姚 曉，楊庭義

戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（Tactical Combat Casualty Care，TCCC）是指?jìng)麊T到達(dá)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)前的戰(zhàn)術(shù)環(huán)境中的一系列救治措施[1-2]。與平時(shí)院前創(chuàng)傷救護(hù)有著本質(zhì)不同，它更重視戰(zhàn)場(chǎng)、戰(zhàn)斗、戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下救護(hù)決策與資源統(tǒng)籌問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)以證據(jù)為基礎(chǔ)，集最佳救治策略、戰(zhàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、前沿研究項(xiàng)目和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)回顧為一體，是為戰(zhàn)場(chǎng)使用專(zhuān)門(mén)制定的、基于實(shí)戰(zhàn)實(shí)踐及循證醫(yī)學(xué)的院前戰(zhàn)創(chuàng)傷急救指南[2-3]。TCCC來(lái)源于實(shí)戰(zhàn)，應(yīng)用于實(shí)戰(zhàn)，在實(shí)戰(zhàn)中取得了巨大成功，并在實(shí)戰(zhàn)中不斷進(jìn)步和發(fā)展[3-4]。在近20年的戰(zhàn)爭(zhēng)實(shí)踐中，美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)（Committee of Tactical Combat Casualty Care，CoTCCC）對(duì)TCCC指南進(jìn)行了多輪更新，尤其是近5年來(lái)每年更新TCCC指南，并于2021-12-15發(fā)布了最新版的TCCC指南，以更好地指導(dǎo)美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治工作。本文簡(jiǎn)要介紹TCCC的核心理念和基本原則，重點(diǎn)解讀2021版TCCC指南的更新要點(diǎn)，提出對(duì)我軍戰(zhàn)傷救治能力建設(shè)的啟示和建議，以供讀者借鑒參考。

1 TCCC概述

TCCC的目標(biāo)是救治傷員、防止傷員進(jìn)一步受傷和完成作戰(zhàn)任務(wù)，核心是最大程度地減少可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡。它強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)技術(shù)組織與運(yùn)用的時(shí)空合理性，重視戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)術(shù)與戰(zhàn)術(shù)的融合，強(qiáng)調(diào)在正確的時(shí)間（Right Time）、合適的地點(diǎn)（Right Place）、對(duì)適宜的傷員（Right Patient）、在黃金時(shí)間內(nèi)給予合理的醫(yī)療救治（Right Care），即“4R”原則。TCCC強(qiáng)調(diào)分級(jí)救治和時(shí)效救治，將戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治劃分為火線(xiàn)救護(hù)、戰(zhàn)術(shù)區(qū)救護(hù)和戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù)3個(gè)階段，在不同階段采取最適合戰(zhàn)術(shù)環(huán)境、最能挽救傷員生命的救治策略，并力求用最快的運(yùn)輸方式、最短的時(shí)間使傷員活著到達(dá)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)，盡力減少院前死亡尤其是可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡。它強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療與士兵同在”，認(rèn)為自救互救技術(shù)與使用武器等戰(zhàn)斗技能同等重要，要求全體服役人員接受TCCC培訓(xùn)并熟練掌握符合崗位要求的急救技能。TCCC在美軍的成功推廣和應(yīng)用，使美軍戰(zhàn)場(chǎng)傷員死亡率從二戰(zhàn)時(shí)的19.1%、越南戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)的15.8%降至伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的9.4%。TCCC培訓(xùn)被美軍士兵視為僅次于單兵武器操作的第二有價(jià)值訓(xùn)練科目。TCCC現(xiàn)已成為美軍和部分北約國(guó)家軍隊(duì)?wèi)?zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的新標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。

2 2021版TCCC指南更新要點(diǎn)解讀

2021 版TCCC指南更新主要涵蓋交界部位止血技術(shù)、氣道管理技術(shù)、鎮(zhèn)痛技術(shù)和腹部創(chuàng)傷救護(hù)等內(nèi)容，這些內(nèi)容不僅涉及戰(zhàn)術(shù)區(qū)救護(hù)階段，也涉及戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù)階段。

