廖 凱

院前急救包括在醫(yī)療機構(gòu)外對急危重癥患者進(jìn)行救治、突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援和重大活動醫(yī)療保障等，是我國急救醫(yī)療服務(wù)體系及公共衛(wèi)生保障體系的重要組成部分。院前急救體系涵蓋從事院前急救的機構(gòu)、院前相關(guān)立法、網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建、人員培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等。我國的院前急救體系建設(shè)較之國外起步晚。1980-1987年，國家發(fā)布《關(guān)于加強城市急救工作的意見》《關(guān)于啟用“120”為全國各地急救中心（站）電話號碼的通知》等文件，標(biāo)志著其建設(shè)正式開始[1]。隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，生命至上的理念已深入人心，院前急救體系的建設(shè)越來越受到重視，2020年國家衛(wèi)生健康委員會等九部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善院前醫(yī)療急救服務(wù)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），就各地如何建設(shè)反應(yīng)快速、布局合理、信息互聯(lián)的院前急救體系提出要求。因此，本文就我國院前急救體系的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行專門探討。

1 院前急救模式

我國的院前急救尚無統(tǒng)一模式，目前仍為多種形式并存，大致分為：獨立型、指揮型、依托型、綜合型、消防結(jié)合等型。

1.1 獨立型 代表城市為北京、上海。急救中心配備業(yè)務(wù)人員（司機、專業(yè)技術(shù)人員）及車輛，為獨立的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，既有院前急救的指揮調(diào)度權(quán)，又有人、財、物等資源的調(diào)配權(quán)，按照地理區(qū)域，以派車半徑為原則，設(shè)分站及站點，與有關(guān)醫(yī)院緊密配合，形成院外由急救中心負(fù)責(zé)，院內(nèi)由醫(yī)院負(fù)責(zé)的急救網(wǎng)絡(luò)。特點：急救中心自主性高，便于管理；但需要政府財政投入較高[2]。

1.2 指揮型 代表城市為廣州、成都。急救中心只有單純的院前急救指揮調(diào)度權(quán)，人員、車輛由各急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院提供。特點：急救站點的布點相對容易，易于縮小急救半徑，財政投入少；但在管理上難度較高，急救中心的權(quán)威性不高[2]。

1.3 依托型 代表城市為重慶。急救中心依附于一家大型綜合性醫(yī)院，指揮調(diào)度相對獨立。特點：易于在依附的醫(yī)院開展院前院內(nèi)一體化救治，但與其它急救站點的協(xié)同調(diào)度有所欠缺[2]。

1.4 綜合型 為國內(nèi)大部分急救中心的運行模式。急救中心擁有院前急救指揮調(diào)度權(quán)，采取“直屬急救站+網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”模式。即直屬急救站的人、財、物等資源歸急救中心所有，在站點急救半徑外的地方，由網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院配備人員、車輛接受急救中心的調(diào)度執(zhí)行院前急救任務(wù)。特點：急救中心有一定自主性，保證了調(diào)度指揮的權(quán)威性，對政府財政投入的要求較獨立型稍低；但在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的質(zhì)控管理上有一定的難度[2]。

1.5 消防結(jié)合型 此為香港特區(qū)采取的主要院前急救模式。院前急救由消防局負(fù)責(zé)，急診科的救護(hù)車隸屬于香港消防局救護(hù)處[4]。特點：院前急救人員從業(yè)要求不高，避免了急救人員缺乏的局面；急救人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)性有所欠缺。

雖然目前暫無研究明確哪個模式更具有優(yōu)勢，但《意見》中明確指出，城市地區(qū)建立以急救中心為主體，二級以上醫(yī)院為支撐的的城市院前醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)；農(nóng)村地區(qū)建立縣級急救中心-中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三級急救網(wǎng)絡(luò)[3]，由此顯示，我國院前急救模式未來將以綜合型作為其發(fā)展方向。

