有效的操作方法［25］。一項(xiàng)研究對接受SEEG檢查（48例）和接受SDEG檢查（52例）的患者進(jìn)行回顧性分析，比較了兩種侵入性檢查的并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，接受SEEG檢查的患者總并發(fā)癥發(fā)生率（8/48，16.7%）低于接受SDEG檢查的患者（13/52，25.0%），指出SEEG是一種安全的侵入性檢查，相關(guān)并發(fā)癥較少，尤其在出血和感染發(fā)生率方面明顯低于其他侵入性檢查［11］。另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，549例患者植入SEEG電極后，105例（19.1%）復(fù)查CT顯示出血（93例患者出血后無癥狀，12例患者出血后有癥狀；大部分出血后有癥狀的患者表現(xiàn)為一過性功能障礙，但仍有3例患者發(fā)生永久性缺陷甚至死亡）。該研究同時(shí)對SEEG電極植入術(shù)中不同類型出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明，男性、電極數(shù)量增加和年齡增加與SEEG電極植入術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［25］。SEEG電極植入術(shù)對于患兒來說同樣具有安全性，一項(xiàng)薈萃分析研究回顧性分析了277例接受SEEG電極植入術(shù)的患兒和697例接受SDEG監(jiān)測的患兒的醫(yī)療并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生率及癲癇無發(fā)作率，結(jié)果顯示，接受SEEG電極植入術(shù)患兒醫(yī)療并發(fā)癥（腦脊液漏、顱內(nèi)血腫和感染）的發(fā)生率低于接受SDEG監(jiān)測患兒；此外，接受SEEG電極植入術(shù)的患兒進(jìn)一步接受手術(shù)治療后，癲癇無發(fā)作率更高［26］。

SEEG電極植入術(shù)的缺點(diǎn)在于SEEG記錄連續(xù)皮質(zhì)區(qū)域的能力有限，功能映射較差［27］。

5 SEEG引導(dǎo)下RF-TC

除了確定EZ外，SEEG電極還可用于：（1）皮質(zhì)電刺激，以劃定EZ并確定與EZ相關(guān)的有效區(qū)域［28］；（2）RFTC，以治療深層EZ（或致癇病變）或損毀放電網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)［7］。RF-TC的原理是通過射頻電流的傳播，在電場的每個(gè)給定點(diǎn)產(chǎn)生震蕩，誘導(dǎo)目標(biāo)區(qū)域的帶電離子發(fā)生高頻移動(dòng)，進(jìn)而引起周圍組織摩擦產(chǎn)生熱能，腦組織產(chǎn)熱變性以達(dá)到治療效果［28］。SEEG電極植入術(shù)后，進(jìn)行長程視頻腦電監(jiān)測，記錄間歇期及發(fā)作期顱內(nèi)放電情況，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、術(shù)前非侵入性檢查結(jié)果等明確癲癇發(fā)作的起始區(qū)和傳播網(wǎng)絡(luò)、是否涉及功能區(qū)以及致癇灶和功能區(qū)的范圍，連接顱內(nèi)電極與射頻發(fā)射器，通過顱內(nèi)電極觸點(diǎn)對目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行RF-TC，破壞致癇灶及關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，阻斷異常放電的產(chǎn)生及傳播［29］。

RF-TC可用于癲癇患者的治療及預(yù)后的預(yù)測，一些患者需進(jìn)行SEEG監(jiān)測來判斷其是否具有手術(shù)的可能性，有文獻(xiàn)表明，即使RF-TC不能夠完全破壞致癇灶，但其對癲癇狀態(tài)的改善可能提高進(jìn)一步手術(shù)的效果，其陽性預(yù)測值高達(dá)93%［28，30］。一項(xiàng)研究跟蹤調(diào)查了接受SEEG引導(dǎo)下RF-TC的162例耐藥性局灶性癲癇患者，結(jié)果表明，SEEG引導(dǎo)下RF-TC是一種安全有效的手術(shù)，其中超過2/3的患者臨床表現(xiàn)短期改善，術(shù)后1年的隨訪中，近50%的患者是應(yīng)答者（癲癇發(fā)作頻率至少降低50%的患者）［30］。值得強(qiáng)調(diào)的是，這種臨床表現(xiàn)的改善往往是一過性的［31］。一些患者經(jīng)非侵入性術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)存在手術(shù)禁忌證，但仍可以從治療角度接受SEEG引導(dǎo)下RF-TC以破壞EZ及傳播網(wǎng)絡(luò)，如手術(shù)無法進(jìn)入的小而深的EZ和大型癲癇網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)［28］。多項(xiàng)研究指出，SEEG引導(dǎo)下RF-TC是腦室周圍結(jié)節(jié)異位（periventricular nodular heterotopia，PNH）的一線治療方法，治療效果良好［28］。