2.1 更加謹(jǐn)慎地對(duì)待交界部位止血帶 2021版TCCC指南將“CoTCCC推薦”從交界部位止血帶相關(guān)條目中刪除，CoTCCC沒(méi)有推薦特定的交界部位止血帶，強(qiáng)調(diào)最終用戶(hù)應(yīng)該選擇美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的用于控制交界部位（如腹股溝、臀部、肩部、腋窩、頸底部等）出血的止血帶[5]。

美軍對(duì)2001-2011年伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)期間4596例戰(zhàn)傷死亡數(shù)據(jù)的研究顯示，24.3%的院前死亡是潛在可預(yù)防的（potentially preventable）；在這些可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡中，致命性大出血的占比為90.9%，成為可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡的首要原因；而在致命性大出血中，交界部位出血的占比為19.2%，接近大出血總數(shù)的20%[6]。交界部位出血屬于可壓迫性出血，有效控制交界部位出血可以挽救傷員的生命，但常用的止血方法如加壓包扎、肢體止血帶難以發(fā)揮作用。交界部位止血帶（或裝置）的出現(xiàn)，為控制交界部位大出血提供了可用手段。美國(guó)FDA批準(zhǔn)的交界部位止血帶主要有4種，包括CRoC止血鉗（Combat Ready Clamp，CRoC）、JETT止血 帶（Junctional Emergency Treatment Tool，JETT）、SJT止血帶（SAM Junctional Tourniquet，SJT）以及腹主動(dòng)脈和交界部位止血帶（Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet，AAJT）[7]。CRoC僅能用于單側(cè)交界部位止血，其操作相對(duì)復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)；JETT和SJT即可用于單側(cè)也可用于雙側(cè)交界部位止血，且可用于骨盆固定，操作相對(duì)容易、耗時(shí)較短；在易用性、穩(wěn)定性、可靠性以及用戶(hù)信任和總體偏好方面，SJT更具優(yōu)勢(shì)[8]。AAJT不僅可用于交界部位止血，也可用于控制腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端出血。一些研究顯示，這4種止血帶對(duì)于控制交界部位出血具有較好的效果[7-8]。但另一些研究顯示，這些止血帶控制交界部位出血的效果不佳，尤其在傷員轉(zhuǎn)運(yùn)和后送途中的表現(xiàn)不佳[8-9]。這可能是CoTCCC沒(méi)有針對(duì)交界部位止血帶推薦特定產(chǎn)品的原因。

我國(guó)市場(chǎng)上可見(jiàn)類(lèi)似JETT的產(chǎn)品，但尚缺乏SJT、AAJT和XStat快速止血系統(tǒng)之類(lèi)的交界部位止血器材。對(duì)于交界部位大出血，可用的止血手段僅限于Celox止血?jiǎng)?、壓縮曲線(xiàn)紗布填塞和壓力敷料包扎。建議加強(qiáng)對(duì)交界部位止血裝置的研發(fā)，及時(shí)配發(fā)部隊(duì)供學(xué)習(xí)和訓(xùn)練使用。交界部位止血器材的使用比較復(fù)雜，在平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)操作實(shí)踐和使用訓(xùn)練，改進(jìn)培訓(xùn)方式方法，提升戰(zhàn)傷救治人員使用交界部位止血器材控制大出血的成功概率。

2.2 更加慎重地推薦氣道管理技術(shù)和器材 2021版TCCC指南將“Cric-Key技術(shù)作為環(huán)甲膜切開(kāi)通氣術(shù)的首選”條目刪除，并將“最不理想的選擇”從標(biāo)準(zhǔn)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣術(shù)相關(guān)條目中刪除，單位和最終用戶(hù)應(yīng)該采用他們最擅長(zhǎng)的環(huán)甲膜切開(kāi)通氣技術(shù)[5]。另外，2021版TCCC指南將“iGel喉罩作為聲門(mén)外通氣技術(shù)的首選”相關(guān)內(nèi)容刪除，強(qiáng)調(diào)如果在高海拔地區(qū)執(zhí)行傷員救護(hù)任務(wù)或通過(guò)飛機(jī)后送傷員，仍然可以使用iGel喉罩[5]。