2 院前急救立法

立法是為了明確院前急救的責(zé)任主體，以期解決“發(fā)展模式方向、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后、經(jīng)費投入不足、專業(yè)人員缺口”等制約院前急救發(fā)展的問題。國務(wù)院制定的《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》及衛(wèi)生部頒發(fā)的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系建設(shè)規(guī)劃》作為院前急救法律法規(guī)的標(biāo)志，后續(xù)相繼出臺《中華人民共和國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》《醫(yī)師法》等法規(guī)，以及2013年出臺的《院前醫(yī)療急救管理辦法》制定了急救中心（站）統(tǒng)一的基本標(biāo)準(zhǔn)、急救中心的發(fā)展方向、服務(wù)管理要求、相應(yīng)的法律責(zé)任等，多項法律法規(guī)成為院前急救體系建設(shè)發(fā)展有力的法律后盾。北京、上海、廣州、杭州、南寧等各地，已經(jīng)陸續(xù)出臺地方性的院前急救相關(guān)法規(guī)。截止2020年6月，現(xiàn)行有效的地方立法已共計42部，這些地方立法為國家層面制定院前急救法律打下了扎實的基礎(chǔ)。地方立法除明確衛(wèi)生部門的院前急救職責(zé)外，也強調(diào)多部門的協(xié)作，提出社會力量應(yīng)積極參與社會急救與急救培訓(xùn)。但目前這些關(guān)于院前急救的醫(yī)療法律制度僅屬于地方法規(guī)層面，仍缺乏國家層面的統(tǒng)一院前急救律法，以致于各地在執(zhí)行過程中，出現(xiàn)對網(wǎng)絡(luò)建設(shè)規(guī)定不具體、對急救人員培養(yǎng)及保障的規(guī)定較欠缺、財政支持不足、服務(wù)管理欠規(guī)范、社會急救制度供給不足等問題。同時，地方法規(guī)的立法級別較低，部分實施的年限較久，部分條款已經(jīng)與實際發(fā)展不相符[5-6]。

原國家衛(wèi)生計生委于2017年開始啟動《院前醫(yī)療急救管理條例》（以下簡稱《條例》）的立法之路，目前處于第二次征求意見稿階段?！稐l例》擬通過立法，進(jìn)一步明確政府及各部門在院前急救中的職責(zé)；明確院前急救網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；明確急救人員準(zhǔn)入制度；明確特殊行業(yè)從業(yè)人員急救培訓(xùn)制度；明確急救設(shè)備設(shè)置要求；明確院前急救相關(guān)行為免責(zé)；明確擾亂院前急救的行為及處罰[7]。隨著將來新版《條例》的發(fā)布，將進(jìn)一步促進(jìn)我國院前醫(yī)療急救事業(yè)的發(fā)展。

3 院前急救網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)

院前急救網(wǎng)絡(luò)是在“非營利性、統(tǒng)一受理、統(tǒng)一調(diào)派、統(tǒng)一指揮”的原則下，各地區(qū)根據(jù)本地綜合因素，建立的科學(xué)、合理的院前急救服務(wù)體系。

3.1 網(wǎng)絡(luò)布局 目前的急救網(wǎng)絡(luò)布局不合理現(xiàn)象普遍存在。新建城區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的急救站點建設(shè)明顯滯后，導(dǎo)致急救半徑偏長，急救應(yīng)答時間長，影響急救效率[8]。遼寧省的院前急救資源研究顯示，目前當(dāng)?shù)爻鞘性呵凹本劝l(fā)展相對較快，但農(nóng)村地區(qū)急救站點少，資源配置落后，出診半徑大，急救應(yīng)答時間長，不能滿足目前院前急救的需要[9]；海南省的市、縣、鄉(xiāng)三級急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，不符合海南作為深化改革開放及國家生態(tài)文明試驗區(qū)、國際消費中心和國家重大戰(zhàn)略保障服務(wù)區(qū)的戰(zhàn)略定位要求[10]；南寧的院前急救網(wǎng)點布局不均勻，欠合理，造成部分較偏遠(yuǎn)城區(qū)、縣份出診半徑大甚至無急救網(wǎng)點，城鄉(xiāng)的急救資源設(shè)施配備與城市的相差較大[11]。

