王秋潔，李 杰，秦婧文，王曉娟，蔡琳琳

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法。TKA 手術(shù)患者絕大多數(shù)患有骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且藥物和保守效果不佳。同期雙側(cè)TKA 治療對(duì)操作技術(shù)和護(hù)理要求高，能避免患者二次手術(shù)的痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)正常生理功能，改善患者生活質(zhì)量［1］。本文總結(jié)1例同期雙側(cè)TKA 治療患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，67 歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛10 余年，加重伴活動(dòng)受限2年；左膝關(guān)節(jié)疼痛15 d”以雙膝骨性關(guān)節(jié)炎收治入院，查體：體溫36.1 ℃、脈搏63次/min、呼吸18 次/min、血壓149/82 mm Hg，身高：163 cm，體質(zhì)量：95 Kg，BMI 為35.76，屬于過(guò)度肥胖，患者雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢感覺(jué)反射正常。?？撇轶w：右膝外翻畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～110°，雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），雙側(cè)髕周壓痛（+），髕下脂肪墊左（-）、右（+），內(nèi)側(cè)副韌帶壓痛左（-）、右（+），雙側(cè)髕骨研磨試驗(yàn)（+）。影像學(xué)檢查：雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)存在外翻，屈曲攣縮畸形，并伴有一定的疼痛，患者下蹲、上下樓、平地行走存在一定的功能障礙。患者完善相關(guān)檢查后給予行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和相關(guān)護(hù)理措施，術(shù)后14 d 出院，隨訪6 個(gè)月，已恢復(fù)正常生活。

2 護(hù)理

2.1 入院評(píng)估

患者入院后評(píng)估其疼痛程度、日常生活能力、焦慮情況以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷朐簳r(shí)VAS評(píng)分7分，Barthel 指數(shù)評(píng)分65 分，SAS 評(píng)分54 分，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表得分70分。

2.2 心理護(hù)理

患者入院后測(cè)得SAS 焦慮自評(píng)量表評(píng)分為54 分，屬于輕度焦慮狀態(tài)。負(fù)性情緒主要與雙膝骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛以及對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，包括手術(shù)的方式方法、治療的效果以及術(shù)后的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)等，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，消除焦慮恐懼心理。中醫(yī)適宜技術(shù)是調(diào)解患者情緒的重要方法，本例患者的情志護(hù)理糅合了中醫(yī)理念，采用中醫(yī)的五音療法、耳穴壓豆等進(jìn)行干預(yù)［2-3］。五音對(duì)應(yīng)五臟，角調(diào)屬木入肝，有寧心安神、疏肝解郁的效果?！鹅`樞·口問(wèn)》記載：“耳者，宗脈之所聚也”。中醫(yī)皮內(nèi)針和耳穴壓丸療聯(lián)合治療，選穴原則：培元固本、疏通經(jīng)絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神，所選穴位為：合谷、內(nèi)關(guān)、神門、腎、肝、內(nèi)分泌等。同時(shí)，根據(jù)患者的辨證分型，為患者配制中藥代茶飲，采用經(jīng)典配方：三花茶和玫瑰花各3 g、月季花3 g、白梅花3 g，患者飲用2次/d。

2.3 疼痛管理

2.3.1 術(shù)前疼痛：責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理知識(shí)的宣教，告知患者科學(xué)使用鎮(zhèn)痛措施有利于疾病康復(fù)，提高患者對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平和重視程度，并做好情志護(hù)理。

2.3.2 術(shù)后超前鎮(zhèn)痛：①責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑提前使用藥物干預(yù)：口服給藥和靜脈給藥；術(shù)后給予患者局部切口冰敷療法［4］的聯(lián)合鎮(zhèn)痛。②責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者正確使用VAS 評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，＞4 分及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑加強(qiáng)干預(yù)。③體位：責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行放松療法，抬高患肢．取舒適體位臥床休息，膝關(guān)節(jié)適當(dāng)制動(dòng)。

2.4 安全管理

該例患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境；將呼叫器放于患者易取位置；指導(dǎo)患者正確使用助行器；提醒患者穿防滑鞋；給予患者24 h 專人陪護(hù)；床位放置防跌倒標(biāo)識(shí)起到警示作用。改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30 s，坐起30 s，站立30 s，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。

2.5 預(yù)防潛在并發(fā)癥

2.5.1 感染：為防止患者局部切口感染，責(zé)任護(hù)士按時(shí)檢查患者局部切口皮膚以及敷料潔凈度的情況，觀察局部皮膚有無(wú)紅腫，發(fā)熱等現(xiàn)象，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高免疫力，每日檢測(cè)患者4 次體溫以及每日定時(shí)定人定尺測(cè)量患者的腿圍的變換情況。