研究顯示，氣道阻塞是可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡的第二大原因，占可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡的7.9%[6]。及時(shí)開(kāi)通氣道，對(duì)于減少可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡具有重要意義。如果無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)不能有效開(kāi)通氣道，或者傷員遭受?chē)?yán)重頜面頸部創(chuàng)傷、氣道燒傷或氣道結(jié)構(gòu)損毀，需緊急實(shí)施環(huán)甲膜切開(kāi)通氣術(shù)。但在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，實(shí)施環(huán)甲膜切開(kāi)通氣術(shù)具有較大的操作難度。研究顯示，美軍在戰(zhàn)場(chǎng)上實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣術(shù)的失敗率高達(dá)33%[10]。為提高戰(zhàn)場(chǎng)上環(huán)甲膜切開(kāi)通氣術(shù)的成功率，美軍引入了Cric-Key技術(shù)，這是在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)基礎(chǔ)上改良的通氣技術(shù)。一項(xiàng)研究顯示，Cric-Key技術(shù)比標(biāo)準(zhǔn)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的首次成功率更高（100% vs 66%），且用時(shí)更少（34 s vs 65 s）[11]。因此，Cric-Key技術(shù)被寫(xiě)入2015版TCCC指南并被推薦作為環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的首選[12]。筆者認(rèn)為，CoTCCC在2021版TCCC指南中做出關(guān)于環(huán)甲膜切開(kāi)通氣術(shù)的相關(guān)修改，可能是考慮到美軍醫(yī)務(wù)人員在環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)培訓(xùn)上存在差異，不宜強(qiáng)調(diào)首選。如果技術(shù)掌握得不好，Cric-Key可能在戰(zhàn)場(chǎng)上成為傷害患者的技術(shù)；而如果技術(shù)掌握熟練，標(biāo)準(zhǔn)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)也可成為可取的技術(shù)。因此，CoTCCC建議單位和最終用戶(hù)采用他們培訓(xùn)的最好即最擅長(zhǎng)的環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)。

iGel喉罩是一種免充氣式雙腔喉罩，主要用于昏迷且無(wú)頜面部創(chuàng)傷和氣道解剖結(jié)構(gòu)損傷的傷員氣道管理。其罩囊采用熱塑性彈性體材質(zhì)，它在人體正常體溫環(huán)境中的質(zhì)地（柔軟度和張力性）與咽喉部組織的質(zhì)地十分接近，可隨咽喉部解剖結(jié)構(gòu)自動(dòng)塑形，使罩囊的形狀、輪廓與咽喉部結(jié)構(gòu)形成鏡像吻合，形成良好的密封性，同時(shí)可降低充氣式喉罩引起的組織壓迫風(fēng)險(xiǎn)尤其是毗鄰神經(jīng)（如舌咽神經(jīng)、喉返神經(jīng)等）受壓失能風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。而且，由于罩囊不需要充氣，在飛行過(guò)程中無(wú)需監(jiān)測(cè)套囊壓力。另外，與充氣式喉罩相比，iGel喉罩在大小、重量、安全性和易用性等方面也具有優(yōu)勢(shì)[14-15]。因此，CoTCCC將其寫(xiě)入2017版TCCC指南，并推薦iGel喉罩作為聲門(mén)外氣道的首選[14]。但2021版TCCC指南不再推薦iGel喉罩作為聲門(mén)外氣道的首選。筆者認(rèn)為，對(duì)于昏迷傷員，在沒(méi)有頜面頸部創(chuàng)傷和氣道損傷的情況下，如果恢復(fù)體位和手法開(kāi)放氣道無(wú)效，首選的通氣器材是鼻咽通氣管，其次才是喉罩。因?yàn)榕c置入喉罩相比，置入鼻咽通氣管更加容易，且并發(fā)癥更少。如果鼻咽通氣管無(wú)效，可嘗試使用喉罩并可優(yōu)選iGel喉罩。如果傷員需要使用喉罩并且預(yù)期在后送途中海拔會(huì)發(fā)生顯著變化，iGel喉罩依然可以成為首選。

