張柳燕，黃果花，李秋鳳

（暨南大學附屬第一醫(yī)院靜脈導管護理門診，廣東 廣州，510630）

2016年輸液治療實踐標準［1］推薦PICC 導管尖端位于上腔靜脈下1/3 段，靠近上腔靜脈與右心房交界處。置管過程中導管尖端不在此位置即為原發(fā)性異位，發(fā)生率為10%～60%［2］，可增加血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。胸廓出口綜合征是指鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀，分為神經(jīng)型、動脈型和靜脈型胸廓出口綜合征［4］。胸廓出口是指鎖骨和第1 肋骨之間，鎖骨上窩至腋窩之間的區(qū)域，包含了3 個可能受到壓迫的重要結(jié)構：臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈壓迫［5］，此類患者在臨床中較少見且不易診斷，容易被忽視。目前，相關領域研究胸廓出口綜合征患者留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的報道極少。現(xiàn)將本院1例胸廓出口綜合征患者PICC 置管反復發(fā)生送管困難及原發(fā)性異位，經(jīng)多學科會診在數(shù)字減影血管造影（DSA）下成功送管的案例報告如下。

1 臨床資料

1.1 治療

患者于2022年4月18日確診原發(fā)性縱隔大B 細胞淋巴瘤1年返院行自體干細胞移植。2021年4月15日因胸壁腫物就診于外院，胸部CT 示前上縱隔巨大腫物，大小約13.6 cm×9.1 cm×13.7 cm，CT 引導下活檢病理提示大B 細胞淋巴瘤。分別于2021年5月14日給予R-CHOP 方案，2021年6月13日行R-ESHAP 方案，行二次療程化療后未緩解，腫瘤持續(xù)進展并大量胸腔積液。2021年7月6日改變治療方案R-Gemox 后有效控制疾病進展，并于2021年7月21日、2021年8月17日和2021年9月7日給予R-Gemox 方案行第四、五、六療程。復查胸部CT 提示疾病沒有進一步改善。2021年10月5日、2021年11月3日給予（CD79b 單抗+苯達莫司汀）聯(lián)合PRB 方案行第七、八次化療，胸部CT 提示縱隔腫物進一步縮小20%。2022年1月29日給予ZR2 方案+利妥昔單抗化療，2022年2月16日行“胸腔鏡下經(jīng)左胸縱隔腫瘤部分切除術”。2022年2月18日繼續(xù)ZR2化療。2022年2月25日給予“利珠單抗注射液”治療，之后分別于2022年3月28日行干細胞采集術，2022年4月7日行自體造血干細胞移植。2022年4月19日胸部CT 提示前縱隔占位，腫瘤侵犯心包及縱隔內(nèi)大血管，左肺上葉前段內(nèi)見條索狀高密度影。

1.2 置管及調(diào)管

患者于2021年5月7日在外院經(jīng)右手貴要靜脈留置單腔4 Fr PICC 導管，置入34 cm，外露1cm，臂圍26cm。2022年4月28日患者PICC 導管留置時間近1年，給予拔除PICC 導管，拔管過程順利。2022年3月27日右鎖骨下留置中心靜脈導管（CVC），2022年4月3日出現(xiàn)穿刺口滲液，2022年4月10日拔除CVC。

2022年4月28日因治療需要留置雙腔SOLO 5Fr耐高壓PICC導管，靜脈治療?？谱o士經(jīng)評估在B超引導下經(jīng)左手貴要靜脈留置PICC導管，導管置入28cm出現(xiàn)鎖骨下靜脈送管困難，多次嘗試無法順利送管。征得患者同意后改右手肱靜脈留置PICC導管，第一次送管出現(xiàn)異位頸內(nèi)靜脈，給予退出導管重新送管。導管送至28cm時，出現(xiàn)導管回彈，送管困難，反復多次送管后仍不能將導管預定長度送入血管內(nèi)。暫停操作，回抽導管回血良好，導管置入28cm，外露7cm，暫時將導管妥善固定。胸片提示導管尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi)。