近年，深圳、青島等地區(qū)在科學(xué)規(guī)劃的基礎(chǔ)上[12-13]，城市地區(qū)院前急救站點布局不斷完善及合理布局，逐步在市區(qū)形成三級院前急救網(wǎng)絡(luò)（急救中心-急救分中心-急救點）；通過提升基層衛(wèi)生院急診急救能力，建立基層“標(biāo)準(zhǔn)化急救點”，探索建設(shè)院前急救城鄉(xiāng)一體化[14]。通過這些措施，急救半徑、急救反應(yīng)時間有一定程度的改善，但仍未能完全滿足日益增長的院前急救需求。進(jìn)一步完善院前急救網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底建設(shè)”是下一步努力的方向?！兑庖姟分忻鞔_指出，各縣（市）建立自己獨立的“120”指揮調(diào)度系統(tǒng)，負(fù)責(zé)調(diào)度轄區(qū)內(nèi)的鎮(zhèn)、鄉(xiāng)急救資源，形成縣級急救中心-中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三級急救網(wǎng)絡(luò)，做到農(nóng)村地區(qū)服務(wù)半徑10～15 km，減少急救反應(yīng)時間；根據(jù)縣域人口的300%估算人口基數(shù)，按3萬人配備1輛救護(hù)車，并逐步提升負(fù)壓救護(hù)車占比超過40%；對執(zhí)行院前急救任務(wù)的人員進(jìn)行統(tǒng)一業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)以及考核，考核通過頒發(fā)合格證后方能上崗[3]。這些措施都將進(jìn)一步完善基層院前急救網(wǎng)絡(luò)體系。

院前急救社區(qū)化是院前急救的進(jìn)一步延伸，將在院前急救網(wǎng)絡(luò)中起到越來越重要的作用。院前急救社區(qū)化是指危重患者在院前急救醫(yī)護(hù)人員到達(dá)前，在就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得必要的救治。英國、德國等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)開展急救社區(qū)化，其優(yōu)勢在于很好的彌補了目前院前急救半徑大的缺陷，縮短了急危重癥患者獲得基礎(chǔ)救治的時間，提高搶救成功率[15-16]。我國已有學(xué)者認(rèn)同這點并提出，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)，甚至可到急救中心、醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，考核上崗；對所服務(wù)社區(qū)的居民建立健康檔案，并與120調(diào)度信息平臺聯(lián)網(wǎng)，使急救人員在患者呼救時就能很好的了解患者的既往史等信息；對社區(qū)內(nèi)的人員進(jìn)行健康教育宣教，形成社區(qū)民眾自救網(wǎng)[17-18]。因此，院前急救社區(qū)化的實現(xiàn)將是對城市地區(qū)院前急救體系的重要補充。

3.2 硬件配備水平 北京、海南、福建等地的調(diào)研顯示，該地區(qū)的救護(hù)車配置數(shù)量未達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，特別是縣（市、區(qū)）急救中心（站），救護(hù)車、車載急救設(shè)備的配備都難以滿足日常的院前急救任務(wù)。同時，應(yīng)急救援特種救護(hù)車特別是負(fù)壓救護(hù)車及先進(jìn)車載設(shè)備短缺、救護(hù)車使用期限過長都是需要重視的問題[10,19-20]。因此，《意見》中明確指出根據(jù)地區(qū)人口進(jìn)行救護(hù)車數(shù)量（包括負(fù)壓車）配置的最低標(biāo)準(zhǔn)，以保證院前醫(yī)療急救服務(wù)需求。同時上海已經(jīng)出臺相關(guān)規(guī)范，明確車載救護(hù)設(shè)備按“監(jiān)護(hù)型”標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范配置[21]，值得各地急救中心借鑒。