我軍歷來(lái)重視通氣技術(shù)在挽救傷員生命中的重要作用，相應(yīng)戰(zhàn)救器材配備有環(huán)甲膜穿刺套裝和充氣式喉罩。環(huán)甲膜穿刺套裝操作簡(jiǎn)便，通氣效果理想，局部出血少，適合在戰(zhàn)場(chǎng)緊急使用。充氣式喉罩價(jià)格便宜，容易從市場(chǎng)補(bǔ)充，在使用期間尤其是在傷員后送途中，如果預(yù)期大氣壓會(huì)發(fā)生明顯變化，可提前使用滅菌注射用水（或醫(yī)用晶體液）代替氣體充填套囊，以避免套囊內(nèi)氣壓變化造成不良影響，但應(yīng)防范套囊破裂、液體進(jìn)入氣道。建議借鑒美軍Cric-Key和iGel喉罩的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合我軍實(shí)際情況，研發(fā)可靠性、安全性和易用性更高的通氣器材，配發(fā)部隊(duì)供平時(shí)操作實(shí)踐和訓(xùn)練，提升戰(zhàn)傷救治人員管理氣道的能力水平。

2.3 更加謹(jǐn)慎地對(duì)待鎮(zhèn)痛劑 2021版TCCC指南將使用氯胺酮控制中重度疼痛的劑量從30 mg（或0.3 mg/kg）調(diào)整為20～30 mg（或0.2～0.3 mg/kg），通過(guò)靜脈或骨內(nèi)通路緩慢推注[5]。

疼痛是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治早期就面臨的突出問(wèn)題之一，其主要特點(diǎn)是發(fā)生率高、發(fā)生速度快、疼痛程度重、管理難度大。急性疼痛若得不到及時(shí)有效的治療，可加重傷情、誘發(fā)或加重休克，也可轉(zhuǎn)化為慢性疼痛或誘發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[16]。氯胺酮通過(guò)阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體鈉離子通道而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，適用于中、重度疼痛。其對(duì)呼吸和循環(huán)的影響小，尤其適用于伴有失血性休克/呼吸窘迫或有發(fā)生休克/呼吸窘迫風(fēng)險(xiǎn)的疼痛[16]。氯胺酮具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）鎮(zhèn)痛劑量低、作用強(qiáng)。亞麻醉劑量（＜0.5 mg/kg）即可產(chǎn)生安全鎮(zhèn)痛和抗抑郁作用。高劑量（＞0.5 mg/kg）應(yīng)用時(shí)，可產(chǎn)生分離麻醉作用；（2）給藥途徑多、起效快；（3）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有正性促進(jìn)作用；（4）安全性高[17-18]。氯胺酮與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量，降低阿片類(lèi)藥物發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為，2021版TCCC指南調(diào)整氯胺酮控制中重度疼痛的使用劑量，有利于戰(zhàn)地醫(yī)務(wù)人員更加安全、靈活、個(gè)體化地使用氯胺酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛。我軍在戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛方面起步較晚，在鎮(zhèn)痛技術(shù)、藥材和管理體系上與美軍存在一定差距，建議借鑒美軍戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛體系的優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)化戰(zhàn)術(shù)區(qū)鎮(zhèn)痛藥物配置，比如，將氯胺酮藥液貯裝容器由“安瓿瓶”改為耐壓、抗摔、易抽出的“西林瓶”，將貯裝藥量調(diào)整為指南推薦的一次使用劑量，使其更加適用于戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境；建議加強(qiáng)對(duì)戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛藥材的研發(fā)，比如，研發(fā)用藥方式類(lèi)似于經(jīng)口腔粘膜吸收的芬太尼錠劑（Oral Transmucosal Fentanyl Citrate，OTFC）的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以方便使用和撤出藥物，防止藥物過(guò)量；建議加強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員鎮(zhèn)痛技術(shù)培訓(xùn)，全面提升我軍戰(zhàn)傷疼痛管理水平。

2.4 更加慎重地處置伴有內(nèi)臟脫出的腹部創(chuàng)傷 對(duì)于腹部?jī)?nèi)臟脫出，2020版TCCC指南建議“使用干凈液體沖洗脫出的內(nèi)臟以減輕污染”，2021版TCCC指南增加了推薦內(nèi)容“如果可行，使用溫暖的液體”。關(guān)于還納脫出內(nèi)臟的問(wèn)題，2021版TCCC指南闡明了具體指征：如果有腸破裂（胃液、腸液或糞便漏出）或活動(dòng)性出血的證據(jù)，不要還納脫出的內(nèi)臟；如果沒(méi)有明顯的腸漏和出血證據(jù)，可進(jìn)行1次簡(jiǎn)單、短暫的（＜60 s）嘗試，以還納內(nèi)臟或減輕內(nèi)臟脫出程度[5]。關(guān)于腹部戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛和抗感染問(wèn)題，2020版TCCC指南建議“可以使用戰(zhàn)傷藥包”，但2021版TCCC指南修改為“傷員應(yīng)禁食、不應(yīng)口服藥物”[5]。另外，2021版TCCC指南刪除了“延時(shí)護(hù)理注意事項(xiàng)”，相關(guān)內(nèi)容現(xiàn)包含在單獨(dú)的戰(zhàn)場(chǎng)延時(shí)傷員救護(hù)（Prolonged casualty care）指南中。

