柳永德，游建宇，鐘晶晶，康 璇，楊亞男，毛強(qiáng)健，遲振?！?/p>

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

我國(guó)是腦血管疾病高發(fā)區(qū)之一，且近年來(lái)腦梗死的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，患病率達(dá)1596.0/10萬(wàn)人[1]。腦梗死又稱“缺血性腦卒中”“腦卒中”等，歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的中風(fēng)范疇，是一種具有“三高一多”(發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高以及并發(fā)癥多)特征的疾病，其發(fā)病機(jī)理是由各種原因?qū)е碌哪X血液循環(huán)障礙引起局部腦組織缺血、缺氧，甚至壞死從而引起一系列神經(jīng)功能缺損相關(guān)癥狀[2]。尿潴留是中風(fēng)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，現(xiàn)代研究認(rèn)為是由于中風(fēng)造成優(yōu)勢(shì)大腦半球及尿道外括約肌痙攣導(dǎo)致的逼尿肌收縮力降低和逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)[3]，中醫(yī)機(jī)理是因腦竅不開(kāi)，經(jīng)絡(luò)不通致使膀胱氣化失司，臨床上以“小便不利，少腹脹滿，甚則小便閉塞不通，排尿困難”為主要癥狀。屬于中醫(yī)“癃閉”范疇[4]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，每年中風(fēng)患者中有近65%在卒中早期出現(xiàn)排尿困難[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床上常采用留置尿管進(jìn)行導(dǎo)尿來(lái)改善尿潴留癥狀，此法雖能一定程度上控制癥狀，但無(wú)法達(dá)到治療的目的，而且長(zhǎng)期使用，常會(huì)因清潔不當(dāng)?shù)葐?wèn)題進(jìn)而造成尿路感染[5]。其他療法如藥物、膀胱功能訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練的療效亦不盡如人意。

本人通過(guò)查閱近十年文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)溫針灸在臨床上治療中風(fēng)后尿潴留應(yīng)用廣泛，但對(duì)于溫針灸能否降低中風(fēng)后尿潴留患者的膀胱殘尿量的研究尚未進(jìn)行總結(jié)。故本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)與mete分析的方法分析溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的臨床研究，以明確溫針灸對(duì)中風(fēng)后尿潴留的療效情況，探討溫針灸對(duì)膀胱殘尿量的影響，以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、WANFANg，CBM、VIP、PubMed及Cochrane library數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于隔姜灸治療化療后嘔吐的RCTs。檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2022年1月1日。檢索語(yǔ)言為中、英文，且不限發(fā)表類型，中文以“溫針灸”“中風(fēng)”“尿潴留”為檢索詞進(jìn)行檢索；英文檢索詞為：“needle warming moxibustion”、“Strokes”、“Apoplexy”、“Cerebral Stroke”、“Urinary Retention”、“dysuria”等，檢索詞采納主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的中、英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 研究對(duì)象 所納入的研究對(duì)象均符合中風(fēng)后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)內(nèi)或國(guó)際)。