RF-TC具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）熱凝可以直接作用于SEEG檢查描繪的癲癇起始區(qū)；（2）SEEG電極植入術(shù)通常植入多根電極且電極有多處觸點(diǎn)，因此可以進(jìn)行多靶點(diǎn)熱凝損毀；（3）該技術(shù)通過早前植入的SEEG電極進(jìn)行熱凝，因此熱凝本身不會(huì)增加SEEG電極植入相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（4）在實(shí)施熱凝之前，可以通過皮質(zhì)刺激進(jìn)行功能定位，從而防止RF-TC后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生；（5）不需要麻醉，對患者而言更安全；（6）術(shù)后可再次行VEEG監(jiān)測以觀察熱凝效果，可多次進(jìn)行熱凝以達(dá)到理想效果［28，31］。

該手術(shù)對于成年人和兒童均有較高的安全性，一項(xiàng)研究評估了RF-TC對46例患兒的療效和安全性，結(jié)果表明，RF-TC對于患兒同樣是一項(xiàng)安全有效的手術(shù)方法，且癥狀改善率、應(yīng)答率與陽性預(yù)測值均與成年人無明顯差異［31］。

6 SEEG電極植入方案的規(guī)劃及具體應(yīng)用

SEEG電極植入術(shù)是在“解剖-電-臨床分析”假說的基礎(chǔ)上進(jìn)行腦內(nèi)深部電極立體定向植入。電極軌跡的合理規(guī)劃是手術(shù)成功的重要前提，其植入策略必須滿足以下目標(biāo)：（1）在神經(jīng)生理學(xué)水平上界定EZ；（2）明確EZ與功能區(qū)的關(guān)系；（3）明確EZ與功能區(qū)和病因病變的關(guān)系；（4）評估手術(shù)治療的可能性［15］。植入方案的設(shè)計(jì)是SEEG電極植入術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，需要依據(jù)每例患者的臨床特點(diǎn)、“解剖-電-臨床分析”假設(shè)、影像學(xué)檢查、血管情況和顱骨厚度等一系列信息設(shè)計(jì)個(gè)性化方案。通過評估患者臨床病史、癲癇癥狀、VEEG檢查結(jié)果、結(jié)構(gòu)和功能成像以及神經(jīng)心理學(xué)和神經(jīng)精神病學(xué)等來確定電極的植入靶點(diǎn)及目標(biāo)插入點(diǎn)［32］。術(shù)中應(yīng)注意避免損傷硬膜下和腦組織中走行的血管，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)構(gòu)和功能成像能夠幫助操作者規(guī)劃最佳路徑以避開血管而到達(dá)目標(biāo)插入點(diǎn)［33］。

目前多數(shù)癲癇中心應(yīng)用機(jī)器人系統(tǒng)輔助規(guī)劃深部電極植入方案及術(shù)中導(dǎo)航，多項(xiàng)研究證實(shí)使用機(jī)器人輔助可以提高SEEG電極植入的準(zhǔn)確性、縮短手術(shù)時(shí)間、改善預(yù)后以及提高三維空間上的勘探能力［34-36］。相關(guān)文獻(xiàn)指出了在設(shè)計(jì)電極軌跡時(shí)的植入要求：（1）避免損傷血管；（2）避開皮質(zhì)表面的腦溝；（3）最大限度地取大腦灰質(zhì)樣本；（4）顱骨的鉆孔角度＜30°；（5）縮短腦內(nèi)植入電極長度；（6）避開關(guān)鍵結(jié)構(gòu)；（7）避免重復(fù)覆蓋；（8）避免電極在顱內(nèi)發(fā)生碰撞［32，37-38］。機(jī)器人自動(dòng)規(guī)劃SEEG電極植入方案后尚需人工審查以確定對可能的EZ和癲癇網(wǎng)絡(luò)以及相鄰功能皮質(zhì)達(dá)到良好的覆蓋效果，同時(shí)為確保軌跡的安全性和實(shí)用性，進(jìn)一步調(diào)整植入電極的長度、進(jìn)入角度、灰白質(zhì)比等［37］。

