邱海燕，王羚入，孫月婷，楊 瑩，李 雪

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心放射科,重慶 400042)

CT增強(qiáng)檢查是臨床常用的疾病篩查技術(shù)手段之一。目前存在對同一患者、同一時間段完成2個部位序貫增強(qiáng)[如頭頸CT血管造影(CTA)聯(lián)合冠狀動脈(冠脈)CTA、腹部聯(lián)合冠脈CTA]或同一天進(jìn)行多次增強(qiáng)檢查的現(xiàn)象。多部位序貫CT增強(qiáng)檢查的廣泛應(yīng)用，隨之帶來的是注射碘對比劑(ICM)劑量的累積增加。在這些聯(lián)合掃描的患者中，如急診或危重患者有時還需要緊急采血獲取結(jié)果進(jìn)行輔助診斷。2個部位序貫CT增強(qiáng)后采集血標(biāo)本對檢驗(yàn)結(jié)果是否有影響既往研究中注射ICM后采血的時間點(diǎn)不一致，其影響有無臨床意義，目前還沒有相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)[1-8]。注射ICM后如何選擇合理的采血時間，歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(ESUR)指南[9]建議為4 h及24 h，美國、韓國、日本等指南未涉及。我國衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的靜脈血液標(biāo)本采集指南建議為靜脈輸液結(jié)束后3 h[10-11]。有學(xué)者提出，ICM在體內(nèi)形成的化合物的消除半衰期通常低于2 h，建議此后采血[12]。也有學(xué)者認(rèn)為，在造影后4 h收集血液和尿液進(jìn)行生化分析[2]。目前，采集標(biāo)本的時間設(shè)置缺乏科學(xué)依據(jù)，且可能影響部分患者的診療進(jìn)程。因此，為避免混雜因素的影響，本研究選擇行多部位CT增強(qiáng)的健康志愿者作為研究對象，觀察注射ICM前后血生化指標(biāo)的變化，旨在為選擇血生化檢查的合理采血時間提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

招募2020年11月至2021年5月在本院行腹部聯(lián)合冠脈增強(qiáng)CT序貫檢查的健康體檢志愿者33名，因過度緊張中途停止數(shù)據(jù)測量1名，因中途靜脈通道問題采血量不夠排出1名，因血液基線指標(biāo)異常排出1名，最終納入30名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)每年進(jìn)行常規(guī)健康體檢者；(2)年齡40～70歲；(3)近1周未服用任何藥物；(4)簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已知有ICM不良反應(yīng)的高風(fēng)險人群；(2)哺乳或懷孕的女性；(3)采血后血標(biāo)本不符合檢驗(yàn)要求者。本研究獲本院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1檢測方法

志愿者檢查前4 h禁食固體食物，期間飲水100 mL/h。檢查前10 min予右手肘正中靜脈及左手頭靜脈安置靜脈留置針(B BRAUN,20G)，右手靜脈通道用于注射ICM，左手靜脈通道用于采集血液樣本。采用高壓注射器(Ulrich medical,Ulm,Germany)經(jīng)右肘正中靜脈注射ICM(Iopromide 370，Bayer Healthcare)；注射速率和劑量根據(jù)志愿者體重、檢查部位選擇。根據(jù)ESUR指南、靜脈血液標(biāo)本采集指南[9-10]確定采血方案，注射ICM前，注射ICM后1、3 h通過左手靜脈通道采集血液樣本，每次留取血樣前先棄最初2 mL血液，采集血樣本5 mL立即送檢。采血完畢后用生理鹽水(NS)5 mL進(jìn)行靜脈導(dǎo)管內(nèi)注射封管。

1.2.2觀察指標(biāo)

采用前瞻性臨床觀察性研究。確定觀察指標(biāo)為肝功能[乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)]、腎功能[肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過率估計值(eGFR)]和電解質(zhì)[鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)、鈣離子(Ca2+)、氯離子(Cl-)]。

1.2.3資料收集與質(zhì)量控制

設(shè)計臨床實(shí)驗(yàn)觀察表收集相關(guān)資料，主要包括志愿者基本信息，即性別、年齡、體重、檢查部位等，以及對比劑名稱、劑量和注射速率，血液肝功能、腎功能、電解質(zhì)指標(biāo)等。為確保實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性，采用統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)和流程，提前培訓(xùn)，嚴(yán)格按護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)及采血指南執(zhí)行[10-11]。血液樣本在采血后立即送檢，檢測過程獲國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)質(zhì)量管理體系認(rèn)可。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

30名志愿者中男15名，女15名；平均年齡(53.03±6.58)歲；平均體重(65.95±10.79)kg；平均體重指數(shù)(24.57±2.65)kg/m2；第1、2次注射劑量分別為(71.67±11.30)、(55.77±9.69)mL；二次注射總劑量為(1.93±0.01)mL/kg；第1、2次注射速度分別為(3.58±0.61)、(5.43±0.77)mL/s。觀察期間均未發(fā)生急性不良反應(yīng)。

2.2 注射ICM前后觀察指標(biāo)變化

與注射ICM前比較，注射ICM后1、3 h ALT、Ca2+均明顯升高，尿素氮、Na+、Cl-均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同時間點(diǎn)其余各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 注射ICM前后觀察指標(biāo)變化比較(n=30)

3 討 論

多部位序貫CT增強(qiáng)檢查及血液生化指標(biāo)檢測對危急重癥患者的診治具有決定性作用。在注射ICM劑量累積增加的多部位序貫CT增強(qiáng)檢查后檢測血液生化指標(biāo)是否會受到影響，目前尚無相關(guān)臨床研究。對此，本研究以成年健康志愿者作為研究對象，首次研究了短時間內(nèi)二次靜脈團(tuán)注1、3 h血生化指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示，二次靜脈團(tuán)注Iopromide 370后肝功能、腎功能、電解質(zhì)等檢驗(yàn)指標(biāo)均在參考值范圍內(nèi)波動。

