盧維娜，于 潔，崔津津，孫 瑩，程艷爽

隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和綜合國力提升，突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害救援、反恐維穩(wěn)、國際維和等軍地衛(wèi)勤保障任務逐年增多，單發(fā)及批量傷病員需要從傷病現(xiàn)場轉運到不同層級醫(yī)療機構進行救治[1]。傷病員醫(yī)療轉運是影響制約救治效果的關鍵環(huán)節(jié)，為了爭取時間、搶救生命，需要在轉運全過程實施不間斷的治療護理。靜脈穿刺作為醫(yī)療轉運中最常用的護理操作，受轉運工具的顛簸振動影響很大[2]，如何克服顛簸振動對靜脈穿刺的不利影響成為亟待解決的問題。本文對醫(yī)療轉運途中顛簸振動對靜脈穿刺的影響及應對進行初步探索研究，旨在為這一問題的解決提供思路和借鑒。

1 研究背景

1.1 醫(yī)療轉運的概念及方式 經(jīng)查閱文獻，醫(yī)療轉運包括院前急救轉運、院際轉運、院內(nèi)轉運、院外轉運、醫(yī)療后送等內(nèi)容[3-7]，但尚無針對“醫(yī)療轉運”的統(tǒng)一標準定義。本文所稱醫(yī)療轉運，主要是指從傷病現(xiàn)場運送到具備相應救治條件的醫(yī)療機構前的醫(yī)療急救和快速轉運。在此過程中，醫(yī)務人員力爭在最短的時間內(nèi)給予緊急有效的救治措施，為搶救生命贏得時間和條件，提高救治成功率[8]。根據(jù)我國《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案》[9]，當病情允許時，要將傷病員盡快轉運，且轉運途中要確保治療不間斷進行。根據(jù)轉運交通工具的不同，醫(yī)療轉運方式主要包括陸地醫(yī)療轉運、空中醫(yī)療轉運和海上醫(yī)療轉運。因公路、鐵路里程長且可鋪設的范圍廣，陸地醫(yī)療轉運最易實現(xiàn)，其中又以公路轉運傷病員最為常見。在短時間產(chǎn)生批量傷員、當?shù)蒯t(yī)院無足夠收治能力時，或情況緊急、路途遙遠時，空中醫(yī)療轉運[10]的應用也逐漸增多，但因涉及部門較多、經(jīng)濟成本較高，且流程和規(guī)范尚不健全，所以應用相對受限。而海上醫(yī)療轉運，適用于軍隊執(zhí)行海外衛(wèi)勤保障任務或參加聯(lián)合衛(wèi)勤演習等場合，隨著我國“走向深藍”，使用頻次也逐漸增多[11]。

1.2 醫(yī)療轉運緊急實施靜脈穿刺操作的重要性 醫(yī)療轉運中，“急”是最重要和最突出的特點，所謂“白金十分鐘”“黃金一小時”，傷病員救治成功率、救治效果對時間具有極強的依賴性[12-14]，“時間就是生命”。如發(fā)病率極高的急性缺血性卒中的治療時間窗窄，越早治療效果越好[15]。美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中的數(shù)據(jù)顯示[16]，約87.3%的戰(zhàn)斗死亡發(fā)生在到達第2級醫(yī)療救治階梯前，其中24.3%戰(zhàn)斗死亡人員為潛在可存活者。這就要求在醫(yī)療轉運全過程盡可能早地、不間斷地開展持續(xù)的醫(yī)療救治活動。而靜脈穿刺是醫(yī)療轉運中最常用的急救護理操作，通過靜脈穿刺快速建立靜脈通路，可用于靜脈采血，快速進行各種血液生化檢查，為臨床診斷和確定性用藥提供客觀指標和依據(jù)；用于靜脈輸液，應用各種急救藥物、快速起效，補充能量和營養(yǎng)物質、改善機體負平衡狀態(tài)；用于靜脈輸血，迅速補充紅細胞、血漿等，改善組織供血供氧、補充血容量。綜上，緊急實施靜脈穿刺能為后續(xù)的診斷、治療、護理提供必要的手段，為成功救治創(chuàng)造條件，是提高醫(yī)療轉運救治成功率的重要環(huán)節(jié)。