3.3 信息化建設(shè) 目前有40%的急救中心沒有智能調(diào)度系統(tǒng)，僅依靠電話接警，調(diào)派效率低[8]。北京、上海、深圳等急救中心已經(jīng)開始運用智能化指揮系統(tǒng)，系統(tǒng)具備用智能化院前急救指揮調(diào)度系統(tǒng)、急救車實時定位與跟蹤系統(tǒng)、院前急救視頻監(jiān)控系統(tǒng)、院前電子病歷系統(tǒng)、院前急救移動結(jié)算支付系統(tǒng)、數(shù)據(jù)挖掘及分析系統(tǒng)等功能。杭州、濟南、昆明、蘇州等急救中心在智能化指揮系統(tǒng)基礎(chǔ)上，還引進(jìn)了醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)（Medical Priority Dispatch System，MPDS），調(diào)度員通過電話對患者進(jìn)行早期的自救互救指導(dǎo)，填補了急救人員到達(dá)前的“空窗期”。這些都極大的提升了院前急救服務(wù)能力[11,22-23]。南昌、上海、九江、南寧等急救中心調(diào)度系統(tǒng)的技術(shù)模式已經(jīng)步入“互聯(lián)網(wǎng)云調(diào)度”模式，具有擴展性高、運營維護(hù)成本低的特點，為實現(xiàn)多元化、智能化的院前醫(yī)療急救服務(wù)提供了可能[24]。

下一步，各地急救中心應(yīng)借助具有高帶寬、網(wǎng)絡(luò)切片、低時延數(shù)據(jù)傳輸優(yōu)勢的5G信息系統(tǒng)，加快調(diào)度平臺的信息化建設(shè)，優(yōu)化調(diào)度流程，提高效率[25]；通過具有高速傳輸數(shù)據(jù)的5G信息化調(diào)度平臺加強胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心“五大中心”院前院內(nèi)的協(xié)同救治，打通與?？浦行募本燃痹\各救治環(huán)節(jié)，實現(xiàn)危急重癥患者院前院內(nèi)的無縫銜接，縮短患者獲得救治的時間窗[26-27]；仿效大型綜合醫(yī)院精細(xì)化管理[28]，借助信息化平臺搭建急救中心績效管理系統(tǒng)，提升急救中心內(nèi)部管理智能化水平。

4 院前急救隊伍的建設(shè)

院前急救人員作為院前急救服務(wù)的主體，從事工作的人數(shù)以及自身技術(shù)水平直接影響了危重癥患者搶救的質(zhì)量。但目前大部分急救中心的人員編制配備問題沒有明確規(guī)定，導(dǎo)致增編困難；院前急救人員待遇低；工作風(fēng)險大，所身處的救治環(huán)境具有復(fù)雜性、未知性；晉升困難，在技術(shù)專業(yè)上沒有大的向縱深發(fā)展的空間；工作強度大，部分地區(qū)未配置擔(dān)架員，急救人員還要兼任“搬運工”的角色。因此，我國院前急救人員嚴(yán)重缺乏，無法形成人才培養(yǎng)梯隊[7,11,29]。

現(xiàn)有的院前急救人員來自不同醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員，并且目前國家沒有統(tǒng)一的院前急救醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與考核機制，導(dǎo)致院前急救能力參差不齊，影響病人預(yù)后。

目前，各地已開始建立院前醫(yī)療急救質(zhì)量控制體系，標(biāo)準(zhǔn)化指揮調(diào)度、院前急救服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)化、院前院內(nèi)銜接標(biāo)準(zhǔn)化、院前醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及考核標(biāo)準(zhǔn)化，對院前急救醫(yī)務(wù)人員針對常見急危重癥（心跳呼吸驟停、創(chuàng)傷、心腦血管疾病等）進(jìn)行規(guī)范的業(yè)務(wù)知識和技能培訓(xùn)、考核，從而提升院前急救服務(wù)質(zhì)量，明顯提高了院前急救搶救成功率[30-31]。

對醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行適當(dāng)改革，尤其在?？圃盒Ｔ黾釉呵凹本柔t(yī)學(xué)專業(yè)，從“定向招生”等方式解決院前急救醫(yī)務(wù)人員不足的現(xiàn)狀；通過學(xué)科建設(shè)構(gòu)建上升平臺，促進(jìn)院前急救醫(yī)務(wù)人員的長期發(fā)展，提高其業(yè)務(wù)水平，獲取大眾認(rèn)同，留住人才；完善院前醫(yī)療急救質(zhì)控體系的建設(shè)，制定診療規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；與優(yōu)秀的臨床科研機構(gòu)進(jìn)行合作，并完善信息管理系統(tǒng)，形成具有院前急救自身特色的科研平臺；規(guī)范開展院前醫(yī)療急救專業(yè)人員崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)、建立定期到二級以上醫(yī)療機構(gòu)接受急診、重癥監(jiān)護(hù)等專業(yè)的進(jìn)修機制、引進(jìn)國際先進(jìn)的培訓(xùn)課程體系、院前急救履歷與規(guī)范化培養(yǎng)體系相融合等繼續(xù)教育制度，進(jìn)一步提高院前急救人員的技術(shù)能力；搭建儲備人才和繼續(xù)再教育的平臺，逐步形成院前急救“醫(yī)療、教育、科研”一體化的學(xué)科體系[12,32-33]。因此如何補充、穩(wěn)定、提升院前急救隊伍來促進(jìn)院前急救事業(yè)的發(fā)展是我國急救中心努力的方向。

5 社會急救能力

社會急救是指由非醫(yī)療急救人員現(xiàn)場實施的救護(hù)患者的活動，是對院前急救的補充。值得注意的是，我國心肺復(fù)蘇技術(shù)等急救技能普及率低（＜1%），在美國為33%、法國40%、德國80%；自動體外除顫器（Automated External Defibrillator，AED）在公共場所的配置率低（＜1臺/10萬人），與日本555臺、美國400臺、中國臺灣地區(qū)100臺等相差甚遠(yuǎn)；心臟驟?；颊咴和庑姆螐?fù)蘇成功率低（＜1%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國家的10%～12%[34-35]。

為了提升社會急救能力，中國紅十字會系統(tǒng)、學(xué)術(shù)團體、急救中心及眾多專家都致力于急救技能的普及，包括“白金十分鐘全國自救互救志愿服務(wù)聯(lián)盟”“全國心肺復(fù)蘇普及進(jìn)億家工程”“1·20急救日”等急救普及公益活動；部分城市政府已開始主導(dǎo)，如深圳市寶安區(qū)政府頒布了《寶安區(qū)群眾性應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)工作方案》，將完成公眾急救培訓(xùn)10萬人次以上列入政府工作報告，并取得了初步成效[36-37]。

因此，堅持政府主導(dǎo)，多部門參與協(xié)同；編寫統(tǒng)一的社會急救培訓(xùn)教程，為不同人群開展急救培訓(xùn)；推動急救知識課程進(jìn)入學(xué)校教程，甚至可以將急救技能考核納入升學(xué)考試、人口密集公共區(qū)域從業(yè)人員入職資格考試；在政府財政投入的基礎(chǔ)上，鼓勵企業(yè)、民間資本等購置配備AED，增加AED數(shù)量、優(yōu)化配置場所、加強公眾AED培訓(xùn)力度，全面推廣公眾普及除顫（Public Access Defibrillation，PAD）項目[34,36,38]。同時，可結(jié)合AED布點適當(dāng)配置腹部提壓心肺復(fù)蘇儀（Abdominal CPR Compression-Decompression Instrument，AACD-CPR），以用于傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇無法進(jìn)行的特殊患者，如開放性胸外傷、大面積肋骨骨折等[39-40]。通過不斷提升社會急救能力，我國將成功打造“5 min社會救援圈”[41]。

6 小結(jié)

綜上所述，目前我國院前急救體系的建設(shè)在不斷發(fā)展中，但仍需繼續(xù)完善，尤其是在院前醫(yī)療急救法律法規(guī)、院前急救網(wǎng)絡(luò)布局、信息化建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、社會急救能力等方面。隨著國家的重視、政府支持力度的加大，我國院前急救體系將會不斷完善，民眾將得到更好的院前急救服務(wù)，降低危重患者的死亡率；院前急救的醫(yī)務(wù)人員將得到更好的發(fā)展平臺；社會自救互救能力將得到提升，提高院外心臟驟?；颊叩男姆螐?fù)蘇成功率。