ALT、AST、GGT是衡量肝功能的重要檢測指標(biāo)。首先，ALT、AST活性增高與酶從壞死的肝細(xì)胞釋放入血或損傷的肝細(xì)胞膜通透性有關(guān)。而ALT更為敏感，1%的肝臟細(xì)胞損害，可以使血中ALT水平增加1倍[13]。本研究中ALT雖有波動，但均在參考值范圍內(nèi)，不能說明ICM對健康自愿者肝功能有影響，未來應(yīng)進(jìn)一步探討肝功能不全患者檢查前后ALT、GGT的變化。另外，ALT、GGT是肝臟胰島素抵抗的直接標(biāo)志物，與糖代謝相關(guān)[14]。本研究中GGT在注射ICM后1 h及ALT注射ICM后1、3 h與注射前比較均有所升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能原因是本研究志愿者是在空腹4 h狀態(tài)下檢查，隨著空腹時間延長出現(xiàn)胰島素抵抗有關(guān)，也提示未來應(yīng)關(guān)注受檢者CT檢查前飲食準(zhǔn)備方案的改進(jìn)工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，腎功能檢測指標(biāo)中尿素氮在注射ICM后1、3 h與注射ICM前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于腎血流動力學(xué)改變、活性氧的形成、一氧化氮的生成減少、腎小管上皮和血管內(nèi)皮損傷等病理生理變化可導(dǎo)致氧化應(yīng)激和細(xì)胞損傷的增加，從而引起腎功能輕微和短暫的變化[15]。ICM引起滲透性利尿可能是導(dǎo)致尿素氮輕微改變的原因。肌酐是肌酸代謝的終末產(chǎn)物，基本不受腎外因素的影響，在食物攝入及體內(nèi)分解代謝較穩(wěn)定的情況下肌酐值主要取決于腎小球?yàn)V過能力。本研究肌酐、eGFR注射在ICM前后幾乎沒有任何變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了腎功能正常者短時間二次靜脈團(tuán)注ICM的安全性。與張保翠等[16]關(guān)于短期(2周內(nèi))重復(fù)使用ICM造成發(fā)生對比劑腎病的風(fēng)險增高的結(jié)論不一致，可能與研究對象不一樣有關(guān)。張保翠等[16]研究結(jié)果表明，對腎功能正常者在緊急情況下可在注射ICM后4 h之前采集血標(biāo)本進(jìn)行腎功能檢查。

本研究結(jié)果顯示，注射ICM后1、3 h Na+、Cl-與注射前比較呈下降趨勢，但未出現(xiàn)低鈉血癥。血清Na+水平通過水與Na+的攝入及腎素-血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)，使用ICM后出現(xiàn)Na+降低可能取決于ICM本身的滲透壓、注射劑量[5]。本研究針對的是2個部位序貫檢查，注射劑量大于單部位，且使用的Iopromide 370的滲透壓約是正常血漿滲透壓的2.5倍，高壓、高速靜脈注入后會導(dǎo)致血漿滲透壓迅速增高，血管外液體反應(yīng)性流入血管內(nèi)稀釋血液，從而引起血清Na+、Cl-相對降低[7-8]。本研究中未出現(xiàn)與文獻(xiàn)[3-8]等報道的注射ICM后出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀性急性低鈉血癥的現(xiàn)象，原因可能是本研究對象為健康志愿者，而文獻(xiàn)[3-8]報道的是心導(dǎo)管介入、晚期腎病、左腎細(xì)胞癌等患者，這些患者病情復(fù)雜，相關(guān)影響因素多。也有研究認(rèn)為，引起低鈉血癥的另一個可能原因是疼痛、焦慮、惡心、恐懼等非滲透性刺激促進(jìn)抗利尿激素分泌，提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性，促進(jìn)水的吸收，血液稀釋，血清Na+、Cl-相對降低，可能是導(dǎo)致健康志愿者在短時間內(nèi)二次靜脈團(tuán)注ICM后血清Na+、Cl-在參考范圍內(nèi)波動的原因[4]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，Ca2+在注射ICM后1、3 h較注射ICM前有所增高。既往研究表明，離子型ICM會引起鈣結(jié)合，而非離子型ICM不會引起鈣結(jié)合[17]。本研究K+在注射ICM后變化波動很小，與SANKARAN等[7]研究結(jié)論基本一致，但該研究與本研究不同的是觀察時間點(diǎn)為檢查前和檢查24 h后。

本研究仍存在局限性：(1)只觀察到Iopromide 370一種ICM，由于不同ICM的化學(xué)結(jié)構(gòu)、滲透壓、黏滯度不同，研究結(jié)果是否能夠適用于其他ICM尚有待于進(jìn)一步證實(shí)；(2)考慮到監(jiān)測時間過長影響受檢者依從性的問題，沒有設(shè)置正常對照，無法確認(rèn)輸注正常對照后生化指標(biāo)的特征；(3)受試者是健康自愿者，而具有多種基礎(chǔ)疾病或危重癥患者生化指標(biāo)特征與健康人群存在差異，故尚有待于進(jìn)一步證實(shí)?？偟膩碚f，本研究排除了基礎(chǔ)疾病等干擾因素，獲得的ICM對生化指標(biāo)影響的數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠，為受檢者注射ICM后實(shí)施血常規(guī)生化檢查結(jié)果的判讀提供了參考依據(jù)。