腹部創(chuàng)傷是戰(zhàn)場(chǎng)上的常見(jiàn)傷情，由于缺少防具保護(hù)，腹部創(chuàng)傷成為戰(zhàn)場(chǎng)上的突出問(wèn)題。研究顯示，美軍在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中遭受的腹部創(chuàng)傷占全部戰(zhàn)創(chuàng)傷的10%～20%，空腔臟器損傷較為多見(jiàn)，多數(shù)傷員存在多處傷口（每例4～5處傷口）[19-20]。腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷往往導(dǎo)致出血、體液流失、腹膜炎或重癥敗血癥甚至膿毒性休克，具有內(nèi)臟損傷率高、出血休克率高、感染死亡率高的特點(diǎn)[20]。腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷引起的大出血和嚴(yán)重腹腔感染是導(dǎo)致傷員死亡的重要原因。因此，在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)控制腹部創(chuàng)傷大出血、減輕腹部創(chuàng)傷污染對(duì)于挽救傷員生命具有重要意義。

筆者認(rèn)為，TCCC指南建議使用干凈液體沖洗脫出的腹部?jī)?nèi)臟，有助于減輕內(nèi)臟污染、降低后期腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，還有助于腸管保濕、降低腸管干燥壞死的風(fēng)險(xiǎn)。沖洗時(shí)使用溫暖的液體，有助于給腸管保溫，避免誘發(fā)或加重低體溫。腹部?jī)?nèi)臟脫出如果不伴有腸破裂或活動(dòng)性出血，將脫出的內(nèi)臟沖洗干凈后還納腹腔，有助于防止內(nèi)臟在腹腔外遭受進(jìn)一步污染或損傷，防止熱量通過(guò)脫出的內(nèi)臟加速丟失，降低傷員出現(xiàn)致死三聯(lián)征（低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙）的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，還納內(nèi)臟的操作應(yīng)輕柔、短暫，不可反復(fù)還納或強(qiáng)行還納，以免加重內(nèi)臟損傷。

與TCCC指南的建議不同，我軍戰(zhàn)傷救治理論不主張?jiān)趹?zhàn)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)脫出腹腔的內(nèi)臟進(jìn)行沖洗和還納，而是建議進(jìn)行保護(hù)性包扎，即使用干凈容器（或可發(fā)揮類(lèi)似作用的器材）將脫出的內(nèi)臟保護(hù)住、然后將容器固定在腹部。筆者認(rèn)為，我軍戰(zhàn)傷救治理論不建議沖洗和還納內(nèi)臟的可能原因有三條：一是戰(zhàn)場(chǎng)上資源有限，干凈的沖洗液一般難以獲得，干凈且溫暖的液體可能更難得到；二是沖洗內(nèi)臟時(shí)容易淋濕傷員衣物，增加發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)；三是盲目還納內(nèi)臟容易加重腹腔污染或加重?fù)p傷。因此，在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)處置伴有內(nèi)臟脫出的腹部戰(zhàn)傷，應(yīng)結(jié)合戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境、傷員傷情、醫(yī)療資源可及性等實(shí)際情況靈活處置。另外，在戰(zhàn)場(chǎng)上給腹部?jī)?nèi)臟脫出的傷員口服藥物，很可能會(huì)加重傷情。2021版TCCC指南將這條意見(jiàn)修改為“傷員應(yīng)禁食、不應(yīng)口服藥物”，與我軍現(xiàn)有的戰(zhàn)傷救治理論達(dá)成了一致。筆者認(rèn)為，對(duì)所有腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員，包括開(kāi)放性腹部創(chuàng)傷以及高度可疑的閉合性腹部創(chuàng)傷傷員，均應(yīng)禁食、禁飲、禁止口服藥物，應(yīng)通過(guò)靜脈或骨內(nèi)通路給予液體和藥物。