2 顛簸振動對靜脈穿刺操作的不利影響

靜脈穿刺是一項精細的護理操作，需要護士有豐富的靜脈穿刺經(jīng)驗、沉著冷靜的心理素質、傷病員的積極配合和穩(wěn)定的操作環(huán)境。而幾乎所有醫(yī)療轉運方式，都不可避免地受到轉運途中道路、氣流、海況和發(fā)動機工作時產(chǎn)生的顛簸振動[17-19]。如陸地醫(yī)療轉運，根據(jù)GB/T 7031-2005《機械振動道路路面譜測量數(shù)據(jù)報告》[20]，將路面不平整度劃分為A-H共8個等級，不同等級道路、不同行駛速度造成的顛簸振動幅度、頻率、方向不規(guī)則且不可預知，嚴重影響了護士操作環(huán)境的穩(wěn)定性。在轉運過程中護士不僅要克服來自垂向、側向和前后等多個自由度的顛簸振動，保持自身穩(wěn)定，還要克服傷病員肢體不規(guī)則的顛簸晃動，在靜脈穿刺前準確評估血管的走向、深淺和充盈度，在靜脈穿刺時把握好進針的時機、角度和速度，在穿刺成功后妥善固定防止針頭脫出。與在平穩(wěn)環(huán)境下相比，這些因素極大地增加了靜脈穿刺的操作難度，影響了穿刺成功率和穿刺用時。陳建輝等[21]發(fā)現(xiàn)救護車行駛中車廂上下顛簸穩(wěn)定性差影響靜脈穿刺效果。劉淑芳[22]調查了58例急救患者在轉運途中靜脈留置針穿刺的情況，顯示車輛行駛途中路面顛簸是穿刺失敗的最主要原因。

2.1 顛簸振動對靜脈穿刺成功率的影響 顛簸振動通過影響護士自身、操作環(huán)境和傷病員的穩(wěn)定性和增加留置針固定難度等多重作用，導致靜脈穿刺成功率明顯降低。朱小麗[23]等模擬戰(zhàn)場后送的顛簸環(huán)境進行840次靜脈留置針穿刺，穿刺成功率僅為62.98%，且晃動的幅度越大，靜脈穿刺成功率越低。張恩華等[24]采用潛艇自由度操縱模擬器，模擬四種不同海況下船體橫搖、縱搖和垂蕩度運動，發(fā)現(xiàn)當船體搖擺＞12°時靜脈穿刺一次性成功率明顯降低；船體搖擺在15°時，會發(fā)生將成功穿刺的針頭從血管拔出的現(xiàn)象。

2.2 顛簸振動對靜脈穿刺操作時間的影響 由于顛簸振動導致護士和患者的晃動，護士需要花費更多的時間尋找適宜穿刺的靜脈血管、較穩(wěn)定的身體姿勢和有利的穿刺時機，這些都必然導致靜脈穿刺操作時間的延長。有研究[25]顯示，在潛艇操作模擬器上模擬海上艦船航行環(huán)境，在橫搖±9°，縱搖±5°時護士進行靜脈穿刺所需時間較陸地環(huán)境下明顯延長。

2.3 顛簸振動對護士身心狀況的影響 顛簸振動對人體是一種應激原，不僅帶來不適體驗，而且影響正常的生理機能。有研究[26]顯示，在顛簸振動的環(huán)境下，人體的心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和感知覺均會受到不同程度的影響，影響身心健康。對護士來說，顛簸振動的工作環(huán)境影響了身體多個系統(tǒng)的正常功能，增加了受傷的風險和維持身體平衡的難度，帶來了心理上的緊張焦慮，多重因素影響了靜脈穿刺水平的正常發(fā)揮。

3 現(xiàn)有應對顛簸振動影響靜脈穿刺操作的做法

為克服顛簸振動對靜脈穿刺的不利影響，現(xiàn)有研究多采用模擬訓練的方法，讓護士在模擬醫(yī)療轉運振動形式的平臺上反復進行靜脈穿刺訓練，以逐漸提高對振動環(huán)境的適應能力，掌握在振動環(huán)境中進行靜脈穿刺的技巧和要點，提高穿刺成功率。

3.1 開展多種顛簸振動模擬訓練

3.1.1 模擬車輛振動的蕩板訓練 在現(xiàn)有經(jīng)濟社會條件下，救護車是最常用的醫(yī)療轉運工具。因此，許多研究通過模擬救護車轉運途中路面的顛簸振動進行靜脈穿刺訓練。梁肖霞等[27]使用蕩板模擬救護車轉運中的晃動狀態(tài)，對護士進行靜脈穿刺技巧、心理素質、抗暈動等方面的訓練，取得了較好的效果。馮雪蓮等[28]設計了模擬不同戰(zhàn)場救護環(huán)境的電動蕩板床，按振蕩頻率由慢到快設為五檔，護士在該蕩板床進行靜脈輸液訓練，以適應在顛簸搖晃的環(huán)境進行操作，經(jīng)驗證有效。崔澄等[29]設計了裝甲救護車模擬訓練器，可開展包括靜脈穿刺在內(nèi)的戰(zhàn)現(xiàn)場急救護理技能訓練，為模擬野戰(zhàn)環(huán)境下裝甲救護車靜脈穿刺提供訓練平臺。