2022年4月29 日上午靜脈治療?？谱o士多次嘗試B超引導+體位調(diào)整+推注鹽水方法調(diào)管，調(diào)管失敗。請介入科醫(yī)生會診，送介入手術室DSA協(xié)助下調(diào)管。透視下見PICC導管位于右鎖骨下靜脈，經(jīng)管造影，右鎖骨下靜脈近心端輕中度狹窄，導管頭端位于鎖骨下靜脈側(cè)枝。頭臂靜脈、上腔靜脈顯影良好，調(diào)管過程中出現(xiàn)導絲異位頸內(nèi)靜脈及鎖骨下側(cè)枝靜脈，經(jīng)血管造影及多次調(diào)整V-18導絲后順利通過鎖骨下靜脈到達上腔靜脈，引導導管調(diào)至上腔靜脈，導管尖端位于T7椎體水平。

2 護理

2.1 反復原發(fā)性異位及送管困難的原因分析

本例患者發(fā)生反復原發(fā)性異位及送管困難，可能原因：①巨大腫瘤壓迫導致胸廓出口狹窄，壓迫可發(fā)生在胸廓出口上的3 個不同區(qū)域：斜角肌三角間隙、肋鎖間隙、胸小肌后間隙。胸小肌后間隙位于喙突下方，其前方為胸小肌，后方為肩胛下肌，底部為第2～4 肋骨，該間隙包含了臂叢的各個束、腋動脈和靜脈?；颊叽_診前上縱隔巨大腫瘤行多次化療后腫瘤未見縮小，左側(cè)縱隔腫瘤+淋巴結(jié)切除術后，創(chuàng)傷后疤痕形成使胸廓出口間隙狹窄。置管前CT 提示前縱隔占位，腫瘤侵犯心包及縱隔內(nèi)大血管。此患者左右鎖骨下靜脈狹窄導致送管困難及反復原發(fā)性異位。②多次中心靜脈置管史導致血管內(nèi)膜不完整或血栓形成，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有多次中心靜脈置管史，同側(cè)肢體留置導管2 次或以上，第一次留置管腔徑較第二次小的患者，再次置管時送管困難、導管異位、置管失敗發(fā)生率明顯增高。患者右上肢曾留置4 Fr PICC 導管近1年，鎖骨下靜脈CVC 管超過10 d，留置過程中出現(xiàn)穿刺口滲液。經(jīng)血管造影提示右鎖骨下靜脈近心端輕中度狹窄，導管尖端位于側(cè)枝小靜脈內(nèi)。DSA 下調(diào)管時出現(xiàn)導絲異位頸內(nèi)靜脈及鎖骨下側(cè)枝小靜脈內(nèi)，再次證明鎖骨下靜脈有狹窄。③“手機族的殺手”—胸廓出口綜合征：生病后空閑時間多，基本用手機消磨時間，部分患者單手或雙手長時間拿手機看屏幕，而且坐姿不正確，長此以往，出現(xiàn)手臂麻木、胳膊酸痛、上肢乏力，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮的癥狀，尤其是發(fā)生在年輕女性的時候，很可能是一種現(xiàn)代文明病—“胸廓出口綜合征”［5］。④導管型號及材質(zhì)：雙腔耐高壓SOLO 5 Fr 導管為聚氨酯類導管，導管管徑較4 Fr 粗，通過有狹窄的血管更困難。由于材質(zhì)的原因?qū)Ч茉隗w內(nèi)隨溫度升高而變軟，置管時間越長導管越柔軟，外撤導絲后通過狹窄部位更加困難，故患者次日調(diào)管失敗。⑤血管痙攣：有創(chuàng)操作引起疼痛，患者左右上肢均反復穿刺、擴皮、送鞘；反復送管導致血管平滑肌收縮；操作時間長，肢體長時間固定體位，加之送管困難及反復異位，患者焦慮、緊張和恐懼的支配下引起交感神經(jīng)興奮，腎上腺素分泌增加，引起血管緊張素分泌增加導致全身血管痙攣。