3 美軍TCCC指南對(duì)我軍戰(zhàn)傷救治能力建設(shè)的啟示

3.1 戰(zhàn)傷救治需要科學(xué)理論的指導(dǎo) 當(dāng)前，醫(yī)學(xué)理論研究與技術(shù)革新日新月異，以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)成為臨床決策的主流途徑[21]。戰(zhàn)傷救治本質(zhì)上屬于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的范疇，只是救治中增加了軍事因素的影響。美軍TCCC指南強(qiáng)調(diào)以證據(jù)為基礎(chǔ)，集最佳救治策略、戰(zhàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、前沿研究項(xiàng)目和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)回顧為一體，是基于循證醫(yī)學(xué)的院前戰(zhàn)創(chuàng)傷急救指南，具有科學(xué)性強(qiáng)、實(shí)戰(zhàn)性強(qiáng)、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，為美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治實(shí)踐提供了成功的指導(dǎo)。

近年來(lái)，我軍戰(zhàn)傷救治理論取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，但還存在一些問(wèn)題。比如，我軍近40年未進(jìn)行戰(zhàn)爭(zhēng)實(shí)踐，缺乏現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)戰(zhàn)傷救護(hù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以往的戰(zhàn)傷救治理論大部分已不能適應(yīng)現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治的實(shí)際；還有，我軍近年在戰(zhàn)傷救治領(lǐng)域的相關(guān)研究多是對(duì)美軍戰(zhàn)傷救治理論的學(xué)習(xí)借鑒和轉(zhuǎn)化運(yùn)用，所出指導(dǎo)教材、視頻微課、操作方法、培訓(xùn)考核等內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)不一，對(duì)部分傷情的救治決策寬泛、指導(dǎo)籠統(tǒng)、不夠具體。這些問(wèn)題在一定程度上妨礙了部隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救治能力建設(shè)。筆者建議，組建專(zhuān)門(mén)的戰(zhàn)傷救治理論研究委員會(huì)，采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，在借鑒美軍TCCC勤務(wù)理念和技術(shù)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我軍新的衛(wèi)勤編制體制和軍事實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，編寫(xiě)我軍戰(zhàn)傷救治指南并負(fù)責(zé)定期更新，為部隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救治能力建設(shè)提供科學(xué)的、具體的、標(biāo)準(zhǔn)化的理論指導(dǎo)。

3.2 要高度重視戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練中的決策訓(xùn)練 美軍TCCC指南及相關(guān)培訓(xùn)課程非常重視救護(hù)決策問(wèn)題，對(duì)不同救護(hù)階段、不同傷情的救治策略進(jìn)行具體的、可操作性指導(dǎo)，將救治決策貫穿戰(zhàn)傷救治全過(guò)程[2]。通過(guò)這樣的培訓(xùn)和實(shí)踐，美軍戰(zhàn)傷救治人員能夠在戰(zhàn)場(chǎng)上做出正確的決策，即能在正確的時(shí)間、合適的地點(diǎn)、對(duì)適宜的傷員、給予合理的急救。