1.2.3 干預(yù)措施 治療組干預(yù)方法為溫針灸療法或溫針灸聯(lián)合其他治療，對(duì)照組干預(yù)方法包括不干預(yù)、除溫針灸療法外的其他療法，2組可同時(shí)配合相同的基礎(chǔ)病治療。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 以臨床療效(總有效率)，膀胱殘尿率為主要結(jié)局指標(biāo)；以治愈率、起效時(shí)間為次要結(jié)局指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)文獻(xiàn)。(2)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(3)會(huì)議、綜述等其他無(wú)關(guān)文獻(xiàn)。(4)干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。(5)無(wú)法獲取所需數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 所檢文獻(xiàn)先經(jīng)NoteExpress查重后，數(shù)據(jù)由兩名研究員獨(dú)立提取，分歧通過(guò)兩者商討解決，提取的信息包括第一作者、出版年份、樣本量、干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)間、退出脫落、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)。納入研究的質(zhì)量通過(guò)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析，二分類資料(總有效率，治愈率)采用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)作為效應(yīng)量，連續(xù)性資料(膀胱殘尿量)，采用平均差(MD)作為效應(yīng)量，兩種資料均以95%可信區(qū)間(CI)表示結(jié)果。異質(zhì)性通過(guò)卡方檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，I2<50%時(shí)表明異質(zhì)性不明顯，運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，I2≥50%表明研究間存在顯著異質(zhì)性，行敏感性分析或采用隨機(jī)效應(yīng)模型，根據(jù)研究類型不同進(jìn)行亞組分析。發(fā)表偏倚運(yùn)用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢最終在6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索文獻(xiàn)94篇，經(jīng)2次篩選后共納入合格RCTs 15篇[7-21]，其中學(xué)位論文1篇[10]，其余為期刊論文，涉及971名受試者，合格研究篩選過(guò)程見(jiàn)圖1，溫針灸組491人，對(duì)照組485人，基線資料見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果流程

表1 納入研究基本特征

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 在納入的15篇RCTs中，3篇RCTs[7，12，15]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇RCT[20]采用就診順序，11篇RCTs[8-9，11，13-14，16-19，21]僅提到隨機(jī)字樣。未提到分配隱藏。由于溫針灸治療本身特征，很難在其治療過(guò)程中使用盲法，僅1項(xiàng)Rct[14]提到單盲。無(wú)研究報(bào)道退出脫落情況。所有納入的Rct均報(bào)道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表2、圖2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

2.3 Meta分析

2.3.1 總有效率 14篇RCTs[7-20]報(bào)道了溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的臨床療效(總有效率)，治療組440例，對(duì)照組436例，二分類變量使用RR進(jìn)行Mete分析，結(jié)果14篇RCTs之間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%)，固定效應(yīng)模型顯示，溫針灸組較對(duì)照組總有效率明顯更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.26，95%CI(1.18，1.34)，P<0.00001)，見(jiàn)圖3。

圖3 溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留總有效率森林圖

2.3.2 治愈率 12篇RCTs[7，9，19-21]報(bào)告了溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的治愈率，治療組382例，對(duì)照組377例，二分類變量使用RR進(jìn)行Mete分析，結(jié)果顯示12篇RCTs之間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%)，使用固定效應(yīng)模型，顯示溫針灸組治愈率為對(duì)照組的1.50倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.50，95%CI(1.24，1.82)，P<0.0001)，見(jiàn)圖4。

圖4 溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留治愈率森林圖

2.3.3 膀胱殘尿量 6篇RCTs[8，10，12，19-21]報(bào)告了溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留膀胱殘尿量，治療組和對(duì)照組各235例。連續(xù)性變量使用MD進(jìn)行Mete分析，結(jié)果顯示6篇RCTs之間質(zhì)性性高(I2=99%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，顯示溫針灸組比對(duì)照灸組膀胱殘尿量降低了53.51 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-53.51，95%CI(-71.43，-35.59)，P<0.00001)，見(jiàn)圖5。

圖5 溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留膀胱殘尿量森林圖

采用剔除文獻(xiàn)的方法對(duì)治療組與對(duì)照組治療后的膀胱殘尿量進(jìn)行敏感性分析，將張忠平[8]及孫艷麗[20]的研究一并剔除后，其余4項(xiàng)研究顯示無(wú)異質(zhì)性(I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)圖6。結(jié)果顯示：溫針灸比單純針刺治療膀胱殘尿量降低22.10 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-22.10，95%CI(-23.70，-35.59)，P<0.00001)。2項(xiàng)研究[8，20]對(duì)比了溫針灸聯(lián)合其他針?lè)ǖ寞熜В琈ete分析表明，2項(xiàng)研究無(wú)異質(zhì)性(I2=0%)，使用固定效應(yīng)模型，溫針灸聯(lián)合其他針?lè)ū葐渭兤渌樂(lè)ò螂讱埬蛄拷档?10.00 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-110.00，95%CI(-118.88，-102.12)，P<0.00001)。見(jiàn)圖6。