3.1.2 模擬海浪振動的平臺訓練 隨著我國海外利益的拓展，海上醫(yī)療救護的需求與日俱增，模擬海浪運動進行靜脈穿刺可幫助護士增強對海上惡劣環(huán)境的適應能力。王翠等[30]模擬渡海登島環(huán)境下船體的橫搖、縱搖和垂蕩等自由度晃動，護士在此環(huán)境下進行為期三天的靜脈穿刺訓練，靜脈穿刺完成速度、一次性穿刺成功率、固定完好率等指標水平均有明顯提升。

3.1.3 模擬多種振動的綜合平臺訓練 為適應多種轉運場景下穿刺訓練需要，研究人員設計了集多種交通工具顛簸振動于一體的綜合模擬訓練平臺。劉珊等[31]研制了仿真車船三維運動訓練器，在固定周期內(nèi)做自動振蕩，可以動態(tài)模仿汽車、輪船等的復合運動，對護士進行靜脈穿刺訓練。席芳等[32]研制了動態(tài)模擬救護技能平臺，通過計算機控制，實現(xiàn)上下、左右、前后三軸向轉動，分別采用三個轉動頻率模擬空中、陸地、海面等顛簸狀態(tài)下的運動，用以訓練包括靜脈穿刺在內(nèi)的戰(zhàn)救護理操作。馮小霞等[33]研制了多功能醫(yī)療后送模擬訓練裝置，可實現(xiàn)六個自由度的運動和加、減速度的改變，模擬直升機、救護車等轉運工具的運動場景，用于護士模擬動態(tài)環(huán)境下的靜脈穿刺訓練。

3.2 提升護士在顛簸振動環(huán)境實施靜脈穿刺的能力水平 為應對顛簸振動環(huán)境對靜脈穿刺的特殊要求，完成醫(yī)療轉運過程中持續(xù)醫(yī)療救治任務，許多研究探索了護士在搖晃振動條件下提高操作技能水平、保持身體穩(wěn)定平衡、培養(yǎng)良好心理素質的方法，提高了靜脈穿刺成功率。

3.2.1 訓練操作技能 過硬的操作技能離不開反復練習的經(jīng)驗積累和方法技巧的總結歸納。席芳等[32]應用模擬訓練平臺對衛(wèi)生學兵進行集中技術訓練，顯著提高了訓練成績優(yōu)秀率。朱小麗等[23]研究顯示在搖晃振動的條件下，進針角度＜30°、見回血后將留置針套管一次性送入血管內(nèi)、扎止血帶＜2 min等方法有利于穿刺成功。梁肖霞等[34]在執(zhí)行急救任務的救護車內(nèi)進行握針手法、進針角度、固定技巧訓練，提高了護士的靜脈穿刺成功率。

3.2.2 維持身體平衡 醫(yī)療轉運環(huán)境不同于護士平時工作的固定地面條件，必須克服來自外界各方向力的作用，采取適當?shù)纳眢w姿勢，最大限度地保持自身平衡，保證靜脈穿刺操作的快速實施。張恩華等[24]發(fā)現(xiàn)，護士采取弓箭步、兩腿橫跨步、單腿半跪、坐位等姿勢，有利于身體重心的維持。王翠等[30]通過降低身體重心、倚靠周圍固定物品的方法保持自身平衡。馮小霞等[33]根據(jù)不同轉運工具振動的頻率、振幅特點，采取單膝、雙膝、跪姿等姿勢保持身體的相對穩(wěn)定。

3.2.3 提升心理素質 良好的心理素質是應對惡劣環(huán)境、穩(wěn)定發(fā)揮操作水平的重要保證。何文秀[35]提出，靜脈穿刺操作前進行深呼吸可幫助消除緊張情緒，提高自信心。趙雪金等[36]認為，在特殊靜脈穿刺中，排除干擾、反復訓練、不斷總結是提高心理素質的關鍵。陳莉萍[37]認為，開設心理課程、進行自我調節(jié)和心理訓練，可提高護士進行靜脈穿刺的應變能力和自信心。