近年來(lái)，我軍不斷加強(qiáng)練兵備戰(zhàn)和戰(zhàn)傷救治能力建設(shè)，部隊(duì)打贏能力和戰(zhàn)傷救治能力得到持續(xù)提升。但是，戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練實(shí)踐中暴露出一些問(wèn)題，如普遍存在“重技能操作、輕決策評(píng)估”的訓(xùn)練誤區(qū)，大部分訓(xùn)練的邏輯起點(diǎn)建立在傷情診斷明確的基礎(chǔ)上。這樣做的結(jié)果是，部分官兵雖能操作某些急救技術(shù)，但不清楚使用時(shí)機(jī)和指征，也就難以在戰(zhàn)場(chǎng)上成功地開(kāi)展自救和互救。借鑒美軍的有益做法，我軍應(yīng)提高救治決策訓(xùn)練在戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練中的地位，在官兵熟練掌握單項(xiàng)救治技術(shù)的基礎(chǔ)上，著重加強(qiáng)救治決策訓(xùn)練，具體建議有兩條。一是改變過(guò)于簡(jiǎn)單機(jī)械、缺乏決策訓(xùn)練的“傷部傷類(lèi)列舉式”傷情設(shè)置形式，綜合運(yùn)用戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境模擬、標(biāo)準(zhǔn)化傷員、傷情化妝技術(shù)、傷情隨機(jī)導(dǎo)調(diào)、“情景式+描述式”傷情卡等形式，利用描述性語(yǔ)言、導(dǎo)調(diào)指令、傷員信息反饋等方式對(duì)傷員傷情的外在表現(xiàn)進(jìn)行具體呈現(xiàn)，訓(xùn)練救護(hù)人員快速評(píng)估傷情和隨機(jī)應(yīng)變處置的救治決策能力；二是改變戰(zhàn)傷救治考核依據(jù)單項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行累計(jì)評(píng)分的評(píng)價(jià)方式，將“操作是否能救命”作為效果評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)急救效果具有決定性和關(guān)鍵性影響的處置環(huán)節(jié)可在效果評(píng)價(jià)中享有“一票否決”權(quán)，即若關(guān)鍵環(huán)節(jié)出錯(cuò)，則操作評(píng)定為無(wú)效；若關(guān)鍵環(huán)節(jié)正確，則操作評(píng)定為有效。之后依據(jù)操作的質(zhì)量、方法、細(xì)節(jié)問(wèn)題和整體效果等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[22]。充分發(fā)揮考核評(píng)價(jià)的“指揮棒”作用，引導(dǎo)救護(hù)人員在戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練中更加注重救治決策訓(xùn)練。

3.3 戰(zhàn)傷救治器材與救治理論的發(fā)展要相輔相成 隨著武器裝備技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的烈度越來(lái)越強(qiáng)，總的表現(xiàn)是：槍傷發(fā)生率降低，爆炸傷、燒傷、沖擊傷和復(fù)合傷增多，傷型、傷類(lèi)趨于復(fù)合、復(fù)雜，大量傷員在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生，對(duì)戰(zhàn)傷救護(hù)體系構(gòu)成“飽和式?jīng)_擊”[23]。這就要求軍隊(duì)在制定科學(xué)的戰(zhàn)傷救治指南、積極培訓(xùn)戰(zhàn)傷救治人才的基礎(chǔ)上，大力研發(fā)戰(zhàn)傷救治器材，豐富救治手段，提升戰(zhàn)傷救治效能。美軍TCCC不斷在戰(zhàn)場(chǎng)上取得成功，正是戰(zhàn)傷救治理論、救治人才和救治器材共同發(fā)展的結(jié)果。

近年來(lái)，我軍不斷研發(fā)操作簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)的戰(zhàn)傷救治器材，使急救手段變得豐富多樣，復(fù)雜的急救操作變得簡(jiǎn)便快捷，救治效果的確定性和有效性越來(lái)越好。新型軍醫(yī)背囊、衛(wèi)生員背囊、衛(wèi)生戰(zhàn)士急救包、戰(zhàn)位急救包、單兵急救包的成功研發(fā)和配發(fā)，借鑒了TCCC理論的指導(dǎo)和其技術(shù)器材的優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)了我軍戰(zhàn)傷救治能力發(fā)展進(jìn)步。筆者認(rèn)為，戰(zhàn)傷救治器材應(yīng)隨著戰(zhàn)爭(zhēng)形態(tài)變化和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步與時(shí)俱進(jìn)、不斷發(fā)展，我軍應(yīng)結(jié)合戰(zhàn)傷救治的當(dāng)前需求和未來(lái)需求研發(fā)更加輕便、快捷、實(shí)用的救治器材。一方面可引進(jìn)國(guó)際上現(xiàn)有的先進(jìn)救治器材和技術(shù)，另一方面可充分發(fā)揮軍民融合優(yōu)勢(shì)，瞄準(zhǔn)國(guó)際一流進(jìn)行設(shè)計(jì)研發(fā)，促進(jìn)我軍救治器材不斷迭代更新。戰(zhàn)傷救治器材與救治理論、救治人才協(xié)同發(fā)展，不斷提高戰(zhàn)傷救治能力水平。