盡管SEEG電極植入方案的規(guī)劃有著明確的要求，但其在各個(gè)腦葉中的具體應(yīng)用仍有不同的特點(diǎn)。

6.1 顳葉癲癇（temporallobeepilepsy，TLE） TLE是一種起源于顳葉結(jié)構(gòu)的單側(cè)或雙側(cè)癲癇，是最常見的難治性癲癇，其根據(jù)發(fā)作起始區(qū)可以分為顳葉內(nèi)側(cè)癲癇（mesial temporal lobe epilepsy，MTLE）和顳葉外側(cè)癲癇（lateral temporal lobe epilepsy，LTLE）［39］。多數(shù)患者通過無創(chuàng)檢查即能夠明確致癇灶，并通過手術(shù)切除可以獲得良好預(yù)后。然而，當(dāng)涉及以下情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮SEEG電極植入術(shù)：（1）無創(chuàng)評估提示致癇灶可能位于雙側(cè)顳葉，無法明確發(fā)作側(cè)別；（2）涉及MTLE及LTLE的區(qū)分，特別是在需要局限性切除的情況下；（3）無創(chuàng)評估提示顳葉癲癇附加癥（temporal plus epilepsy，TPE）可能，TPE為一種特殊形式的多腦葉癲癇；（4）無創(chuàng)評估提示致癇灶位于顳葉外側(cè)而臨床癥狀表現(xiàn)為MTLE發(fā)作的假性TLE［17，27］。

對于MTLE，植入深部電極的靶點(diǎn)應(yīng)包括內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)（海馬和杏仁核）、內(nèi)嗅皮質(zhì)、顳上回（superior temporal gyrus，STG）、顳中回（middle temporal gyrus，MTG），如有可能，還包括顳極和島葉皮質(zhì)。對于LTLE，植入深部電極的靶點(diǎn)包括顳葉外側(cè)區(qū)（STG和MTG）的前部和后部。在癲癇放電向前傳播的情況下，還應(yīng)探查顳極、顳下回（inferior temporal gyrus，ITG）、額顳交界處和島葉前部，可以在這些區(qū)域放置多個(gè)電極，以確保更好的覆蓋范圍。如果癲癇放電向后方傳播，則靶點(diǎn)范圍包括顳平面、緣上回、島后回、梭形回和顳枕交界處。由于癲癇發(fā)作模式不同，標(biāo)準(zhǔn)的前顳葉切除術(shù)對MTLE的治療效果優(yōu)于LTLE［40］。

對于TPE，除上述顳區(qū)外，植入深部電極的靶點(diǎn)還應(yīng)涉及眶額葉皮質(zhì)、島葉前部、中央前蓋皮質(zhì)和前扣帶回；如考慮來源于后部，植入深部電極的靶點(diǎn)應(yīng)包括顳橫回、島葉后部和中央后蓋皮質(zhì)、顳頂枕交界處和后扣帶回。

對于假性TLE，放電優(yōu)先擴(kuò)散到顳-島-前周區(qū)、顳-島-眶前區(qū)、顳-島-眶額區(qū)、顳-島后區(qū)、顳-基底區(qū)、頂區(qū)和后扣帶區(qū)。因此，顳外邊緣區(qū)植入深部電極的靶點(diǎn)范圍必須足夠?qū)挘蕴峁└嗄X電信息來識別癲癇發(fā)作可能的顳外起源。

對于雙側(cè)顳葉癲癇，偏向性較大的一側(cè)依照MTLE的植入方案植入電極，另一側(cè)確保至少有一根電極（通常置于海馬的前部）。目前尚沒有證據(jù)表明一根與多根對側(cè)電極效果哪個(gè)更好，通常根據(jù)患者無創(chuàng)評估的結(jié)果規(guī)劃是否植入多根電極，若植入多根電極，兩側(cè)電極應(yīng)盡可能對稱［15］。

6.2 額葉癲癇（frontal lobe epilepsy，F(xiàn)LE） 由于額葉范圍較大，涉及FLE發(fā)作的功能網(wǎng)絡(luò)比較復(fù)雜且臨床發(fā)作模式常缺乏明確信息，因此，SEEG適用于確定FLE側(cè)別或定位EZ［27］。為了局限性切除病灶，術(shù)前評估應(yīng)盡可能將FLE劃分為額葉前部癲癇、額葉后部癲癇以及額葉背外側(cè)癲癇［41］。