3.3 現(xiàn)有應對方式的局限性 開展模擬訓練、提升技能水平雖在一定程度上提升了靜脈穿刺成功率，但因實際醫(yī)療轉運振動受道路、氣流、海況、發(fā)動機自身振動、加減速度等綜合因素的影響，與真實世界轉運存在較大差異，成效仍難滿足需要。且模擬訓練耗費人力物力多、訓練周期長、對護士的要求高，應用受限。因此，為更快速高效地克服轉運途中顛簸振動對靜脈穿刺的影響，需探討新的解決思路。

4 應用減振理論克服振動影響的新思路

為克服現(xiàn)有做法無法滿足需要的問題，可以考慮從硬件方面著手，應用減振理論，通過改進提升操作平臺的穩(wěn)定平衡性能，輔助護士在顛簸振動環(huán)境下有效進行靜脈穿刺。應用減振理論有兩種思路[38]：一是從源頭上減小或消除振動的產(chǎn)生和傳播，如飛機、艦船發(fā)動機工作帶來的振動；二是在振動傳播過程中，減少振動對作用對象的影響，如在精密儀器設備、血液制品的放置底座上安裝減振平臺以衰減振動。在醫(yī)療轉運中，對來自環(huán)境的外部激勵不易進行干預，而研制靜脈穿刺減振操作平臺則是可行的。

4.1 基于實驗室的研究現(xiàn)狀 現(xiàn)有關于醫(yī)療設備減振的研究，多利用仿真分析方法和實驗室模擬振動環(huán)境，在理論上驗證減振效果。有研究[39-42]設計了車載醫(yī)療救護隔振平臺，通過建立隔振平臺全系統(tǒng)動力學模型、采用小剛度彈簧并附加液壓阻尼器的減振方案，用軟件仿真分析驗證減振效果。孫景工等[43]以某型空氣彈簧為基礎，建立了帶附加氣室空氣彈簧的試驗系統(tǒng)，通過實驗驗證，減少了救護車擔架支架的振動。高蓬等[44]建立了“救護車-擔架系統(tǒng)”振動模型和“救護車-擔架-臥姿病人”系統(tǒng)振動模型，仿真分析結果顯示，減小了救護車擔架所受到的振動沖擊。謝英江等[45]為解決救護車輛搭載的擔架受到低頻振動干擾問題，設計了一種具有低動態(tài)剛度和高靜態(tài)支撐能力的電磁-氣動式準零剛度隔振器，建立了隔振系統(tǒng)的動力學模型。張春紅等[46]模擬運輸振動環(huán)境，將自行設計的減振裝置應用于懸浮紅細胞的運輸中，顯示減振后能有效衰減振動強度，降低紅細胞的血液振動損傷。

4.2 實際應用研究 關于減振理論在醫(yī)療設備領域實際應用的研究，牛福等[18]應用高靜態(tài)剛度、低動態(tài)剛度的方法，設計了一種準零剛度隔振緩沖器，并將其應用于救護車擔架傷病員的隔振緩沖，在瀝青道路上以不同車速勻速行駛時，顯示隔振緩沖效果顯著。何海彬[47]針對機載醫(yī)療設備的減振需求，對醫(yī)療設備支架結構進行減振設計，并通過參數(shù)設計優(yōu)化，達到了機載心電監(jiān)護儀的減振與抗沖擊要求。

應用減振理論衰減來自外界的顛簸振動，降低振動對醫(yī)療救治的不利影響，提升操作平臺的穩(wěn)定性和可靠性，已得到了實驗室和實際應用的驗證。而滿足操作環(huán)境穩(wěn)定性要求、專門針對靜脈穿刺設計減振平臺，有望成為解決醫(yī)療轉運顛簸振動影響靜脈穿刺問題的新思路，值得進一步研究驗證。

5 小結

我國幅員遼闊、國土面積廣大、地形多種多樣，而災害、事故、傷病等突發(fā)事件隨時隨地可能發(fā)生。為滿足人民群眾對高效率、高質量救護的需求，緊貼院前急救和多樣化軍地衛(wèi)勤保障任務特點，在靜脈穿刺等護理操作減振平臺的研究上，必須緊跟未來無人化、智能化發(fā)展趨勢，突出便捷操作性、野戰(zhàn)機動性、多能一體性，既能有效減振，又能滿足移動應用和功能集成，集衛(wèi)星定位、保溫復溫、智能可穿戴設備等拓展功能于一體，實現(xiàn)救護定位、傷病員病情監(jiān)測、診斷、治療等多重目的，便于指揮部門統(tǒng)籌醫(yī)療救護資源，一線救護人員分析預判、早做處置，顯著提高應急醫(yī)療救援的綜合救治效果。