4 小結(jié)

TCCC指南是美軍多年戰(zhàn)傷救治實(shí)踐的理論成果，我軍學(xué)習(xí)借鑒TCCC指南的先進(jìn)理論和技術(shù)有助于戰(zhàn)傷救治能力建設(shè)，但絕不能照搬照抄、生搬硬套，而應(yīng)該結(jié)合我軍實(shí)際尤其是戰(zhàn)傷救治人才建設(shè)和器材發(fā)展的實(shí)際，辯證地學(xué)習(xí)借鑒并進(jìn)行創(chuàng)造性地轉(zhuǎn)化運(yùn)用。在學(xué)習(xí)和借鑒TCCC指南的過(guò)程中，應(yīng)注意以下三個(gè)問(wèn)題。（1）當(dāng)前美軍TCCC指南理論主要來(lái)源于伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)、阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)和利比亞戰(zhàn)爭(zhēng)實(shí)踐，這些戰(zhàn)爭(zhēng)均屬于大量使用高科技武器的非接觸式不對(duì)稱(chēng)戰(zhàn)爭(zhēng)，美軍傷員的出現(xiàn)多發(fā)生在地面戰(zhàn)斗階段，地面戰(zhàn)斗規(guī)模小、沖突烈度低、傷員數(shù)量少，而且美軍擁有絕對(duì)的戰(zhàn)術(shù)區(qū)域控制優(yōu)勢(shì)和制空權(quán)，可在戰(zhàn)場(chǎng)部署前沿手術(shù)隊(duì)早期開(kāi)展損傷控制手術(shù)，也可通過(guò)空運(yùn)方式將傷員快速后送至醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)。而我軍未來(lái)面臨的戰(zhàn)爭(zhēng)，對(duì)稱(chēng)性與非對(duì)稱(chēng)性的可能并存。在對(duì)稱(chēng)性戰(zhàn)爭(zhēng)中，戰(zhàn)斗規(guī)模大，沖突烈度高，傷員數(shù)量多、甚至短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大批量傷員，對(duì)戰(zhàn)傷救治資源和救治能力構(gòu)成極大挑戰(zhàn)，實(shí)施TCCC指南推薦的救治策略可能不太現(xiàn)實(shí)，需要結(jié)合實(shí)際及時(shí)做出針對(duì)性調(diào)整。（2）美軍歷經(jīng)多年戰(zhàn)爭(zhēng)實(shí)踐，形成了系統(tǒng)完備、功能齊全的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)考核體系，其戰(zhàn)傷救治課程覆蓋全員，不僅包括衛(wèi)生人員，也包括作戰(zhàn)人員，經(jīng)過(guò)TCCC培訓(xùn)后的服役人員普遍能夠按照崗位要求完成相應(yīng)的救治任務(wù)。我軍進(jìn)行規(guī)模結(jié)構(gòu)和力量編成改革后時(shí)間不長(zhǎng)，新的戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)考核體系初步建立，人員救治能力的提升需要一個(gè)過(guò)程，要認(rèn)識(shí)到戰(zhàn)傷救治能力建設(shè)任務(wù)的長(zhǎng)期性和艱巨性，不能生搬硬套TCCC指南以免造成水土不服。（3）美軍對(duì)戰(zhàn)傷救治器材的研發(fā)力度大，器材科技含量高、產(chǎn)品迭代更新快。我軍經(jīng)過(guò)近年的發(fā)展，在救治器材上與美軍消除了代差，但是級(jí)差劣勢(shì)仍然存在。由于在救治器材方面存在差異，如果完全照搬TCCC指南，可能遇到相應(yīng)器材不可及的問(wèn)題，或者遇到使用類(lèi)似產(chǎn)品但救治效果不理想的問(wèn)題。因此，有必要對(duì)TCCC指南進(jìn)行創(chuàng)造性地轉(zhuǎn)化運(yùn)用，在引進(jìn)其先進(jìn)器材和技術(shù)進(jìn)行吸收、研發(fā)和生產(chǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)有救治器材的特點(diǎn)進(jìn)行器材組合應(yīng)用或拓展延伸器材功能，研究替代救護(hù)策略，以達(dá)到有效救治特殊戰(zhàn)傷或復(fù)雜戰(zhàn)傷的目的。