對于額葉前部癲癇，植入深部電極的靶點(diǎn)涉及眶額回、額極、前扣帶回、額上回、島葉前部，通常還有前顳區(qū)（杏仁核、顳極）。對于額葉后部癲癇，植入深部電極的靶點(diǎn)需要涉及初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（第4區(qū)）、運(yùn)動(dòng)前區(qū)（第6區(qū)）以及中央后回皮質(zhì)。對于額葉背外側(cè)癲癇，植入深部電極的靶點(diǎn)包括額下回、眶額回、額葉外側(cè)皮質(zhì)（額中回和額上回），額蓋、前扣帶回和島葉至少放置一根電極［15］。

6.3 后頭部癲癇 與FLE一樣，來自后部新皮質(zhì)（后顳枕交界處、枕葉和頂葉）的癲癇發(fā)作具有多種多樣的臨床表現(xiàn)，其內(nèi)在的高度連通性促進(jìn)了癲癇放電的快速和廣泛傳播，甚至超過了后象限皮質(zhì)［27］。枕葉癲癇植入深部電極的典型靶點(diǎn)位于距狀溝及其周圍皮質(zhì)；頂葉癲癇植入深部電極的靶點(diǎn)包括頂上小葉、頂下小葉（角回和緣上回）和后扣帶回。大多數(shù)后頭部癲癇患者在枕葉以外有廣泛的致癇組織，因此，這些患者通常需要多腦葉和雙側(cè)植入深部電極［15］。

6.4 島葉癲癇 早期由于解剖位置較深且被覆密集的血管，島葉癲癇難以通過手術(shù)進(jìn)行治療。隨著立體定向技術(shù)的發(fā)展，島葉癲癇作為SEEG電極植入術(shù)的最佳適應(yīng)證之一重回大眾視野［27］。解剖上島葉位于外側(cè)裂的深部，被額頂顳葉包圍和覆蓋。在探測島葉癲癇時(shí)，必須區(qū)分兩種情況：（1）癲癇發(fā)作在擴(kuò)散到其他皮質(zhì)區(qū)（包括對側(cè)腦島）之前，可能起源于腦島，因此模擬了顳葉、額葉甚至頂葉癲癇；（2）腦島是一個(gè)更為彌漫的癲癇網(wǎng)絡(luò)的一部分，如顳-島葉癲癇，這也是顳葉癲癇最常見的形式［42-44］。

由于島葉位于外側(cè)裂之下，Talairach提出的經(jīng)典方法是采用垂直于腦島的側(cè)方經(jīng)穹窿入路植入深部電極，這種方法已經(jīng)相關(guān)研究證明有效，但由于側(cè)裂血管的終末分支穿過島葉表面，因此存在潛在的血管損傷風(fēng)險(xiǎn)［19，44］。一項(xiàng)文獻(xiàn)提出了新的路徑，即在矢狀面旁平行于島葉皮質(zhì)植入電極，植入點(diǎn)在頂枕交界處皮質(zhì)，這項(xiàng)技術(shù)完全基于顱腦MRI，避免穿過穹窿和側(cè)裂血管，與Talairach提出的經(jīng)典方法相比，實(shí)際位于島葉附近的觸點(diǎn)數(shù)量最佳，同樣，此方法植入的電極也可以探測到杏仁核、頂蓋和額蓋區(qū)域的電活動(dòng)［44］。

7 小結(jié)

SEEG電極植入術(shù)作為一種安全有效的侵入性操作，能夠更加直接地監(jiān)測、記錄大腦中深部組織的放電活動(dòng)，描繪致癇網(wǎng)絡(luò)及其傳播途徑，為難治性癲癇患者進(jìn)一步手術(shù)提供證據(jù)。同時(shí)，可以借助SEEG植入的深部電極進(jìn)行RF-TC以達(dá)到治療及評估患者預(yù)后的目的。靶點(diǎn)的選擇和路徑規(guī)劃是SEEG電極植入術(shù)的關(guān)鍵，臨床上常用機(jī)器人系統(tǒng)輔助規(guī)劃深部電極植入方案，以進(jìn)一步提高手術(shù)效率，同時(shí)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。未來SEEG電極植入術(shù)仍需要進(jìn)一步完善靶點(diǎn)選擇及路徑規(guī)劃的具體方案以及比較和驗(yàn)證不同入路所獲得的預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：周筍進(jìn)行文章構(gòu)思、論文撰寫；劉星、曹姍進(jìn)行相關(guān)資料搜集、整理；董長征負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

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