2.2 處理

置管過程出現(xiàn)送管困難及反復原發(fā)性異位時，可進行以下操作：①可嘗試調(diào)整體位+壓迫頸內(nèi)靜脈+邊推注鹽水邊送管+夾臂的方法。筆者曾處理過1 例同樣病史、置管史、手術史的患者，利用此方法成功調(diào)管成功的案例。導管到達鎖骨下靜脈出現(xiàn)送管困難時，此時導管頭端位于鎖骨下靜脈與頭臂靜脈入口處，容易發(fā)生鎖骨下靜脈內(nèi)折返或?qū)Ч苷`入胸壁小靜脈導致送管困難。導管在鎖骨下靜脈內(nèi)折返常因頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合呈頭臂靜脈，入口連接處形成靜脈角，導管頭端容易抵觸鎖骨下靜脈血管壁或瓣膜而折返進入腋靜脈或?qū)Ч軣o法通過出現(xiàn)送管困難。此時，將導管自受阻處撤出1～2 cm，采用手臂內(nèi)收和夾臂法，上肢自然下垂內(nèi)收并逐漸夾緊腋窩，可以讓鎖骨下靜脈入頭臂靜脈處的曲度變平滑，同時避免導管誤入對側(cè)鎖骨下靜脈。也可用腋窩上提壓迫法：患者手臂與軀干縱軸平行，助手在床頭以一手手掌置于患者鎖骨上窩，壓迫頸內(nèi)靜脈，該法可以起到較好的輔助作用［6-7］。②調(diào)管失敗后將導管外露部分用無菌敷料保護，避免與皮膚接觸。2021版INS指南中提出嚴禁將與皮膚接觸的中心靜脈血管通路裝置（CVAD）體外部分從置管部位送入［8］。評估患者病史存在血管狹窄，立即請介入科醫(yī)生協(xié)助在DSA 下可視化調(diào)管，提高調(diào)管的成功率，減少因反復送管導致血栓及機械性靜脈炎發(fā)生率提高。③患者白細胞及血小板低，調(diào)管后用水膠體敷料預防靜脈炎、穿刺口出血及感染，加強抗生素及升白藥物的使用，輸注血小板，免疫球蛋白增強機體抵抗力。指導置管側(cè)肢體活動及握拳動作，促進血液循環(huán)，減少導管相關性血栓的發(fā)生。穿刺口給予外加壓，預防穿刺口出血并減少反復撕膜、換藥影響傷口愈合。④調(diào)管前及調(diào)管過程中做好心理護理，必要時陪伴，減少因緊張導致血管痙攣增加送管困難的風險。提高穿刺技術，利用可視化工具提高穿刺成功率。使用局麻藥物減輕疼痛。

3 討論

通過分析此案例得到啟發(fā)，置管前應全面評估患者的現(xiàn)病史、既往史、是否腫瘤壓迫、置管史、血管情況、是否安裝起搏器等、實驗室檢查結(jié)果、影像學檢查等，評估是首要也是關鍵。對于多次置管史患者更換導管前先行上肢彩超檢查評估血管是否有壓迫，如有血管壓迫，則暫不拔除原PICC 導管，與主管醫(yī)生溝通采取更好的輸液工具。筆者發(fā)現(xiàn)前縱隔腫瘤患者由于腫瘤的位置導致鎖骨下靜脈壓迫，PICC 置管基本存在送管困難及異位頸內(nèi)靜脈。常規(guī)的X光不容易發(fā)現(xiàn)靜脈壓迫，需行CT或MR進一步檢查。

前縱隔腫瘤壓迫致胸廓出口癥患者置管過程出現(xiàn)反復原發(fā)性異位時，減少反復調(diào)管引起血栓及靜脈炎的發(fā)生，應及時請血管介入科會診在DSA 下可視化調(diào)管，提高調(diào)管的成功率。對于腫瘤壓迫血管+多次中心靜脈置管史，左側(cè)縱隔腫瘤切除術后，在可以選擇的靜脈有限的情況下，該患者右側(cè)PICC 管使用接近1年，目前導管無特殊是否必須拔管，在置換導管前應個體化評估患者的風險受益比。2021 版INS 指南中也提出如果CVAD 功能正常，且沒有證據(jù)表明存在局部或系統(tǒng)并發(fā)癥，應避免進行常規(guī)置換［3］。

胸廓出口綜合征導致PICC 置管送管困難并反復異位的病例目前報告極少，對于此類患者，應盡可能在置管過程中識別和控制異位的風險［9］，使用可視化操作工具和系統(tǒng)的方法進行CVAD置管，以提高置管成功率、減少穿刺次數(shù)、降低置管并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。