2.5.2 深靜脈血栓：為預(yù)防下肢深靜脈血栓，遵循快速康復(fù)外科（ERAS）理念，麻醉復(fù)蘇之后即可進(jìn)行下肢的活動(dòng)，①機(jī)械預(yù)防［5］：給予患者配合被動(dòng)練習(xí)的儀器，等速肌力訓(xùn)練儀（CPM 機(jī)），間歇充氣加壓裝置（IPC），穿壓力適宜的彈性襪（GCS）。②藥物預(yù)防［6］：皮下注射低分子肝素鈣注射液、口服利伐沙班等。促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止下肢血液處于高凝狀態(tài)，避免血栓形成。

2.6 術(shù)后個(gè)體化的快速康復(fù)方案

基于ERAS 理念，患者術(shù)后第2 天雙下肢引流量左310 mL、右360 mL，予拔除引流管和導(dǎo)尿管，并制定個(gè)體化的快速康復(fù)方案。護(hù)士及時(shí)評(píng)估、記錄患者康復(fù)鍛煉方案的執(zhí)行情況以及疼痛情況，觀察鎮(zhèn)痛藥物的效果，準(zhǔn)確掌握患者術(shù)后快速康復(fù)效果。膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉［7］：①術(shù)后當(dāng)天麻醉復(fù)蘇之后責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)背伸和趾屈踝運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，方法：用力，緩慢，全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，屈，伸動(dòng)作應(yīng)保持3～5 s/組，20～30 次/組，5～10 組/d，直到術(shù)后3 個(gè)月。②術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者每日進(jìn)行直腿抬高鍛煉，方法：平臥床上，伸膝后直腿抬高至足跟離床15 cm，保持3～5 s/組，5～10 次/組，5～10組/d，直到術(shù)后3個(gè)月。③術(shù)后第2天指導(dǎo)患者每日進(jìn)行貼床屈膝練習(xí)，方法：患者坐在床上，向臀部移動(dòng)腳跟，彎曲膝關(guān)節(jié)并使足底不離開床面。3～5 組/d，動(dòng)作重復(fù)10 遍，直到術(shù)后3 個(gè)月。④術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者每日進(jìn)行壓膝練習(xí)，方法：在床上取坐位，雙手交叉按壓于手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)上方，盡可能使膝關(guān)節(jié)貼于床面，同時(shí)，為患者定制3 kg重量的沙袋放于患者的雙膝部，2～3 組/d，10～20分鐘/次，直到術(shù)后3 個(gè)月。⑤術(shù)后第3 天指導(dǎo)患者每日進(jìn)行交叉觸足練習(xí)，方法：患者取半坐臥位，雙下肢伸直，外展與肩同寬，用右手盡量觸摸左足，左手盡量觸摸右足，2組/d，20～30次/組，直到術(shù)后2 周。上述5 組動(dòng)作，循環(huán)交替，循序漸進(jìn)地進(jìn)行，鍛煉期間多鼓勵(lì)患者，增加患者信心，提高患者依從性，讓患者真正做到有效訓(xùn)練。

2.7 延續(xù)護(hù)理

護(hù)士利用HEALS宣教助手，給患者提供系統(tǒng)的功能鍛煉宣教知識(shí)，組織患者及家屬觀看各項(xiàng)功能鍛煉的視頻講解。，HEALS 宣教助手具有線上咨詢功能，后臺(tái)有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行解答，可以達(dá)到延伸護(hù)理的目的。護(hù)士做好患者出院宣教，出院后1個(gè)月、2個(gè)月電話隨訪。

3 討論

隨著護(hù)理行業(yè)的發(fā)展，護(hù)理措施更加全面化、多元化。該案例中的護(hù)理策略將循證護(hù)理與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相結(jié)合，基于中醫(yī)理論，運(yùn)用中醫(yī)五音療法、中藥代茶飲、耳穴壓丸療法等，調(diào)理患者情志，緩解患者焦慮狀態(tài)；將循證護(hù)理與康復(fù)護(hù)理相結(jié)合，基于ERAS 理念，開展疼痛管理，預(yù)防并發(fā)癥，指導(dǎo)早膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉期，促進(jìn)患者早日康復(fù)。多元化的聯(lián)合護(hù)理方案優(yōu)勢(shì)明顯，在緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥、縮短患者住院的周期、節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本等方面效果顯著，是促進(jìn)TKA 術(shù)后康復(fù)的一種理想方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。