圖6 敏感性分析溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留膀胱殘尿量森林圖

2.3.4 安全性 15項(xiàng)研究均未報(bào)告不良事件，表明溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的安全性較高。

2.3.5 發(fā)表偏倚 以RR值為橫坐標(biāo)，SE值為縱坐標(biāo)，基于總有效率繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚，14項(xiàng)Rcts在中心線兩側(cè)分布不對(duì)稱，表明可能存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

溫針灸是針刺和艾灸的結(jié)合，又名針柄灸、燒針尾等，在針刺的基礎(chǔ)上加了溫?zé)嵝?yīng)[22]，其具體操作方法：將針刺入腧穴后使其得氣，留針時(shí)在針柄部捏上艾絨，或插上一段長(zhǎng)1～2 cm的艾條，然后將其點(diǎn)燃施灸，直到燃盡后再更換艾絨或小段艾條[23]。溫針灸具有針刺和艾灸的雙重功效，針刺的疏通經(jīng)絡(luò)配合艾灸的溫?zé)嶂浴Ｆ鸬綔亟?jīng)通絡(luò)、行氣活血，溫陽(yáng)益氣之效，同時(shí)又能通過(guò)針刺將艾條的溫?zé)嵝?yīng)透達(dá)至深層肌肉，使局部肌群松弛，從而有效地促進(jìn)膀胱排尿、減輕少腹部脹痛不適感[24-25]。因此溫針灸對(duì)于中風(fēng)后尿潴留的治療具有獨(dú)特的療效。

本文共納入15項(xiàng)研究，總有效率和治愈率方面，各項(xiàng)見(jiàn)無(wú)異質(zhì)性且森林圖中每項(xiàng)研究結(jié)果均出現(xiàn)在同一側(cè)，表明溫針灸療法對(duì)中風(fēng)后尿潴留的臨床療效是可觀的。膀胱殘余尿量方面，雖存在明顯異質(zhì)，溫針灸組比對(duì)照組治療后降低膀胱殘尿量53.51 mL結(jié)果不穩(wěn)定，但森林圖中的所有研究結(jié)果都在同一側(cè)，故一定程度上說(shuō)明溫針灸能夠降低中風(fēng)后尿潴留膀胱殘尿量。亞組分析及敏感性分析后可得到穩(wěn)定結(jié)果，表明溫針灸聯(lián)合其他特殊針?lè)▽?duì)比單純特殊針?lè)ㄖ委熜Ч?，更進(jìn)一步證明溫針灸能夠降低膀胱殘尿量。全部研究均未報(bào)告不良事件，表明溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的安全性較高。但本研究證據(jù)質(zhì)量不高，可能有以下原因：(1)多數(shù)研究文獻(xiàn)質(zhì)量較低，全部研究中僅3項(xiàng)采用具體隨機(jī)方法；僅1項(xiàng)研究采用單盲，其余研究是否實(shí)施盲法均不清楚；全部研究均未提及分配隱藏。(2)納入研究的試驗(yàn)對(duì)象沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考有2005年版《中國(guó)腦血管疾病防治指南》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局十二五針灸重點(diǎn)專科《中風(fēng)病中醫(yī)診療規(guī)范》及《中國(guó)腦血管疾等病防治指南》等；尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)參考有“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《外科學(xué)》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及吳階平主編《吳階平泌尿外科學(xué)》等。(3)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一。

綜上，溫針灸能夠有效提高中風(fēng)后尿潴留的臨床療效，降低膀胱殘余尿量，另外操作簡(jiǎn)便且具有安全性，提示溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留可以在臨床上廣泛應(yīng)用。結(jié)合GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)考慮，后期還需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以對(duì)溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的有效性及安全性進(jìn)一步評(píng)估。